趙 敏， 李吉明， 楊宇瑩， 高曉霞

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 新疆 烏魯木齊 830000)

膿毒癥是由感染所引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，可造成機(jī)體多器官功能障礙[1]。急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)是導(dǎo)致膿毒性休克患者死亡的重要、獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年膿毒癥患者的發(fā)生率為50.8%?；颊咭缀喜⒓毙苑螕p傷、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥，患者在接受治療后，僅一半患者可在出院前恢復(fù)正常腎功能。此類(lèi)患者通常需要采用綜合性治療，其中血液透析方式分為連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)、間歇性血液透析(Intermittent hemodialysis,IHD)[2,3]。CRRT為連續(xù)性采用體外循環(huán)血液凈化，清除水和有害溶質(zhì)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小[2]；IHD可有效預(yù)防低血壓、維持酸堿平衡，但毒素清除率不及CRRT[3]，兩種方式各具有優(yōu)缺點(diǎn)。膿毒癥休克所致AKI患者內(nèi)環(huán)境紊亂，糖代謝、酸堿平衡等均遭受破壞，因此本研究對(duì)72例膿毒癥休克所致AKI患者行CRRT治療，另75例行IHD，通過(guò)對(duì)比兩組患者的腎臟血流、糖代謝情況以評(píng)估治療效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取2019年3月至2021年3月在本院接受治療的膿毒癥休克所致AKI患者147例，簡(jiǎn)單隨機(jī)分組觀察組和對(duì)照組，各有患者72例、75例。兩組患者的一般資料見(jiàn)下，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)允許。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查，患者屬于膿毒癥休克所致急性腎損傷，48h內(nèi)出現(xiàn)腎功能急劇下降，SCr絕對(duì)值增加26.4μmoL/L以上或超過(guò)基礎(chǔ)值50%；②患者尿量減少為0.5 mL·kg-1·h-1；③患者家屬自愿參與此次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有其他的腎臟疾?。虎诨颊吆喜⒂袗盒阅[瘤；③患者合并有血液疾病；④患者存在休克、低血癥，或存在重度貧血；⑤患者存在腦血管意外。

1.3治療方法：兩組患者均行膿毒癥休克、AKI常規(guī)治療，包括體液復(fù)蘇、抗感染治療、心肺支持、營(yíng)養(yǎng)支持等；同時(shí)，密切關(guān)注患者的生命體征，及時(shí)調(diào)整治療方案，并做好搶救措施。對(duì)照組：采用IHD治療。建立血管通路(右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈防止雙腔導(dǎo)管)，采用山外山血液凈化設(shè)備(SWS-5000型)，聚砜膜透析，透析液中鈉濃度135～138mmoL/L、鉀濃度根據(jù)患者的血鉀情況調(diào)整。每4h一次，設(shè)置血流量為150～200mL/min、脫水量500～1000mL/h。觀察組：采用CRRT治療。血管通路建立方法同對(duì)照組，并做好后期維護(hù)、消毒、更換；連續(xù)性靜脈-靜脈型血管濾過(guò)采用瑞典金寶血液透析機(jī)(百特AK98)、Port置換液，設(shè)置置換量為200～4000mL/h、血流量為250～300mL/min，凈超濾量根據(jù)患者的機(jī)體承受能力調(diào)整；在患者接受CRRT治療期間，密切觀察其各項(xiàng)生理指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理不良事件。3次/周，4～5h/次。

1.4觀察指標(biāo)：①觀察記錄兩組患者預(yù)后恢復(fù)情況，包括ICU住院時(shí)間、尿量恢復(fù)時(shí)間、器官支持時(shí)間，并記錄對(duì)比。②于兩組患者治療前以治療后第1周，抽取患者晨起外周靜脈血4mL，后經(jīng)離心、抽取上層清液、冷置后采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血清指標(biāo)檢測(cè)，免疫擴(kuò)散法檢測(cè)反應(yīng)蛋白C(C-reactive protein，CRP)濃度，試劑盒采購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；肌酐酶法檢測(cè)血清肌酐(Serum creatinine，Scr)，試劑盒選購(gòu)自浙江東方基因生物制品有限公司。③于治療前以及治療后1周，采用飛利浦超聲診斷儀對(duì)兩組患者進(jìn)行腎血流動(dòng)力學(xué)情況監(jiān)測(cè)。采用凸陣探頭，頻率為2～5MHZ，造影劑采用聲諾維。進(jìn)行超聲造影技術(shù)(Contrast- enhancedultrasound,CEUS)檢查，指導(dǎo)患者依次采用左、右側(cè)臥位，移動(dòng)探頭以顯示患者腎冠狀切面；靜脈注射造影劑混懸液(聲諾維、0.9%氯化鈉溶液)0.02 mL/kg，囑咐患者保持平靜呼吸，以確保掃查平面的穩(wěn)定；連續(xù)記錄3 min內(nèi)的造影劑動(dòng)態(tài)影像，15 min后采用同樣的方式進(jìn)行另一側(cè)腎臟檢查。采集數(shù)據(jù)，利用QLAB軟件進(jìn)行圖像處理分析，在皮質(zhì)區(qū)取5 mm×5 mm的感興趣區(qū)域(Region of interest,ROI),取樣3次，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線(Time intensity curve,TIC)，后進(jìn)行曲線擬合并自動(dòng)生成參數(shù)峰值強(qiáng)度(Peak intensity，PI)、平均渡越時(shí)間(Meantransittime，MTT)、曲線下面積(Area under the curve,AUC)，結(jié)果取均值。④分別于治療前以及治療后第1周，檢測(cè)兩組患者的空腹血糖(Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG)、餐后2h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2PBG)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者預(yù)后情況對(duì)比：觀察組患者的ICU住院、器官支持、尿量恢復(fù)時(shí)間均對(duì)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者治療前后血清CRP、Scr濃度對(duì)比：治療前，兩組患者的Scr、CRP均無(wú)差異(P>0.05)；治療后第1周，兩組上述參數(shù)均下降(P<0.05)；且觀察組術(shù)后的上述參數(shù)較同時(shí)間的對(duì)照組低(P<0.05)，觀察組患者CRP、Scr濃度治療前后差值大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清CRP Scr濃度的比較

