連麗娥 甘儀清

風(fēng)濕免疫類疾病是一種臨床上很難治愈的慢性系統(tǒng)性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等。該類疾病不僅會引起患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適的感受，而且會造成系統(tǒng)性損害，給患者身心帶來不好的影響。血液實驗室檢驗是臨床診斷中很重要的一個環(huán)節(jié)，標(biāo)本的檢驗及檢驗報告的準(zhǔn)確性對臨床疾病的診斷和治療提供最可靠的依據(jù)，也是臨床疾病觀察預(yù)后最常用、最必要的檢驗方法[1-2]。若因為某種原因?qū)е禄颊叩募痹\血標(biāo)本不能及時送檢，就會造成危急值延時報告，這會導(dǎo)致延誤了患者的最佳救治時機(jī)[3]。導(dǎo)致血標(biāo)本及時送檢率偏低的原因很多，例如，物流工人人力配備不足，素質(zhì)參差不齊；護(hù)理人員責(zé)任心欠缺；患者多，工作量大；個別醫(yī)生未把控急查原則，隨意開急診檢驗等[4-5]。因此為了在有效的時間內(nèi)準(zhǔn)確獲取急診檢驗報告，為診斷患者提供有效的依據(jù)，提高血標(biāo)本及時送檢率是很有必要的。但對風(fēng)濕免疫科急診血標(biāo)本開展PDCA改進(jìn)的研究較少，因此本研究對風(fēng)濕免疫科急診血標(biāo)本采取PDCA循環(huán)，探討PDCA循環(huán)對提高風(fēng)濕免疫科急診血標(biāo)本及時送檢率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4-10月風(fēng)濕免疫科病房醫(yī)囑開具需急查血標(biāo)本的582例患者，其中女361例，男221例；年齡19～92歲，平均（50.28±0.72）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕免疫科病房醫(yī)生開具的需急查血標(biāo)本的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不配合，拒絕執(zhí)行急查血標(biāo)本的醫(yī)囑。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)狀及原因分析 2018年4-5月針對風(fēng)濕免疫科急診血標(biāo)本送檢過程的不完善及送檢時間不及時的現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查。4、5月風(fēng)濕免疫科病房的急診血標(biāo)本及時送檢率（30 min內(nèi)送檢）分別為62.69%、66.27%。分析原因包括：（1）物流工人人力配備不足；（2）物流工人思想上不重視，人員流動性大，經(jīng)常更換導(dǎo)致業(yè)務(wù)不熟練；（3）醫(yī)院人流高峰期等電梯時間較長；（4）康復(fù)中心信息傳遞不及時；（5）護(hù)理人員責(zé)任心欠缺導(dǎo)致交接不清；（6）低年資護(hù)士不清楚標(biāo)本傳送時限；先采樣確認(rèn)后抽血；（7）個別醫(yī)生未把控急查原則，隨意開急診檢驗，增加工作量；（8）患者外出檢查，醫(yī)生開急查醫(yī)囑，導(dǎo)致醫(yī)囑未能及時執(zhí)行。并畫出魚骨圖，分別從物流工人、醫(yī)務(wù)人員、組織管理三方面對該問題進(jìn)行詳細(xì)分析，見圖1。

圖1 急診血標(biāo)本未及時送檢相關(guān)因素魚骨圖

1.2.2 設(shè)定目標(biāo)（Plan） 通過PDCA干預(yù)后風(fēng)濕免疫科急診血標(biāo)本及時送檢率達(dá)90%及以上。

1.2.3 指定對策及實施（Do） 2018年6月開始實施全面改善對策，具體如下：（1）制定入科培訓(xùn)計劃，對新入科護(hù)士的血標(biāo)本采集知識的培訓(xùn)及實踐技能的演練，對流程進(jìn)行規(guī)范；（2）在護(hù)士長主持下加強(qiáng)低年資護(hù)士血標(biāo)本采集專業(yè)知識培訓(xùn)，強(qiáng)化規(guī)范的操作流程；（3）排班上新老搭配，如遇到病情危重患者，可以通過新老護(hù)士互相幫助的方法快速正確完成采血；（4）加強(qiáng)質(zhì)控力度，強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士責(zé)任心，要求責(zé)任護(hù)士從醫(yī)囑校對起30 min內(nèi)及時送檢急診血標(biāo)本，如遇交接班時段，責(zé)任護(hù)士需通過口頭及書面交班的方式，做好急診血標(biāo)本送檢交接；（5）做好醫(yī)護(hù)溝通，減少非必要的急診醫(yī)囑，保證標(biāo)本的送檢質(zhì)量；（6）護(hù)士長牽頭與送檢標(biāo)本的物流中心協(xié)調(diào)溝通，盡量減少本科室標(biāo)本送檢工人的流動性；（7）加強(qiáng)對物流人員的培訓(xùn)與溝通，講解標(biāo)本及時送檢的重要性及未及時送檢可能造成的嚴(yán)重后果，對于積極配合并且及時完成任務(wù)的物流工人及時予以表揚(yáng)，增強(qiáng)其工作積極性；（8）優(yōu)化急診血標(biāo)本送檢流程，當(dāng)物流工人未在科室時，責(zé)任護(hù)士在校對醫(yī)囑的同時打電話到物流中心呼叫送檢員，防止時間浪費；（9）對于危重癥患者的標(biāo)本采取加急措施，若呼叫分管本科物流人員無法立即到位，可請求物流中心另派其他物流工友送檢，保證標(biāo)本的及時送檢。

