李永樂，馮嘉寶，鄧戀，劉晶，胡祖榮

廣東省婦幼保健院麻醉科，廣州 510180

術(shù)中局部腦氧飽和度（SrcO2）下降被認為與腦部氧合不足相關(guān)，可引起腦部缺氧性損傷，最終導(dǎo)致術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生［1］。超過50%的嬰幼兒在非心臟手術(shù)中曾出現(xiàn)不同程度的SrcO2下降，且術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件與術(shù)中SrcO2較基線下降超過20%高度相關(guān)［2-3］。單肺通氣（OLV）作為胸腔鏡手術(shù)中的常用技術(shù)，會降低肺順應(yīng)性，增加肺內(nèi)分流，導(dǎo)致患兒更容易出現(xiàn)術(shù)中缺氧［4］。本研究以SrcO2較基線下降≥20%，且持續(xù)時間>3 min記作低腦氧合（COD）事件，采用單因素分析法和多因素Logistic回歸分析法分析嬰兒胸腔鏡手術(shù)中OLV發(fā)生COD的危險因素，以期為臨床預(yù)防嬰兒OLV時COD的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月—2020年12月?lián)衿谛行厍荤R下肺囊腺瘤切除術(shù)患兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～12月；②ASAⅠ～Ⅱ級；③術(shù)中計劃實施OLV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱或合并肺部感染；②合并支氣管狹窄等呼吸系統(tǒng)畸形；③合并先天性心臟??；④術(shù)前血紅蛋白（Hb）<100 g/L；⑤SrcO2基線值<55%；⑥OLV失敗或效果不滿意或OLV時間<30 min；⑦手術(shù)時間>3 h；⑧術(shù)中無法維持SpO2≥90%；⑨術(shù)中輸血或術(shù)后Hb<90 g/L；⑩術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。本研究中1例患兒OLV效果不滿意，3例患兒術(shù)中OLV時間<30 min，1例患兒改行開胸手術(shù)退出研究，最終完成研究患兒55例。55例嬰兒根據(jù)OLV時是否出現(xiàn)COD分為A組（30例，發(fā)生COD）和B組（25例，未發(fā)生COD）。A組30例，男13例，女17例；年齡（5.8±2.4）個月；體質(zhì)量（8.1±1.5）kg；手術(shù)左側(cè)臥位17例，右側(cè)臥位13例；OLV時間（75.6±21.5）min；手術(shù)時間（102.3±21.0）min；術(shù)前Hb（118.3±8.2）g/L，術(shù)后Hb（112.0±7.9）g/L。B組25例，男10例，女15例；年齡（5.8±3.2）個月；體質(zhì)量（7.9±2.0）kg；手術(shù)左側(cè)臥位11例，右側(cè)臥位14例；OLV時間（82.6±18.3）min；手術(shù)時間（109.3±18.7）min；術(shù)前Hb（117.4±9.4）g/L，術(shù)后Hb（113.8±9.2）g/L。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準(zhǔn)，且患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 術(shù)中通過近紅外光譜儀（INVOS?5100C，美國美敦力公司）監(jiān)測SrcO2，每30 s采集1次SrcO2。術(shù)后使用Invos Analytics Tool軟件對采集結(jié)果進行分析，以SrcO2較基線下降≥20%且持續(xù)時間>3 min記作COD。術(shù)中每5 min記錄1次平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），以MAP<45 mmHg為低血壓，SpO2<95%為低血氧。每5 min記錄麻醉機機械通氣時的呼吸參數(shù)，計算OLV時的平均Ppeak、FiO2和肺順應(yīng)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IRQ）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。根據(jù)組間比較篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用非條件Logistic回歸分析法分析OLV發(fā)生COD的相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嬰兒胸腔鏡手術(shù)中OLV發(fā)生COD影響因素分析結(jié)果 A組SrcO2為65.0（57.0，73.5）%、MAP為54.5（48.0，59.25）mmHg、低血壓16例（53%）、心率（124.6±12.2）次/分、PETCO2（43.1±6.1 mmHg）、Ppeak（21.2±3.2）cmH2O、FiO2（55.1±7.9）%、肺順應(yīng)性（3.5±1.0）mL/cmH2O，B組分別為68.0（61.0，75.5）%、57.0（52.0，60.0）mmHg、5例（20%）、（126.3±12.4）次/分、（46.9±6.4）mmHg、（18.8±2.0）cmH2O、（54.7±8.3）%、（4.0±1.4）mL/cmH2O，兩組低血壓發(fā)生率、PETCO2、Ppeak比較，P均<0.05。

2.2 嬰兒胸腔鏡手術(shù)中OLV發(fā)生COD危險因素分析結(jié)果 以O(shè)LV時出現(xiàn)低腦氧合（0=否，1=是）為因變量，低血壓（0=否，1=是）、PETCO2平均值以及Ppeak為自變量擬合Logistic回歸模型，最終得到的Logis‐tic模型具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.99，P=0.25），結(jié)果顯示低血壓和Ppeak為嬰兒OLV時低腦氧合的危險因素，詳見表1。

