王一梟，賈瑞喆，趙亭亭，范裕如，丁虹娟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院南京市婦幼保健院產(chǎn)科，南京 210000

急性絨毛膜羊膜炎是一種因胎盤(pán)、臍帶或絨毛膜、羊膜受細(xì)菌直接侵入進(jìn)而導(dǎo)致的炎性疾病，其主要病理特征是由急性粒細(xì)胞浸潤(rùn)母體絨毛膜、蛻膜或胎兒組織絨毛膜、臍帶等引起，進(jìn)而引起母兒感染、胎膜早破以及早產(chǎn)等不良結(jié)局［1-2］。目前，對(duì)絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)仍沒(méi)有可靠的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，病理學(xué)診斷作為急性絨毛膜羊膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，只能在分娩后進(jìn)行，對(duì)病情的進(jìn)展與控制并無(wú)作用［2-3］。除臨床診斷和病理診斷方法外，目前臨床上傳統(tǒng)的血清生物指標(biāo)如白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白等對(duì)感染的診斷較為可靠，但對(duì)急性絨毛膜羊膜炎的產(chǎn)婦分娩前的診斷與治療提供的幫助較為局限，更加準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)有待發(fā)現(xiàn)與驗(yàn)證［4-7］。肝素結(jié)合蛋白是一種由激活的中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒釋放的可以激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞同源絲氨酸蛋白酶，具有多種生物學(xué)功能［8-10］。已有研究表明，肝素結(jié)合蛋白可輔助疾病診斷，如呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重膿毒癥、兒童尿路感染、細(xì)菌性皮膚感染、急性細(xì)菌性腦膜炎等［11-14］。本研究通過(guò)檢測(cè)足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎血漿肝素結(jié)合蛋白，并分析其對(duì)足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月—2021年2月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治的足月胎膜早破患者147例，年齡23～40歲；破水總時(shí)長(zhǎng)（17.93±15.84）h；破水孕周（39.65±1.06）周；剖宮產(chǎn)率為21.09%（31/147）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工破膜；②發(fā)生胎膜早破時(shí)胎兒未足月；③雙胎妊娠；④患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病；⑤血液采集時(shí)距分娩超過(guò)12 h；⑥臨床資料不全。本研究經(jīng)南京市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（審批號(hào)：2021KY012）。147例足月胎膜早破孕婦依據(jù)胎盤(pán)病理檢查分為急性絨毛膜羊膜炎組（觀察組，123例）和非急性絨毛膜羊膜炎組（對(duì)照組，23例），兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 血漿肝素結(jié)合蛋白檢測(cè) 孕婦發(fā)生胎膜早破后，于分娩前12 h內(nèi)收集受檢者2 mL外周靜脈血，放置于抗凝管中，收集血漿后在室溫下使用免疫分析儀檢測(cè)血漿肝素結(jié)合蛋白（檢測(cè)范圍5.90～300.00 ng/mL），同時(shí)由我院檢驗(yàn)科完成對(duì)孕婦靜脈血中白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；通過(guò)受試者工作曲線（ROC）評(píng)估各指標(biāo)對(duì)足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎的價(jià)值，計(jì)算各指標(biāo)曲線下面積（AUC），分析最佳截?cái)嘀导捌湎鄳?yīng)的靈敏度和特異度；通過(guò)Lo‐gistic回歸模型預(yù)測(cè)各感染指標(biāo)與肝素結(jié)合蛋白生成的新變量對(duì)急性絨毛膜羊膜炎的響應(yīng)概率并繪制ROC，分析各指標(biāo)與肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合后預(yù)測(cè)絨毛膜羊膜炎的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿肝素結(jié)合蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比率、降鈣素原比較 肝素結(jié)合蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞比率、降鈣素原比較見(jiàn)表1。

表1 兩組血漿肝素結(jié)合蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較（±s）

表1 兩組血漿肝素結(jié)合蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 124 23肝素結(jié)合蛋白（ng/mL）66.62±90.15*24.50±37.95白細(xì)胞總數(shù)（×109）15.47±3.13 15.06±3.37中性粒細(xì)胞數(shù)（×109）13.62±3.06 12.98±3.38中性粒細(xì)胞比率（%）87.69±4.05*85.50±5.83 C反應(yīng)蛋白（mg/L）18.92±20.73 12.78±17.08降鈣素原（ng/mL）0.08±0.19 0.05±0.02

2.2 血漿肝素結(jié)合蛋白單獨(dú)檢測(cè)對(duì)急性絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)作用 將肝素結(jié)合蛋白、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白以及降鈣素原的檢測(cè)值納入ROC，各指標(biāo)最佳截?cái)嘀禐?2.22 ng/mL、14.06×109/L、12.89×109/L、90.25%、18.23 mg/L、0.042 ng/mL，相應(yīng)的曲線下面積（AUC）為0.72、0.55、0.56、0.60、0.62、0.63，其診斷急性絨毛膜羊膜炎的靈敏度為81.50%、71.80%、60.50%、27.40%、37.10%、56.50%，特異度為69.60%、56.50%、65.20%、91.30%、87.00%、69.60%，僅肝素結(jié)合蛋白的AUC具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)圖1。

