王亞楠

先天性心臟?。–HD），簡稱先心病，是嬰幼兒常見的先天性畸形之一，在我國的發(fā)生率逐年增高，且患兒發(fā)病年齡呈現(xiàn)逐年降低趨勢，對于此種疾病，其最主要的治療方法仍然以手術(shù)為主[1]?；純涸隗w外循環(huán)手術(shù)后，需要持續(xù)機械通氣以輔助呼吸，此類患兒需要盡早規(guī)范實施腸內(nèi)營養(yǎng)，以有效縮短腸內(nèi)營養(yǎng)及呼吸機置管時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。但由于患兒年齡低于1歲，鼻飼喂養(yǎng)的方式不正確容易導致患兒嘔吐、胃潴留、腹脹等并發(fā)癥[4]，在鼻飼喂養(yǎng)過程中若出現(xiàn)反流誤吸，極易引發(fā)患兒呼吸循環(huán)問題，如呼吸費力、呼吸頻率增快、心率增快、血氧飽和度降低，嚴重者甚至導致患兒窒息危及患兒生命。目前國內(nèi)報道兒童鼻飼方法主要有常規(guī)鼻飼法（即注射器注入）和重力喂養(yǎng)鼻飼法[5-6]，而有研究顯示，通過持續(xù)鼻飼輸入法喂養(yǎng)，可以促進極低出生體重早產(chǎn)兒體重增加與營養(yǎng)吸收，而且持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)還能減輕吸入性肺炎患者發(fā)生胃潴留、嘔吐和誤吸[7-9]，本研究旨在探討持續(xù)泵入鼻飼喂養(yǎng)對心臟病手術(shù)患者呼吸循環(huán)功能及胃腸并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2018年2月，在本院心臟外科行心臟手術(shù)的患兒90例為研究對象，納入標準：年齡＜6個月，尚需喂奶；行心臟病手術(shù)并予機械通氣，機械通氣時間治療時間≥24 h；無鼻飼禁忌證，予鼻飼胃腸營養(yǎng)時間≥24 h；生命體征或血液動力學穩(wěn)定。排除標準：觀察時間內(nèi)轉(zhuǎn)出本科室患兒，鼻飼哭鬧的患兒。本研究患兒家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。按照隨機數(shù)字表法將其分為A組（注射器推注鼻飼法）、B組（重力喂養(yǎng)鼻飼法）、C組（持續(xù)泵入鼻飼法），每組30例，三組患兒年齡、性別、體重、疾病種類、機械通氣方式等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組間一般資料比較

1.2 研究準備

研究過材料準備如下：（1）監(jiān)護儀，飛利浦監(jiān)護儀，型號MP70。（2）注射泵，泰爾茂注射泵，型號：ERUMO TE-331。（3）胃管，一次使用胃管，6號。（4）注射器，一次性使用注射器：20 ml；50 ml。（5）軟尺。

護士準備：參與研究的護士均是在本科室工作年限1年以上的護士，且均能熟練掌握三種鼻飼方法操作流程。

1.3 方法

患兒喂養(yǎng)：根據(jù)患兒的年齡、體重、推薦攝入量計算嬰兒需奶量及喂養(yǎng)奶類。胃管置入深度：患兒前額發(fā)際至劍突長度。

1.3.1 常規(guī)鼻飼法 由責任護士常規(guī)為患兒進行鼻飼喂養(yǎng)，即注射器推注鼻飼喂養(yǎng)。具體操作過程如下：確定胃管在胃內(nèi)采用20 ml一次性注射器回抽，檢查胃內(nèi)容物情況之后折疊胃管，抽取適量乳汁之后連接胃管，松開折疊處之后通過胃管將乳汁緩慢注入患兒胃內(nèi)，注奶完畢之后用1 ml溫開水沖洗胃管，并固定關(guān)閉胃管末端。

1.3.2 重力鼻飼喂養(yǎng)法 確定胃管在胃內(nèi)采用20 ml一次性注射器回抽，檢查胃內(nèi)容物情況之后折疊胃管，拔出一次性注射器活塞之后連接胃管。然后將適量乳汁倒入一次性注射器之后抬高胃管末端（高度約 20 cm），松開折疊處使乳汁在重力作用下自然流入患兒胃內(nèi)，等乳汁流盡后，用1 ml溫開水注入連接胃管的注射器內(nèi)沖洗胃管，關(guān)閉并固定胃管末端。