表1 嬰兒胸腔鏡手術(shù)中OLV發(fā)生COD危險因素分析結(jié)果

3 討論

OLV因可為胸腔鏡手術(shù)提供良好的操作空間，減少患兒損傷等優(yōu)勢而備受手術(shù)醫(yī)師青睞。然而由于嬰兒有效肺容量小，胸廓支持力量弱，使通氣側(cè)肺在側(cè)臥位下行人工氣胸時的順應(yīng)性明顯下降，加之非通氣側(cè)肺內(nèi)分流導(dǎo)致的通氣/血流比值進一步失衡等因素，嬰兒在胸腔鏡手術(shù)中實行OLV時更容易出現(xiàn)低氧血癥［5］。我們前期研究表明，不管采用小潮氣量保護性通氣策略還是傳統(tǒng)大潮氣量通氣策略，嬰兒于OLV時的PaO2均較雙肺通氣時明顯下降［6］。在本研究中，雖無患兒OLV時出現(xiàn)低氧血，卻有高達54.5%嬰兒出現(xiàn)COD，說明傳統(tǒng)的外周血氧飽和度監(jiān)測并不能有效反映嬰兒OLV時腦部氧合情況，探討影響SrcO2的相關(guān)因素可為預(yù)防和治療嬰兒OLV時腦氧合不足提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，低血壓和Ppeak是嬰兒OLV時COD的相關(guān)因素。RAZLEVICE等［7］認為，MAP是預(yù)測嬰幼兒全身麻醉中SrcO2變化的重要指標(biāo)，術(shù)中SrcO2下降大于20%與較低的MAP有關(guān)。一般認為，當(dāng)MAP維持在一定范圍時可通過腦血管的自主調(diào)節(jié)功能維持正常腦灌注。RHONDALI等［8］在接受全身麻醉的嬰幼兒中發(fā)現(xiàn)，腦灌注在MAP低于45 mmHg時出現(xiàn)下降，但由于全麻下氧供的增加以及腦代謝的下降，SrcO2在MAP維持在35～45 mmHg時仍較基線值升高。然而與上述研究結(jié)果不同的是，本研究中約半數(shù)的嬰兒在MAP低于45 mmHg時即出現(xiàn)了SrcO2顯著下降，提示嬰兒在OLV時的低氧合水平并不足以代償血壓過低所引起腦灌注不足。因此，在實施嬰兒OLV時應(yīng)維持較高的MAP水平，應(yīng)避免潛在的缺血性腦損傷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，Ppeak同樣是引起SrcO2下降的相關(guān)因素。推測主要與以下兩點有關(guān)：首先，Ppeak升高可引起通氣側(cè)肺內(nèi)肺循環(huán)阻力上升，使部分血流流向非通氣側(cè)肺部，進一步加重通氣/血流比值失衡，氧合水平下降，最終導(dǎo)致腦部氧供減少［9］。其次非通氣側(cè)肺的人工氣胸和通氣側(cè)肺的OLV使雙側(cè)胸腔內(nèi)負壓轉(zhuǎn)為正壓，過高的Ppeak可導(dǎo)致頭頸部靜脈回流受阻，繼而影響腦血流灌注，加重低血壓對腦部氧合的影響［10-11］。另外，盡管兩組在肺順應(yīng)性上并無明顯差異，但A組肺順應(yīng)性仍偏低，說明偏高的Ppeak可增加的肺潮氣量有限，提示依賴提高Ppeak并不一定可有效提高嬰兒OLV時的機械通氣效能，臨床中根據(jù)驅(qū)動壓設(shè)置Ppeak和PEEP或更為合理［12］。

以往研究［13］顯示，CO2同樣可影響腦灌注。因此，本研究維持PETCO2≥30 mmHg以避免腦血管收縮，影響腦部氧供。由于采用CO2氣胸和小潮氣量保護性通氣策略的原因，本研究中部分患兒OLV存在不同程度的PETCO2升高，單因素分析顯示，B組患兒PETCO2水平更高。這一結(jié)果與WONG等［14］的發(fā)現(xiàn)一致，提示較高的CO2水平或可通過擴張腦血管，提高腦部血供和氧供，預(yù)防SrcO2下降。然而回歸分析結(jié)果卻顯示，PETCO2與COD并不相關(guān)，可能與不同水平CO2對腦血管擴張作用可能不一致有關(guān)。其次，高水平CO2的腦血管擴張作用與高Ppeak間的相互作用對SrcO2的影響仍有待進一步的探討。此外，Hb顯著下降可引起血液攜氧能力下降，從而使腦組織的氧供降低［15］。本研究中患兒Hb均維持90 g/L以上，因此Hb與SrcO2降低也無相關(guān)性。

總之，低血壓和Ppeak升高為嬰兒OLV時SrcO2下降的相關(guān)危險因素。對于實施OLV的患兒，術(shù)中維持MAP≥45 mmHg，并在氧合滿意的情況下使用盡量低的Ppeak，或有利于避免COD的發(fā)生。