圖1 各指標(biāo)對(duì)急性絨毛膜羊膜炎預(yù)測(cè)作用的ROC

2.3 血漿肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)作用 素結(jié)合蛋白分別聯(lián)合白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白診斷急性絨毛膜羊膜炎的靈敏度分別為81.50%、81.50%、87.10%、88.70%，特 異 度 為69.60%、69.60%、65.30%、65.20%，聯(lián)合診斷效能僅與中性粒細(xì)胞（約登指數(shù)=0.52）和C反應(yīng)蛋白（約登指數(shù)=0.54）聯(lián)合時(shí)有少量提高，詳見(jiàn)圖2。

圖2 肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合各感染指標(biāo)對(duì)急性絨毛膜羊膜炎預(yù)測(cè)作用的ROC

3 討論

急性絨毛膜羊膜炎作為胎膜早破患者胎盤(pán)病理報(bào)告中最常見(jiàn)的診斷結(jié)果，通常被認(rèn)為是羊膜內(nèi)感染或羊水感染綜合征的表現(xiàn)，急性絨毛膜羊膜炎可引起胎膜成熟障礙，胎膜張力及穩(wěn)定性差，各組織細(xì)胞凋亡，最終誘發(fā)胎膜早破，因而胎膜早破是絨毛膜羊膜炎重要的臨床癥狀之一［15-16］。目前，臨床疑診絨毛膜羊膜炎主要依靠母體溫度≥38.0℃且以下條件滿足一項(xiàng)，即心率≥100次/分、白細(xì)胞總數(shù)≥15×109/L、胎心率>160次/分、子宮局部壓痛以及陰道分泌物異味，然而這些臨床征象的改變通常較晚，當(dāng)這指標(biāo)發(fā)生改變時(shí)多已對(duì)母嬰產(chǎn)生了嚴(yán)重的損害，且診斷效能并不高。傳統(tǒng)感染指標(biāo)對(duì)提示感染雖然具有較高的靈敏度，但這些指標(biāo)在診斷急性絨毛膜羊膜炎時(shí)效價(jià)均較低［4-7］，因此，新的診斷診斷指標(biāo)亟待探究。肝素結(jié)合蛋白這一由中性粒細(xì)胞分泌的與感染相關(guān)的蛋白，是中性粒細(xì)胞分泌囊泡分泌到環(huán)境中的顆粒蛋白，幾乎完全排入細(xì)胞外環(huán)境中，其在炎癥反應(yīng)中具有重要作用［17］。肝素結(jié)合蛋白分泌后，激活沿內(nèi)皮細(xì)胞滾動(dòng)的單核細(xì)胞，引起單核細(xì)胞停滯，單核細(xì)胞黏附后將跨內(nèi)皮運(yùn)動(dòng)并定向遷移到損傷部位，肝素結(jié)合蛋白促炎作用主要是激活單核細(xì)胞，這一機(jī)制在抗菌作用中發(fā)揮重要作用，是一種潛在的具有診斷性能的生物標(biāo)志物［18-19］。研究［20］發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生胎膜早破的孕周顯著高于對(duì)照組，這可能與胎盤(pán)成熟度相關(guān)，隨著孕周的增加，胎盤(pán)成熟度增加，胎盤(pán)儲(chǔ)備能力下降，抗感染能力下降，發(fā)生急性絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)升高。肝素結(jié)合蛋白相較于其余感染指標(biāo)，在用于輔助診斷急性絨毛膜羊膜炎時(shí)雖特異度不足，但其預(yù)測(cè)效能更高。肝素結(jié)合蛋白作為一種可以激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，對(duì)抗菌、趨化及調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)作用較為顯著的顆粒蛋白，可導(dǎo)致血管泄漏并促進(jìn)白細(xì)胞從血管中遷移到感染部位，在用于反映感染與炎癥更具優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，肝素結(jié)合蛋白單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎的效能高于其他指標(biāo)，僅與中性粒細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合時(shí)有少量提高。

急性絨毛膜羊膜炎既可發(fā)生于胎膜早破之前，也可由母體生殖道病原微生物逆行感染引起，刺激局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放水解酶，使胎膜局部張力下降而破膜。通過(guò)肝素結(jié)合蛋白預(yù)測(cè)急性絨毛膜羊膜炎對(duì)指導(dǎo)臨床判斷足月胎膜早破患者是否伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎具有極大提示作用，便于指導(dǎo)足月胎膜早破孕婦抗生素的使用時(shí)機(jī)與終止妊娠時(shí)機(jī)的把握。肝素結(jié)合蛋白對(duì)足月胎膜自破患者發(fā)生絨毛膜羊膜炎的預(yù)測(cè)價(jià)值雖遠(yuǎn)不及一些其他疾病中廣為人知的經(jīng)典指標(biāo)，但目前臨床常用指標(biāo)的診斷效能較差，相比之下其診斷效能是值得肯定的，對(duì)臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療絨毛膜羊膜炎或許是一個(gè)良好的參照指標(biāo)。但是，研究中亦存在一些問(wèn)題：①研究樣本有限，研究結(jié)果可能具有一定的偶然性；②研究中不可控變量較多，例如部分孕婦在醫(yī)院破水，部分孕婦入院時(shí)已破水，而血液樣本采集的時(shí)間對(duì)結(jié)果的影響無(wú)法排除；③病理結(jié)果提示急性絨毛膜羊膜炎的病例中未區(qū)分無(wú)菌性炎癥和細(xì)菌感染引起的急性絨毛膜羊膜炎等。

總之，肝素結(jié)合蛋白對(duì)足月胎膜早破伴發(fā)急性絨毛膜羊膜炎有預(yù)測(cè)價(jià)值，聯(lián)合中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白具有更高的預(yù)測(cè)效能。