賴玉瓊 王飛 史成龍 李秀詩

心房顫動（房顫）是老年患者最常見的心律失常疾病[1]，隨著中國人口老齡化的加劇，房顫患者的數(shù)量也在逐年增加，近10年其患病率增加了將近20倍[2]。房顫往往可以導(dǎo)致腦卒中、心力衰竭、血栓形成等[3]，具有很高的致死和致殘率，約30%的缺血性腦卒中是由房顫引起的[4-5]。因此通過抗凝治療預(yù)防腦卒中對于房顫患者是非常重要的，評估血栓栓塞風(fēng)險是進(jìn)行抗凝治療的基礎(chǔ)[6-7]。CHA2DS2-VASc評分是臨床較為常用的評估工具，簡單易行，但是沒有涉及左心房超聲心動圖的相關(guān)指標(biāo)，房顫引起的腦卒中約2/3與左心房血栓有關(guān)[8]。本研究通過分析173例非瓣膜性房顫患者的經(jīng)食道實(shí)時三維超聲心動圖（RT-3D-TEE）數(shù)據(jù)與CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性，探討RT-3D-TEE在房顫患者中輔助血栓栓塞風(fēng)險評估的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年1月在佛山市第一人民醫(yī)院心臟功能檢查科行RT-3D-TEE檢查的173例非瓣膜性房顫患者。其中男102例，女71例；年齡45～85歲，平均（64.3±8.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖和RT-3D-TEE檢查確診的非瓣膜性房顫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜性心臟??；（2）曾有過心臟手術(shù)病史，包括心臟射頻消融術(shù)、瓣膜置換術(shù)；（3）急性或亞急性心內(nèi)膜炎；（4）因病情無法進(jìn)行RT-3D-TEE檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者都進(jìn)行經(jīng)食道RT-3D-TEE檢查，檢查固定由2名醫(yī)生和相同型號超聲機(jī)完成，對檢查者屏蔽研究內(nèi)容。檢查方法：所有患者檢查前禁食至少12 h，心電監(jiān)護(hù)，取平臥位或者面向操作者側(cè)臥位，食管探頭涂抹耦合劑，套好咬口器，經(jīng)口腔將探頭插入食管約40 cm。依次獲得胃底切面、食管下段切面、食管中段切面、食管上段切面、降主動脈短軸/長軸切面，分別測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左心房前后徑（LAD）、左心耳血流速度（LAAV）、左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑、左心耳深度、舒張早期E波流速峰值（E）。計算患者CHA2DS2-VASc評分，評分標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭/左心功能不全1分，高血壓1分，年齡2分（≥75歲2分，65～74歲1分），糖尿病1分，中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓史2分，血管性病變1分，女性1分，總分為9分，當(dāng)評分≥2分建議抗凝藥物預(yù)防血栓。將評分≥2分的患者設(shè)為A組（建議抗凝藥物治療組），評分＜2分的患者設(shè)為B組（選擇性抗凝藥物治療組）[9]。分析兩組患者一般資料、超聲參數(shù)（RT-3D-TEE檢查指標(biāo)）及CHA2DS2-VASc評分與RT-3D-TEE數(shù)據(jù)的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A組115例，年齡49～85歲，平均（67.5±7.2）歲；B組58例，年齡45～71歲，平均（57.9±6.5）歲。A組年齡及CHA2DS2-VASc評分均明顯大于B組（P＜0.01），但是兩組性別、BMI、房顫類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 RT-3D-TEE檢查指標(biāo)

A組LVEF明顯低于B組（P＜0.05），LAD明顯大于B組（P＜0.05）；兩組間LVEDd、LVESd和E峰比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。RT-3D-TEE檢查左心耳指標(biāo)，A組患者的左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑、左心耳深度均明顯大于B組（P＜0.05）；而兩組間LAAV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組RT-3D-TEE數(shù)據(jù)比較 （±s）

