徐閃閃，丁櫻，2，韓姍姍，代彥林，張霞，2

1河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科

紫癜性腎炎（HSPN）又名IgA血管炎性腎病，是以免疫球蛋白A（IgA）為主繼發(fā)于過敏性紫癜（HSP）的腎小球疾病，多發(fā)于兒童時(shí)期，發(fā)病年齡高峰為4～6歲，以血尿和（或）蛋白尿及腎外小血管炎性為主要臨床表現(xiàn)［1-3］。HSPN預(yù)后一般良好，但仍有高達(dá)20%的患兒出現(xiàn)腎功能不全甚至發(fā)展為終末期腎衰竭，威脅患兒生命健康［4］。腎臟受累的程度影響著遠(yuǎn)期預(yù)后，故及時(shí)評(píng)估腎臟的病變情況至關(guān)重要。腎臟穿刺是評(píng)估腎臟病理變化的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但其具有創(chuàng)傷性，有潛在風(fēng)險(xiǎn)，且基層醫(yī)院多不具備腎穿的條件。因此，尋找無創(chuàng)及安全評(píng)估HSPN病情的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)一直為大家所關(guān)注。免疫、環(huán)境、遺傳及細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等多種因素參與了HSPN的發(fā)病與發(fā)展，其中異常糖基化的IgA1（Gd-IgA1）是非常重要的因素［5-6］。Gd-IgA1及形成的免疫復(fù)合物在腎臟中沉積，可引起系膜細(xì)胞的增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的分泌及細(xì)胞因子和炎癥趨化因子的釋放，造成腎臟的損傷，推測(cè)Gd-IgA1可能是腎臟損傷的潛在指標(biāo)［7-9］。細(xì)胞因子IL-6在HSPN患者中也存在高表達(dá)，直接作用于血管內(nèi)皮引起全身性小血管炎癥及腎臟損傷外，可通過不同的信號(hào)通路影響糖基化關(guān)鍵酶的活性，導(dǎo)致Gd-IgA1形成增加［10-11］。目前，國內(nèi)外對(duì)Gd-IgA1及IL-6在HSPN診斷中的價(jià)值研究較少。本研究通過檢測(cè)HSPN血清Gd-IgA1、IL-6水平，并分析血清中Gd-IgA1及IL-6對(duì)HSPN的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5—12月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收的HSPN患兒45例（A組），男30例，女15例；年齡（9.00±2.35）歲；體質(zhì)量（34.47±14.01）kg；22例行腎臟穿刺術(shù)，其中病理分級(jí)為Ⅱa級(jí)4例，Ⅱb級(jí)2例，Ⅲa級(jí)13例，Ⅲb級(jí)3例。HSP患兒15例（B組），男8例，女7例；年齡（8.35±2.34）歲；體質(zhì)量（32.00±11.96）kg。健康兒童15例（C組），男9例，女6例；年齡（8.59±2.60）歲；體質(zhì)量（32.40±9.43）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有的HSPN患兒及HSP患兒均符合歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在2～18歲；③尿常規(guī)異常出現(xiàn)1周以上，病程不超過2個(gè)月；④針對(duì)尿檢異常未使用過激素及雷公藤多苷片、CTX等免疫抑制劑；⑤患兒的監(jiān)護(hù)人已同意并簽署參與實(shí)驗(yàn)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷中發(fā)現(xiàn)除腎臟損傷以外的其他臨床表現(xiàn)；②雖符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其監(jiān)護(hù)人未同意參與本次試驗(yàn)的患兒。各組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 血清Gd-IgA1、IL-6檢測(cè) 抽取HSPN患兒入院后進(jìn)行治療前、進(jìn)行治療12周停藥后及HSP患兒、健康兒童空腹靜脈血5 mL，室溫下靜置1 h，以3 000 r/min速度離心10 min，提取血清，標(biāo)記后在-80℃冰箱里冷藏備用，使用酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血清Gd-IgA1及IL-6，所有操作按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；使用受試者工作曲線（ROC）評(píng)價(jià)血清Gd-IgA1、IL-6診斷兒童HSPN的靈敏度和特異度；采用Pearson相關(guān)分析法分析血清Gd-IgA1、IL-6水平與24 h尿蛋白定量的相關(guān)性，Spearman相關(guān)分析法分析血清Gd-IgA1、IL-6水平與腎臟病理的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清Gd-IgA1和IL-6水平比較 各組血清Gd-IgA1和IL-6水平比較見表1。

