利齊冠 高永友 胡漫林 甄麗君

呼吸衰竭在臨床工作中較為常見，主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、高碳酸血癥及低氧血癥，主要原因為機體氧供失衡[1]；呼吸衰竭會導(dǎo)致機體缺氧，機體在缺氧條件下會引發(fā)多臟器功能失調(diào)，嚴重者會導(dǎo)致患者死亡，糾正機體缺氧是治療的關(guān)鍵措施[2]。當前臨床上常用的氧療方法主要有鼻導(dǎo)管氧療、面罩正壓通氣、氣管插管等，各有不足，鼻導(dǎo)管氧療多適用于低氧血癥患者，且濕化液為滅菌蒸餾水，在治療后患者鼻咽部會有強烈的不適感[3]；面罩正壓通氣對呼吸頻率人機同步要求較高，患者需意識清醒且耐受力較好[4]；氣管插管屬侵入性氧療方法，雖效果較好，但并發(fā)癥如肺部感染發(fā)生率較高[5]。高流量濕化治療儀最初應(yīng)用于新生兒或早產(chǎn)兒缺氧治療，后期逐漸被視為潛在的微創(chuàng)替代品，可建立良好的呼吸末正壓，在臨床已逐漸推廣應(yīng)用[6]。但在Ⅰ型呼吸衰竭患者中應(yīng)用的報道還較少，本研究對Ⅰ型呼吸衰竭患者采用高流量濕化治療儀治療，探究其治療效果及對患者插管率的影響，詳盡匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月-2021年5月入住陽江市中醫(yī)醫(yī)院ICU診斷符合Ⅰ型呼吸衰竭的患者60例，納入標準：（1）呼吸衰竭經(jīng)臨床、實驗室確診；（2）符合高流量濕化治療儀應(yīng)用指證[7]：輕中度低氧血癥（100 mmHg≤氧合指數(shù) ＜300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次/min）、輕度通氣功能障礙、對傳統(tǒng)氧療或無創(chuàng)正壓通氣不耐受或有禁忌證，無緊急氣管插管指征，生命體征相對穩(wěn)定。排除標準：（1）心跳呼吸驟停、需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣、自主呼吸微弱、昏迷、重度Ⅰ型呼吸衰竭、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血癥、合并多臟器功能不全等；（2）上呼吸道畸形、上呼吸道梗阻；（3）近期有頸面部手術(shù)如甲狀腺手術(shù)、鼻竇炎手術(shù)等。終止標準：（1）在治療過程中出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀加重；（2）低氧血癥加重（氧合指數(shù)＜100 mmHg）；（3）需緊急氣管插管有創(chuàng)機械通氣；（4）生命體征不穩(wěn)定。采用拋硬幣法分為試驗組與對照組，試驗組：男19例，女11例；年齡26～74歲，平均（44.37±8.43）歲；疾病類型：慢阻肺急性發(fā)作19例，肺癌手術(shù)6例，心力衰竭3例，多器官衰竭2例。對照組：男21例，女9例；年齡25～77歲，平均（45.11±8.62）歲；疾病類型：慢阻肺急性發(fā)作20例，肺癌手術(shù)5例，心力衰竭3例，多器官衰竭2例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準開展?；颊咧橥馇液炇鹜鈺?。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)患者病情設(shè)置氧流量3～10 L/min，濃度在33%～61%，保持患者外周脈氧飽和度＞90%，動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）＞60 mmHg。試驗組采用高流量濕化治療儀輔助通氣，高流量濕化治療儀（新西蘭Fisher Palkel公司高流量濕化氧療系統(tǒng)及配套的Optiflow雙腔鼻導(dǎo)管）。設(shè)置參數(shù)：氣體流量初始設(shè)置30～40 L/min；滴定吸入氣中的氧濃度分數(shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）維持脈氧飽和度在92%～96%，結(jié)合血氣分析動態(tài)調(diào)整；若沒有達到氧合目標，可逐漸增加吸氣流量與提升FiO2至100%；溫度設(shè)置范圍31 ℃～37 ℃。撤機標準：當患者病情好轉(zhuǎn)，意識清醒，自主呼吸＜20 次 /min，血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）≥96%，PaO2＞60 mmHg，氧合指數(shù) ＞300 mmHg，則可考慮下調(diào)高流量濕化治療儀參數(shù)并撤出輔助呼吸。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察比較兩組患者治療即刻T0、氧療2 h（T1）、氧療 6 h（T2）、氧療 12 h（T3）的呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、pH 值、PaO2、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及氧合指數(shù)情況。比較兩組氧療前、氧療24 h后痰液黏稠程度及24 h吸痰次數(shù)，記錄兩組患者3 d內(nèi)氣管插管率。痰液黏稠程度，Ⅰ度：痰液如泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無殘留；Ⅱ度：較Ⅰ度黏稠，吸痰后少量痰液殘留，易沖洗；Ⅲ度：黏稠成團狀或塊狀，可被水沖洗干凈；Ⅳ度：黃色黏痰，有痰痂形成，需負壓吸引，不易被沖洗干凈[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，進行χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧療不同時刻RR、HR及血氣指標比較