1.3.3 持續(xù)泵入鼻飼喂養(yǎng)法 確定胃管在胃內(nèi)采用20 ml一次性注射器回抽，檢查胃內(nèi)容物情況之后，折疊胃管，抽取適量乳汁之后連接胃管，將注射器安裝在注射泵上松開折疊處，并調(diào)節(jié)泵入速度（30 min泵入）待乳汁泵入完畢之后，用1 ml溫開水注入連接胃管的注射器內(nèi)沖洗胃管，關(guān)閉并固定胃管末端。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 呼吸循環(huán)功能 （1）鼻飼中HR變化幅度（△HR）：鼻飼前HR與鼻飼后1 min內(nèi)最高值的差值；（2）鼻飼中R變化幅度（△R）：為鼻飼前R與鼻飼后1 min內(nèi)最高值的差值；（3）鼻飼中SpO2變化幅度（△SpO2）：為鼻飼前SpO2與鼻飼后1 min內(nèi)SpO2最低值的差值。并取連續(xù)鼻飼3次的數(shù)據(jù)均值[9]。

1.4.2 胃腸并發(fā)癥 （1）腹脹：每次喂養(yǎng)前使用軟尺測量患兒腹圍，測量腹圍超出前一次0.5 cm即視為腹脹；（2）胃潴留：每次鼻飼回抽胃內(nèi)容物大于喂養(yǎng)量的2/3視為胃潴留；（3）嘔吐情況；（4）誤吸發(fā)生率：在喂養(yǎng)過程中，患兒突然出現(xiàn)嗆咳、煩躁、呼吸困難，即說明發(fā)生誤吸；（5）便秘：超過24 h未排便者。

1.4.3 家屬護理滿意度 患兒家屬護理滿意度采用本單位自制滿意度調(diào)查問卷，問卷滿分為100分，得分＜60分表示非常不滿意，得分在60～70分表示不滿意，得分71～80分為滿意，得分＞80分為非常滿意。總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 三組患兒心率、呼吸頻率、血氧飽和度變化幅度比較

三組患兒鼻飼時到鼻飼后1 min心率、呼吸、血氧飽和度變化幅度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組、C組心率、呼吸、血氧飽和度變化幅度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患兒鼻飼時到鼻飼后1 min心率、呼吸、血氧飽和度變化幅度比較 （±s）

表2 三組患兒鼻飼時到鼻飼后1 min心率、呼吸、血氧飽和度變化幅度比較 （±s）

組別 △HR（次/min） △R（次/min） △SpO2（%）A 組（n=30） 13.33±2.37 7.36±1.58 5.53±1.14 B 組（n=30） 8.40±1.54 5.57±0.97 2.71±1.18 C 組（n=30） 8.51±1.57 5.49±1.13 2.23±1.04 F值 70.329 21.111 76.273 P值 0.001 0.001 0.001

2.2 三組患兒鼻飼并發(fā)癥情況比較

A組腹脹、胃潴留、嘔吐、誤吸發(fā)生次數(shù)高于其他兩組，見表3。

表3 三組患兒鼻飼并發(fā)癥發(fā)生情況比較 次

2.3 三組患兒家屬護理滿意度比較

B組、C組患兒家屬護理總滿意度高于A組，且C組患兒家屬的護理總滿意度高于B組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患兒家屬護理滿意度比較 例（%）

3 討論

3.1 不同鼻飼喂養(yǎng)方法對患兒呼吸循環(huán)功能的影響

先天性心臟病的治療目前主要以手術(shù)為主，患兒在手術(shù)后常需要機械通氣以輔助呼吸，尤其是心肺功能不全的患兒，其機械通氣輔助時間則相對延長[10]；同時由于患兒外科麻醉手術(shù)后，為預(yù)防患兒過度躁動，導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率增加，醫(yī)生常根據(jù)患兒情況，予患兒長期鎮(zhèn)靜。綜上所述，心臟病手術(shù)患兒由于機械通氣和麻醉鎮(zhèn)靜原因而無法自行飲食，因此及時安全有效的鼻飼喂養(yǎng)對患兒的相關(guān)機能恢復(fù)則顯得至關(guān)重要[11]。有研究表明，對機械通氣患兒盡早規(guī)范地實施腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠有效縮短腸內(nèi)營養(yǎng)及呼吸機置管的時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況[12]。

