陳定中， 王隆輝， 李超藝

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科， 海南 ?？?570311)

隨著生活中意外事件頻頻發(fā)生，踝關(guān)節(jié)骨折事件也隨之增加[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，10%踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷，下脛腓作為微動(dòng)關(guān)節(jié)，在協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面至關(guān)重要，不及時(shí)進(jìn)行合理治療會(huì)引起持續(xù)性疼痛，進(jìn)一步惡化將會(huì)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成行走、運(yùn)動(dòng)不便，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，以螺釘固定為主的靜態(tài)固定是治療脛腓聯(lián)合損傷的主要治療手段，但后期存在螺釘松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，螺絲取出還易造成二次損傷。近年來(lái)，彈性固定因能保留下脛腓微動(dòng)的特點(diǎn)，利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免拉力螺釘松動(dòng)、斷裂和二次手術(shù)，逐漸用于下脛腓聯(lián)合損傷的治療[3]，本研究探索在尼斯結(jié)與螺釘固定在治療下脛腓聯(lián)合損傷的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年12月至2020年12月于我院就診的167例下脛腓聯(lián)合損傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢測(cè)為踝關(guān)節(jié)骨折且下脛腓聯(lián)合損傷；②單側(cè)損傷；③年齡>22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴骨質(zhì)疏松；②聯(lián)合病理性骨折，即未遭受明顯外傷或者受力的情況下,引起的骨折情況；③肝、腎功能異常；④凝血功能障礙。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為螺釘組(n=80)和NICE結(jié)組(n=87)，其對(duì)應(yīng)性別(男/女)為[(49/31)和(53/34)，χ2=0.012，P>0.05]；其年齡[(45.12±5.82)歲和(46.03±6.17)歲，t=0.981，P>0.05]，其AO分型(B1/B2/C1/C2/C3)[(17/22/21/10/10)和(16/25/24/11/11)例z=0.275，P>0.05]；其受傷原因(車(chē)禍/墜落傷/摔傷/其他)[(26/22/15/17)和(29/24/16/18)，χ2=0.018，P>0.05]。兩組基礎(chǔ)資料均衡可比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法：兩組患者均行硬膜外麻醉，麻醉后將患者取仰臥位，在C臂機(jī)下行Hook實(shí)驗(yàn)，先行外踝骨折固定，根據(jù)患者骨折情況在踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露腓骨，將骨折位置固定在解剖型鈦板上；再行內(nèi)踝骨折固定，切開(kāi)皮膚及皮下組織，在骨折內(nèi)固定術(shù)，復(fù)位下脛腓聯(lián)合。螺釘組采用全螺紋螺釘進(jìn)行固定(見(jiàn)圖1)，“C”臂機(jī)透視下完成下脛腓聯(lián)合復(fù)位，再將脛腓間隙調(diào)整至正常位置，取踝關(guān)節(jié)上方3cm處，使用2.5mm鉆頭從腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)取骨隧道，采用螺絲刀擰入3.5mm全螺紋螺釘固定下脛腓聯(lián)合，術(shù)后12周取出螺釘。尼斯結(jié)組(NICE結(jié)組)在5度背伸條件下用復(fù)位鉗短暫固定下脛腓聯(lián)合，“C”臂機(jī)透視下查看復(fù)位情況，調(diào)整脛腓間隙，取踝關(guān)節(jié)上方3cm處，從腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)取兩個(gè)直徑3mm的骨隧道，穿入NICE結(jié)調(diào)至合適的張力后通過(guò)單線結(jié)鎖定，固定下脛腓聯(lián)合。兩組患者出院后隨訪6個(gè)月。

圖1 患者術(shù)后5d正位(左)、側(cè)位(右)