兩組T0時刻RR、HR水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3時刻試驗組RR、HR水平低于對照組（P＜0.05）；兩組T0時刻pH值、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3時刻兩組pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PaO2、氧合指數(shù)水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組氧療不同時刻RR、HR及血氣指標情況比較 （±s）

表1 兩組氧療不同時刻RR、HR及血氣指標情況比較 （±s）

組別 RR（次/min）HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組（n=30） 27.33±2.51 25.78±1.82 23.27±1.91 21.74±1.72 108.04±4.23 105.28±3.51 98.94±2.85 92.77±3.91試驗組（n=30） 26.89±2.49 23.54±1.77 21.09±1.79 20.30±1.27 108.70±4.77 99.48±4.52 95.74±3.23 90.05±3.71 t值 0.682 4.833 4.559 3.689 0.552 5.722 3.985 3.175 P值 0.498 0.000 0.000 0.001 0.514 0.000 0.000 0.001

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組氧療前、氧療24 h后痰液黏稠程度及24 h吸痰次數(shù)比較

兩組氧療前痰液黏稠程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），氧療后試驗組痰液黏稠程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），試驗組 24 h 吸痰次數(shù)少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氧療前、氧療24 h后痰液黏稠程度及24 h吸痰次數(shù)情況比較

2.3 兩組患者3 d內(nèi)氣管插管率比較

試驗組3 d內(nèi)氣管插管5例（16.67%），低于對照組的14例（46.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.239，P=0.013）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時刻試驗組RR、HR水平低于對照組，PaO2、氧合指數(shù)水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組；提示高流量濕化治療儀在Ⅰ型呼吸衰竭患者中應(yīng)用糾正缺氧效果更佳，高流量濕化治療儀為一種新型的無創(chuàng)通氣方式，通過將加濕器與空氧混合器連接，將外界氣體進行濕化與加溫，不但可在短時間內(nèi)改善氧供，解除患者呼吸窘迫癥狀[9]。高流量濕化治療是臨床中糾正呼吸的常規(guī)方法之一，能提升恒定氧濃度，減少鼻咽部解剖無效腔問題，產(chǎn)生氣道正壓，提升呼氣末容積，保護氣道黏膜，降低呼吸功與機體代謝。本研究結(jié)果顯示，氧療后試驗組痰液黏稠程度優(yōu)于對照組，試驗組24 h吸痰次數(shù)少于對照組，3 d內(nèi)氣管插管率低于對照組（P＜0.05）；提示高流量濕化治療儀在Ⅰ型呼吸衰竭患者中應(yīng)用可減輕氣道干燥程度，降低3 d內(nèi)氣管插管率。高流量濕化治療能夠產(chǎn)生持續(xù)的濕化效果，從而提升黏膜增強肺順應(yīng)性與氣傳導(dǎo)性，降低氣流阻力，減輕氣道分泌物黏度；且吸入氣體還具有加溫效果，可避免干冷空氣對呼吸道的刺激，保護呼吸道的自我調(diào)節(jié)功能，防止發(fā)生支氣管痙攣，從而提升患者的舒適性與耐受性[10]。此外，高流量濕化治療儀經(jīng)鼻腔入路，對患者的日常交流與飲食習(xí)慣影響較小[11]，高流量濕化治療儀在Ⅰ型呼吸衰竭患者中應(yīng)用的重點管理對象為導(dǎo)管選擇與維護，管理工作量較小，無須佩戴面罩，對鼻面部壓迫面積較小，不易發(fā)生皮膚破損，可有效防止壓力性損傷，舒適性較高，患者接受度高。蔡茜等[12]研究報道與本結(jié)果基本相符。

本研究結(jié)果與簽署大多臨床報道結(jié)果基本一致，但本研究所選擇樣本量較小，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果部分存在一定偏倚性，此外，本研究所選擇指標均為客觀指標，未納入患者對象主觀指標如舒適性、依從性、滿意度等，后期可加入患者方面主觀指標，從主客觀角度共同評價高流量濕化治療儀在Ⅰ型呼吸衰竭患者中應(yīng)用效果。綜上所述，高流量濕化治療儀在Ⅰ型呼吸衰竭患者中應(yīng)用糾正缺氧效果更佳，可減輕氣道干燥程度，降低3 d內(nèi)氣管插管率。