傳統(tǒng)的鼻飼喂養(yǎng)法即人工注射器推注鼻飼喂養(yǎng)法，該方法應(yīng)用較為簡單、方便，但由于人工推注難以控制推注速度，如若推注速度過快，會引起患兒不適，相關(guān)研究表明，奶液迅速注入胃內(nèi)，可導致患兒出現(xiàn)代償性呼吸加速、血氧飽和度下降、心率加快等情況；部分患兒由于胃內(nèi)容物突然增多，常會發(fā)生惡心、嘔吐和奶液反流，奶液進入氣道內(nèi)會進一步引起呼吸加速，血氧飽和度下降，患兒則會出現(xiàn)缺氧狀況，危及患兒生命[13]。重力鼻飼喂養(yǎng)是通過重力的作用，以恒定的速度使配方奶緩慢勻速地流入患兒胃內(nèi)，避免了傳統(tǒng)的注射器推注的鼻飼喂養(yǎng)時，因奶液迅速進入胃內(nèi)引起的急速胃擴張及奶液反流而導致的吸入性肺炎等不良反應(yīng)，從而使患兒的呼吸、血氧飽和度、心率的波動幅度較小，更加有利于機械通氣患兒呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定。但由于重力鼻飼喂養(yǎng)需要護士較長時間高舉注射管，且患兒喂養(yǎng)次數(shù)較為頻繁，為每4小時喂養(yǎng)一次，在無形之中增加了護士的工作量。持續(xù)泵入鼻飼喂養(yǎng)，將注射泵靈活應(yīng)用于鼻飼喂養(yǎng)中，能夠勻速、緩慢將奶液注入胃內(nèi)，極大程度上避免了對呼吸循環(huán)功能的不良影響。本研究中，重力鼻飼喂養(yǎng)與持續(xù)泵入鼻飼喂養(yǎng)相較于傳統(tǒng)鼻飼喂養(yǎng)法，對患兒呼吸循環(huán)功能影響??；重力鼻飼喂養(yǎng)與持續(xù)泵入鼻飼喂養(yǎng)相比，對患兒呼吸循環(huán)功能影響比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明此兩種方法均適用于機械通氣患兒的鼻飼胃腸營養(yǎng)中，能夠避免惡心、嘔吐，奶液反流等不良反應(yīng)的發(fā)生，保證了患兒的護理安全。

3.2 不同鼻飼喂養(yǎng)方法對患兒胃腸功能的影響

對于手術(shù)后患兒留置胃管給予鼻飼喂養(yǎng)可以補充患兒的營養(yǎng)物質(zhì)，保證患兒器官功能正常，使患兒營養(yǎng)均衡，促進患兒肌體康復(fù)，避免因為營養(yǎng)不良而引起的并發(fā)癥[14]。嬰兒不同于成人，其胃容量相對較小且呈水平位，且胃腸功能發(fā)育并不完善，特別是手術(shù)后患兒的消化道動力較差，胃腸蠕動較為緩慢，為促進其胃腸功能恢復(fù)，需要盡早給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼喂養(yǎng)作為最常見的喂養(yǎng)方法，是一個為不能進食的小兒提供營養(yǎng)和熱能，維持電解質(zhì)平衡的重要途徑[15]。但手術(shù)后患兒因各種反射能力的下降，以及因鼻飼管路因長期遇到外界刺激而容易出現(xiàn)賁門環(huán)狀括約肌松弛、胃排空不良等情況，在鼻飼的過程中，常會出現(xiàn)一系列意外及并發(fā)癥，如嘔吐、胃潴留、腹脹、誤吸等。營養(yǎng)液輸注的速度和量明顯影響胃內(nèi)壓力，有研究顯示，早期及時應(yīng)用注射泵泵入鼻飼喂養(yǎng)，有利于胃腸功能恢復(fù)，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收[16]，本研究中，B組、C組患兒并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)低于A組，持續(xù)泵入鼻飼法和重力喂養(yǎng)鼻飼法發(fā)生并發(fā)癥情況明顯低于注射器推注鼻飼喂養(yǎng)法。

3.3 不同鼻飼喂養(yǎng)方法對患兒家屬滿意度的影響

研究結(jié)果顯示，B組、C組患兒家屬護理滿意度高于A組，且C組患兒家屬的護理滿意度高于B組（P＜0.05）。

綜上所述，對于嬰兒鼻飼喂養(yǎng)時，合理應(yīng)用重力喂養(yǎng)和持續(xù)泵入鼻飼喂養(yǎng)能夠及時為患兒提供能量及營養(yǎng)，同時相較于注射器推注鼻飼喂養(yǎng)法，能夠有效避免胃腸并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進患兒早日恢復(fù)健康，且持續(xù)泵入鼻飼喂養(yǎng)能夠提高患兒家屬的滿意度。