1.3觀察指標(biāo)：①圍手術(shù)期情況：比較兩組患者下脛腓固定時(shí)間、術(shù)中出血量，傷口愈合時(shí)間。②日常行走與負(fù)重：比較兩組患者下地行走時(shí)間，部分負(fù)重時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間，部分負(fù)重時(shí)間即第一次依靠拐杖支撐自身體重的時(shí)間，完全負(fù)重時(shí)間即不依靠拐杖能獨(dú)立支撐體重的時(shí)間，時(shí)間越短代表患者恢復(fù)得越快。③足踝與踝關(guān)節(jié)評(píng)分：通過(guò)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS)的足踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估足踝功能，總分100分，得分與足踝功能呈正相關(guān)；通過(guò)Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、功能、活動(dòng)度3個(gè)維度，得分與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。④踝關(guān)節(jié)背屈角度、跖屈角度：使用通用量角器測(cè)量手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動(dòng)范圍。⑤術(shù)后并發(fā)癥情況：比較隨訪的6個(gè)月中患者異物反應(yīng)、內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期情況比較：術(shù)中，NICE結(jié)組下脛腓固定時(shí)間顯著低于螺釘組(P<0.05)，出血量和切口愈合時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2行走與負(fù)重時(shí)間比較：術(shù)后，NICE結(jié)組的下地行走時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間顯著早于螺釘組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3足踝評(píng)分、踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組患者AOFAS評(píng)分、Kofoed評(píng)分較術(shù)前顯著提高(P<0.05)，且NICE結(jié)組顯著高于螺釘組(P<0.05)；NICE結(jié)組術(shù)前術(shù)后AOFAS、Kofoed評(píng)分變化幅度顯著高于螺釘組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期比較

表2 兩組患者術(shù)后行走與負(fù)重時(shí)間比較

表3 兩組患者手術(shù)前后AOFAS Kofoed評(píng)分比較分)

2.4背屈角度、跖屈角度比較：術(shù)后6個(gè)月，兩組患者背屈角度、跖屈角度較術(shù)前顯著增大(P<0.05)，且NICE結(jié)組評(píng)分顯著大于螺釘組(P<0.05)；NICE結(jié)組患者術(shù)前術(shù)后跖屈角度變化幅度顯著高于螺釘組(P<0.05)，背屈角度無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后背屈角度跖屈角度評(píng)分比較度)

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后隨訪半年內(nèi)，NICE結(jié)組和螺釘組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.60%、10.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。手術(shù)后及時(shí)通過(guò)X線片觀察下脛腓聯(lián)合恢復(fù)情況(見(jiàn)圖2～3)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失敗及時(shí)調(diào)整，骨折畸形愈合要調(diào)整復(fù)位，螺釘組患者需在負(fù)重前要及時(shí)取出螺釘，減少并發(fā)癥發(fā)生。

表5 兩組患者隨訪期間并發(fā)癥比較

圖2 患者術(shù)后2個(gè)月正位(左)、側(cè)位(右)

圖3 患者術(shù)后2個(gè)月正位(左)、側(cè)位(右)

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷是骨科常見(jiàn)病，先恢復(fù)下脛腓聯(lián)合、固定骨折處，再進(jìn)行螺釘內(nèi)固定是治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷的主要方法，能有效促進(jìn)骨愈合，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[6]。近年來(lái)，Onggo JR等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在螺釘內(nèi)固定后期，螺釘松動(dòng)、斷裂或取出后反而有利于患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，蘇博源等也闡明了正是脛腓聯(lián)合具有微動(dòng)特性，螺釘固定前期能維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，后期卻成為影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的制約因素，所以下脛腓聯(lián)合恢復(fù)后要及時(shí)取出螺釘，但二次手術(shù)又將帶來(lái)二次傷害。因此，改進(jìn)固定方式對(duì)促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合損傷患者病情恢復(fù)尤為重要。Teramoto A等[8]提出，彈性固定是一種更為理想的生物固定方式，NICE結(jié)固定作為近年發(fā)現(xiàn)的新型彈性固定方式，不同于傳統(tǒng)的螺釘內(nèi)固定，其能保留下脛腓聯(lián)合的生理微動(dòng)。本研究中探討NICE結(jié)彈性固定與螺釘剛性固定在治療下脛腓聯(lián)合損傷的效果，發(fā)現(xiàn)NICE結(jié)彈性固定效果更佳。