表1 各組血清Gd-IgA1和IL-6水平比較（±s）

表1 各組血清Gd-IgA1和IL-6水平比較（±s）

注：與C組比較，*P<0.05；與B組比較。

組別A組B組C組n 45 15 15 Gd-IgA1（pg/mL）7 258.35±3 687.19*△3 087.12±2 219.93 1 543.01±712.20 IL-6（ng/mL）25.55±11.53*△19.71±3.32*12.53±1.48

2.2 A組治療前后血清Gd-IgA1、IL-6水平比較 A組患兒治療前后血清Gd-IgA1、IL-6水平比較見表2。

表2 A組患兒治療前后血清Gd-IgA1、IL-6水平比較（±s）

表2 A組患兒治療前后血清Gd-IgA1、IL-6水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05。

A組治療前治療后Gd-IgA1（pg/mL）7 258.35±3 687.19 2 238.14± 7.39*IL-6（ng/mL）25.55±11.53 9.09±2.51*

2.3 A組患兒血清Gd-IgA1、IL-6水平之間及其與24 h尿蛋白、腎臟病理的相關(guān)性 HSPN患兒血清Gd-IgA1水平與24 h尿蛋白定量呈正相關(guān)（r=0.43，P<0.05），血清IL-6水平與24 h尿蛋白定量無相關(guān)性（P>0.05）。HSPN患兒血清Gd-IgA1水平與腎臟病理等級(jí)呈正相關(guān)（r=0.829，P<0.05），血清IL-6水平與腎臟病理等級(jí)無相關(guān)性（P>0.05）。血清Gd-IgA1水平與血清IL-6水平呈正相關(guān)（r=0.51，P<0.05）。

2.4 患兒血清Gd-IgA1、IL-6水平對(duì)HSPN的診斷作用 當(dāng)血清Gd-IgA1截點(diǎn)為3 235.26 ng/mL時(shí)，其診斷HSPN的靈敏度為0.956，特異度為0.8，ROC曲線下面積為0.879；當(dāng)血清IL-6截點(diǎn)為21.88 pg/mL時(shí)，其診斷HSPN的靈敏度為0.49，特異度為0.87，ROC曲線下面積為0.65。

3 討論

HSPN是免疫因素、環(huán)境因素等多種因素作用于遺傳易感個(gè)體的繼發(fā)性腎小球疾病，病理表現(xiàn)為IgA為主免疫復(fù)合物在系膜區(qū)沉積，伴有補(bǔ)體因子及大量中性粒細(xì)胞的浸潤，臨床表現(xiàn)多樣［12］。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前主要認(rèn)為與IgA1介導(dǎo)的免疫異常有關(guān)。