表2 兩組RT-3D-TEE數(shù)據(jù)比較 （±s）

組別 LVEF（%）LVEDd（mm）LVESd（mm）LAD（mm）E峰（cm/s）LAAV（m/s）左心耳開口最大徑（mm）左心耳開口最小徑（mm）左心耳深度（mm）A 組（n=115） 61.1±6.0 45.0±3.9 30.3±3.3 44.0±5.4 0.99±0.18 46.5±17.0 21.4±4.4 16.1±4.4 31.9±5.4 B 組（n=58） 63.2±5.9 46.3±5.4 31.2±5.0 41.6±6.5 1.01±0.18 44.3±17.4 19.3±4.7 14.3±4.7 28.4±4.8 t值 -2.223 -1.598 -1.162 2.374 -0.504 0.765 2.978 2.509 4.189 P 值 ＜0.05 0.114 0.249 ＜0.05 0.615 0.445 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

2.3 CHA2DS2-VASc 評分與RT-3D-TEE數(shù)據(jù)相關(guān)性分析

CHA2DS2-VASc評分與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），與左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑、左心耳深度、LAD呈正相關(guān)（P＜0.01），見表3。

表3 CHA2DS2-VASc 評分與RT-3D-TEE數(shù)據(jù)相關(guān)性分析

3 討論

CHA2DS2-VASc評分是臨床評估房顫患者栓塞風(fēng)險的常用工具，尤其是對于腦卒中風(fēng)險的評估[6-7]，一般評分≥2分建議進(jìn)行抗凝治療。有研究證明，非瓣膜性房顫患者的血栓主要是左心房形成，其中超過90%位于左心耳[8-10]。RT-3D-TEE作為房顫患者常規(guī)的檢查項目，能較好地評估心臟的結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)，但是CHA2DS2-VASc評分項目中與心臟彩超相關(guān)的只有左心室收縮功能。既往研究表明，左心耳入口內(nèi)徑、形態(tài)均與房顫形成血栓有相關(guān)性[11-12]。本研究通過對CHA2DS2-VASc評分≥2分組（A組）和評分＜2分組（B組）的RT-3D-TEE數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者在LAD、左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑及左心耳深度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明左心房包括左心耳結(jié)構(gòu)對評估房顫患者血栓風(fēng)險也具有一定的指導(dǎo)意義。

臨床上CHA2DS2-VASc評分≥2分提示血栓的風(fēng)險較大，建議進(jìn)行抗凝治療，而評分＜2分血栓風(fēng)險相對較小。本研究發(fā)現(xiàn)A組LAD、左心耳開口最大徑、左心耳開口最小徑及左心耳深度分別為（44.0±5.4）、（21.4±4.4）、（16.1±4.4）、（31.9±5.4）mm，明 顯 大于B組（P＜0.05）。推測對于非瓣膜性房顫患者如果左心房及左心耳結(jié)構(gòu)相對較大，其血栓的風(fēng)險可能較大。

非瓣膜性房顫在早期可能只是單純左房收縮功能異常，但隨著時間的推移，心臟結(jié)構(gòu)也會隨之改變，左心房結(jié)構(gòu)逐漸重建，一般會逐漸增大，左心耳作為左心房的一部分也會隨之改變[13-14]。血栓形成的機(jī)制中不僅有心臟功能的影響，更與結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)。RT-3D-TEE是對心臟結(jié)構(gòu)及功能改變最為全面和敏感的方式，因此在臨床評估血栓形成風(fēng)險中，應(yīng)該更重視RT-3D-TEE對左心房的測量數(shù)據(jù)。但是由于本研究病例數(shù)量有限，并不能較為準(zhǔn)確量化左心房數(shù)據(jù)與血栓風(fēng)險的關(guān)系，希望后續(xù)能夠進(jìn)一步通過大數(shù)據(jù)分析尋找預(yù)測血栓風(fēng)險的量化指標(biāo)。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評分并沒有涉及房顫患者左心房的結(jié)構(gòu)和功能，而本研究提示二者具有一定的相關(guān)性，既往研究也表明左心房，尤其是左心耳結(jié)構(gòu)與房顫患者血栓風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)[14-15]。因此臨床上在進(jìn)行房顫患者血栓風(fēng)險評估時，應(yīng)該對RT-3D-TEE左心房的相關(guān)指標(biāo)予以足夠的重視，進(jìn)行更加全面的評估和個性化預(yù)防。