1.2.4 效果檢查（Check） 目標(biāo)達(dá)成情況：通過6-8月的全面實施改善對策的階段后，急診血標(biāo)本送檢及時率逐步提高，9月份起達(dá)90.42%，已達(dá)目標(biāo)值。

1.2.5 總結(jié)再優(yōu)化（Action） 總結(jié)：通過PDCA循環(huán)干預(yù)后，10月份急診血標(biāo)本及時送檢率提升至91.89%，干預(yù)效果明顯。再優(yōu)化：（1）加強(qiáng)與物流公司交流溝通，告知及時送檢急診標(biāo)本的重要性，盡量減少物流工人的流動性及加強(qiáng)班外時間送檢工人的責(zé)任心，對及時完成任務(wù)的物流人員予以表揚(yáng)，提高其積極性；（2）強(qiáng)化護(hù)士的責(zé)任心，在護(hù)士長主持下，加強(qiáng)低年資質(zhì)護(hù)士專業(yè)知識培訓(xùn)，強(qiáng)化規(guī)范操作流程，同時提高新入科護(hù)士的標(biāo)本采集知識培訓(xùn)及實踐技能演練；（3）加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，減少非必要急診醫(yī)囑，對于病情重、血管條件差的患者，通過老新護(hù)士互相協(xié)助，快速完成采血任務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

及時送檢率根據(jù)國家衛(wèi)計委2011版三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：急診檢驗（生化、免疫項目）≤2 h出報告，結(jié)合筆者所在醫(yī)院2017年9月修訂的《醫(yī)囑制度》規(guī)定，立即醫(yī)囑要求下達(dá)后30 min內(nèi)執(zhí)行。所以，根據(jù)團(tuán)隊共識法，筆者將急診血標(biāo)本及時送檢時間設(shè)定為：醫(yī)生下醫(yī)囑到標(biāo)本收取送出時間≤30 min。對實施PDCA前后的標(biāo)本及時送檢率進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)后病房急診血標(biāo)本及時送檢率逐步提高，9月已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)90.42%，10月提升至91.89%，干預(yù)后9月和10月標(biāo)本及時送檢率顯著高于干預(yù)前的4月和5月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后急診血標(biāo)本及時送檢率比較 例（%）

3 討論

風(fēng)濕免疫科患者的病情復(fù)雜且非常難治愈。隨著該科患者的增加，采集血標(biāo)本的數(shù)量也隨之增加。血液標(biāo)本檢驗在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的地位越來越重要。標(biāo)本的檢驗及報告的準(zhǔn)確性，對臨床疾病的診斷提供可靠依據(jù)，也是臨床疾病觀察預(yù)后最常用的檢驗方法，所以成為輔助臨床診斷的重要手段[6-7]?！包S金時間”是危重癥患者迫切需要的時間，當(dāng)規(guī)范血標(biāo)本的運(yùn)送流程后，就會贏得急救黃金時間[8]。急診血標(biāo)本出現(xiàn)不及時送檢的情況，就會產(chǎn)生很大的醫(yī)療安全隱患，很大程度上延誤了患者急救的黃金時間，所以目前急需改變。

PDCA循環(huán)是一個系統(tǒng)化問題處理的過程，在這個過程中，對原有的流程進(jìn)行整合，并且保證明確分工，責(zé)任到人的機(jī)制，保證環(huán)節(jié)順暢，防止出現(xiàn)標(biāo)本丟失和延遲送檢的現(xiàn)象[9-10]。通過對以往血標(biāo)本的未及時送檢的情況用科學(xué)的方法分析其原因，針對其原因制訂相應(yīng)的對策，以此減少不良事件的發(fā)生。通過加強(qiáng)低年資護(hù)士及送檢工人的培訓(xùn)，優(yōu)化急診血標(biāo)本的送檢流程，加強(qiáng)標(biāo)本送檢質(zhì)控，提高責(zé)任護(hù)士及送檢工人的責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通，減少非必要的急診醫(yī)囑，加強(qiáng)與物流中心的溝通，盡量減少物流工人的流動性等具體改進(jìn)方案，完成了對流程的完善和管理的加強(qiáng)，為急救患者爭取了黃金時間，而且為其他患者提供了更多的空間和時間[11-12]。通過這次開展PDCA調(diào)查與改進(jìn)，提高了質(zhì)量管理能力和策劃能力，加強(qiáng)了團(tuán)隊的協(xié)作能力和解決問題的能力，有效提高工作效率。本研究顯示，干預(yù)后病房急診血標(biāo)本及時送檢率逐步提高，9月份已達(dá)到預(yù)期目標(biāo)90.42%，10月份提升至91.89%，干預(yù)效果明顯。干預(yù)后9月和10月標(biāo)本及時送檢率顯著高于干預(yù)前的4月和5月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明PDCA循環(huán)干預(yù)對風(fēng)濕免疫科患者的血標(biāo)本的及時送檢率有很大程度的提高，使工作人員的工作效率得到了提升。

綜上所述，對風(fēng)濕免疫科急診血標(biāo)本開展PDCA改進(jìn)，血標(biāo)本的及時送檢率得到了明顯提高，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，值得推廣使用。