IgA是人體內(nèi)的5種糖蛋白之一，包括IgA1和IgA2兩種類型，其中血清中大約90%的IgA為IgA1，主要以單體的形式存在［13］。IgA1在重鏈區(qū)存在一個(gè)可以轉(zhuǎn)動(dòng)的由脯氨酸殘基、絲氨酸殘基及蘇氨酸殘基等多種氨基酸構(gòu)成的鉸鏈區(qū)，其中絲氨酸殘基及蘇氨酸殘基是O-糖基化過程中的結(jié)合位點(diǎn)，而IgA2分子結(jié)構(gòu)上沒有此區(qū)域，不能進(jìn)行O-糖基化過程［14］。糖基化過程是翻譯后的修飾過程，半乳糖與N-乙酰半乳糖胺結(jié)合障礙，導(dǎo)致N-乙酰半乳糖胺提前被唾液酸酸化，稱為IgA1低糖基化或IgA1異常糖基化［15-16］。Gd-IgA1在HSPN發(fā)病過程多用“四次打擊”學(xué)說進(jìn)行描述，包括異常糖基化的IgA1產(chǎn)生過多，抗原的產(chǎn)生，異常糖基化的IgA1與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物并激活補(bǔ)體，免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積，誘導(dǎo)細(xì)胞因子、趨化因子、細(xì)胞外基質(zhì)的增殖和分泌［12，17］。PILLEBOUT等［18］發(fā)現(xiàn)，IgA1-IgG-抗體循環(huán)免疫復(fù)合物在HSPN患兒體內(nèi)呈高表達(dá)。HIKI等［19］在HSPN患兒的腎小球系膜區(qū)檢測(cè)到Gd-IgA1形成的大分子免疫復(fù)合物。有學(xué)者認(rèn)為，IgA1-IgG-抗體免疫復(fù)合物在腎臟中沉積可能是HSPN發(fā)生的主要原因［20］。目前，Gd-IgA1在HSPN診斷中的應(yīng)用研究較少，因IgAN腎病與HSPN有相同的發(fā)病機(jī)制，多參照Gd-IgA1在IgAN診斷中的研究。宋輕雷等［21］檢測(cè)了40例IgAN血清Gd-IgA1水平，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比。Gd-IgA1水平升高，且隨著腎臟病理Lee分級(jí)的增加而升高，此指標(biāo)診斷IgAN的靈敏度為82.5%，特異度為80%，ROC曲線下面積為0.886。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患兒治療前血清Gd-IgA1水平高于B、C組，且A組治療前血清Gd-IgA1水平高于治療后，此結(jié)果與既往研究一致，表明Gd-IgA1參與了HSPN的發(fā)病，可能與腎臟損傷及疾病的活動(dòng)相關(guān)。

IL-6是一種促炎因子，是由多種細(xì)胞分泌的，功能多樣，在體液免疫和免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用。HSPN患兒體內(nèi)存在著免疫功能異常，Th2類細(xì)胞因子的過度表達(dá)，而Th2類細(xì)胞因子分泌炎癥因子IL-6［22］。IL-6可導(dǎo)致和加重血管的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌炎癥因子，導(dǎo)致相關(guān)臟器的損傷［23-24］；也可通過STAT3信號(hào)通路，增加了IgA1糖基化過程中ST6GalNAc-酶的活性，降低了C1GalT1酶的活性，導(dǎo)致Gd-IgA1產(chǎn)生增多［25］。研究［26］發(fā)現(xiàn)，與健康兒童及HSP患兒相比，HSPN患兒血清中IL-6水平升高，與HSPN的發(fā)生呈正相關(guān)，當(dāng)截點(diǎn)為18.16 pg/mL時(shí)診斷HSPN的靈敏度為80.62%、特異度為83.27%。本文結(jié)果顯示，A組患兒血清IL-6水平高于B、C組，B組患兒血清IL-6水平高于C組，且A組治療前血清IL-6水平水平高于治療后，表明IL-6可能參與了HSPN的發(fā)病，且與疾病的活動(dòng)相關(guān)，但I(xiàn)L-6作為炎癥因子，與體內(nèi)的所有炎性反應(yīng)相關(guān)，不能作為HSPN的特異度診斷因子。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)IL-6與Gd-IgA1存在著正相關(guān)，間接的證明了IL-6調(diào)控著糖基化過程，與Gd-IgA1的產(chǎn)生過多有關(guān)。

總之，Gd-IgA1及IL-6可能參與了HSPN的發(fā)病，且與疾病的活動(dòng)相關(guān)，Gd-IgA1能在一定程度上反映腎臟的病理改變，可作為一種監(jiān)測(cè)HSPN病情的指標(biāo)。