2.3兩組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比：兩組患者治療前的PI、AUC、MTT均無(wú)差異(P>0.05)；治療后1周，兩組患者的以上參數(shù)均升高(P<0.05)，觀察組患者PI、AUC、MTT治療前后差值大于照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

2.4兩組患者治療前后糖代謝水平對(duì)比：治療前，兩組患者的FGP、2FGP均無(wú)差異(P>0.05)；治療后第1周，兩組的FGP、2FGP均下降(P<0.05)；觀察組FGP、2FGP治療前后差值大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后糖代謝水平對(duì)比

3 討 論

腎臟供血占機(jī)體心輸出量的20%，94%分布于腎皮質(zhì)，膿毒癥患者腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷，腎局部血流灌注會(huì)產(chǎn)生不同程度的病變，最終導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，因此尋找更為有效的膿毒癥休克所致AKI治療方法意義十分重大。

尿量是評(píng)估AKI患者腎損傷程度的指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示觀察組患者尿量恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明該組患者的腎功能恢復(fù)更快，同時(shí)該組患者ICU住院時(shí)間以及器官支持時(shí)間均短于對(duì)照組，也可以說(shuō)明CRRT對(duì)AKI的治療效果更佳[4]。分析原因，這可能是因?yàn)镃RRT具有較高的毒素清除率，對(duì)中分子類(lèi)物質(zhì)的清除更加穩(wěn)定，從而更加有助于患者腎功能的恢復(fù)[5]；同時(shí)，治療過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定。而IHD存在清除毒素存在低谷、高峰改變情況，患者血容量以及滲透壓波動(dòng)較大，因此觀察組患者的恢復(fù)更快。張麗琴等[6]的研究中也表示，CRRT、IHD雖然都對(duì)AKI患者有一定的治療效果，但前者更有利于AKI患者腎功能的恢復(fù)，本研究結(jié)果與其一致。

膿毒癥患者細(xì)胞釋放一氧化碳，致使患者全身血液阻力降低，激活交感-腎上素、腎素、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，最終導(dǎo)致患者的腎臟灌注降低，因此腎血流灌注在AKI病理生理進(jìn)程具有重要意義。超聲造影具有較高的空間分辨率，對(duì)腎臟損傷程度進(jìn)行定量評(píng)估。CEUS反應(yīng)AKI患者腎臟血流灌注信息，TIC對(duì)圖像進(jìn)行分析得到定量參數(shù)[7,8]。CRRT、IHD均能清除患者體內(nèi)小分子物質(zhì)，及時(shí)清理機(jī)體內(nèi)的炎性因子，從而可減輕患者腎負(fù)擔(dān)，以促進(jìn)腎功能的恢復(fù)，本研究結(jié)果也顯示治療后兩組患者的腎功能指標(biāo)均顯著改善。同時(shí)觀察組患者治療后1周的腎皮質(zhì)PI、AUC、MTT均高于對(duì)照組，且治療前后差值也大于后者，說(shuō)明CRRT對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)的改善效果更好，清除機(jī)體中炎性分子、小分子物質(zhì)的效果更佳。

CRP直接參數(shù)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，膿毒癥休克所致AKI者的機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷，內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫表達(dá)顯著，CRP能夠及時(shí)清理壞死的組織細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，因此急性時(shí)相蛋白-CRP與膿毒癥患者急性期損傷具有一定相關(guān)性。CRRT對(duì)患者血液代謝廢物的及時(shí)處理，可以減輕機(jī)體的負(fù)荷，降低炎癥反應(yīng)，觀察組患者治療后1周治療前后CRP、Scr濃度變化差異大于對(duì)照組可能與此有關(guān)。戴甜等[9]的研究中表示，CRRT治療患者的CRP濃度較IHD治療患者顯著降低，本研究觀點(diǎn)與其相同。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者治療后1周的FGP、2FGP較對(duì)照組顯著降低，這與CRRT的生物相容性更好，患者內(nèi)環(huán)境顯著改善有關(guān)。

綜上所述，膿毒癥休克所致AKI患者在基礎(chǔ)治療上采用CRRT，可顯著緩解機(jī)體炎癥、促進(jìn)腎功能、腎血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)，提高機(jī)體的糖代謝水平，患者預(yù)后更佳。