3.1NICE結(jié)彈性固定能縮短下脛腓固定時(shí)間、減少術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間:本研究回顧性分析不同的固定方式治療下脛腓聯(lián)合損傷的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中，兩組術(shù)中出血量和切口愈合時(shí)間雖無(wú)顯著差異，但NICE結(jié)組下脛腓固定時(shí)間顯著低于螺釘組，初步推測(cè)，螺釘屬于髓內(nèi)固定，雖然全螺紋螺釘在一定程度上方便定位，易于發(fā)力，但在固定過(guò)程中需要用鉆頭鉆孔，并把握鉆孔深度，而NICE結(jié)只需牽拉尾端進(jìn)行調(diào)節(jié)，易于結(jié)鎖固定，因此耗時(shí)更短，與張如意等[9]研究結(jié)果一致。

3.2NICE結(jié)彈性固定對(duì)后期康復(fù)的積極影響:相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[10]，負(fù)重時(shí)間過(guò)晚，會(huì)增加血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練利于足踝損傷恢復(fù)并重建骨折部位血運(yùn)，實(shí)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合自我修正，加快恢復(fù)進(jìn)程。本研究中，手術(shù)后，NICE結(jié)組的下地行走時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間顯著早于螺釘組；手術(shù)6個(gè)月后，兩組患者足踝評(píng)分、踝關(guān)節(jié)評(píng)分、背屈角度、跖屈角度較手受術(shù)前顯著改善，且NICE結(jié)組顯著優(yōu)于螺釘組，說(shuō)明NICE結(jié)彈性固定用于治療下脛腓聯(lián)合損傷能加快患者恢復(fù)進(jìn)程、提高足踝以及踝關(guān)節(jié)功能、增大背屈、跖屈活動(dòng)幅度。Sanders D等[11]發(fā)現(xiàn)，在螺釘固定過(guò)程中，為了縮短脛腓聯(lián)合距離，往往需要擰緊螺釘，而這一過(guò)程不可避免的引起下脛腓聯(lián)合微動(dòng)功能喪失，限制背身活動(dòng)，且螺釘取出之前不宜過(guò)早負(fù)重，延緩了康復(fù)進(jìn)程。而NICE結(jié)是雙層折疊滑動(dòng)結(jié)，具有固定性高、韌性好、抗疲勞的特性，并且保留了下脛腓聯(lián)合微動(dòng)關(guān)節(jié)的特點(diǎn)。在施力過(guò)程中能通過(guò)牽拉繩末端滑動(dòng)加壓，達(dá)到較大張力，利于背屈、跖屈活動(dòng)；同時(shí)單線鎖又能有效固定、防止松動(dòng)，限制下脛腓關(guān)節(jié)的分離、旋轉(zhuǎn)，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因此，可以盡早下地、進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

3.3NICE結(jié)彈性固定并發(fā)癥發(fā)生率低:術(shù)后隨訪半年內(nèi)，NICE結(jié)組并發(fā)癥發(fā)生率(4.60%)低于螺釘組(10.00%)。究其原因，保留了下脛腓聯(lián)合微動(dòng)關(guān)節(jié)的特點(diǎn)的NICE結(jié)有較大張力，后期可一定程度上進(jìn)行活動(dòng)。但螺釘固定使下脛腓聯(lián)合喪失了微動(dòng)，未取出螺釘下地或負(fù)重都可能造成螺桿變化，引起螺釘容易斷裂或松動(dòng)，造成內(nèi)固定失敗，引發(fā)骨折畸形愈合和異物感，因此并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。

綜上所述，NICE結(jié)彈性固定用于治療下脛腓聯(lián)合損傷能加快患者恢復(fù)進(jìn)程、提高足踝以及踝關(guān)節(jié)功能、增大背屈、跖屈活動(dòng)幅度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，效果精確，值得臨床推廣。