毛真，曲藝欣，李作紅，黃丹平

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

先天性上瞼下垂是眼瞼常見的先天發(fā)育異常，不僅影響眼部外觀，對(duì)患者的視覺和心理均有影響[1-2]。手術(shù)治療是矯正上瞼下垂的唯一途徑。根據(jù)原理，矯正手術(shù)可歸納為2大類：一是利用提上瞼肌力量的手術(shù)；二是利用額肌力量的手術(shù)，包括間接利用額肌或直接利用額肌的手術(shù)，前者指各種材料的額肌懸吊術(shù)，后者主要為額肌肌瓣手術(shù)[3-4]。雖然這2大類手術(shù)已經(jīng)在上瞼下垂的治療中應(yīng)用多年，但術(shù)后仍然不可避免會(huì)有并發(fā)癥的發(fā)生，主要包括：矯正不足、矯正過度、暴露性角膜炎、眼瞼成角畸形、上瞼內(nèi)翻倒睫等[5]。

在臨床上，上瞼下垂矯正手術(shù)后發(fā)生上瞼倒睫并不少見。額肌肌瓣懸吊手術(shù)的患者，即使術(shù)中瞼緣弧度、睫毛方向均正常，術(shù)后早期由于眼瞼水腫壓迫瞼緣，上瞼內(nèi)側(cè)易發(fā)生倒睫。這種倒睫并不伴有瞼緣內(nèi)卷，且隨著上瞼水腫消退，能逐漸緩解。但是，不能忽視的是，有一部分患者由于手術(shù)操作不當(dāng)引起上瞼內(nèi)翻和大范圍倒睫，內(nèi)卷的瞼緣和睫毛長(zhǎng)期摩擦角膜，導(dǎo)致角膜上皮損傷和持續(xù)的角膜刺激癥狀，嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量[6-8]，這類患者必須再次手術(shù)治療。而與常規(guī)類型的上瞼內(nèi)翻倒睫不同，上瞼下垂術(shù)后并發(fā)的上瞼內(nèi)翻倒睫處理較為棘手，按常規(guī)的內(nèi)翻矯正方法進(jìn)行治療往往效果欠佳。

目前上瞼下垂手術(shù)治療的相關(guān)文獻(xiàn)主要集中于各種術(shù)式的改良與對(duì)比；其中，對(duì)上瞼下垂術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)注主要是術(shù)后欠矯或過矯，鮮有針對(duì)上瞼內(nèi)翻倒睫這一類并發(fā)癥的分析和集中報(bào)道。為此，本研究回顧性分析了中山大學(xué)中山眼科中心近5年收錄的因上瞼下垂矯正術(shù)并發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫而需要再次手術(shù)的病例資料，總結(jié)病例特點(diǎn)，分析術(shù)中探查所見并分析既往手術(shù)導(dǎo)致上瞼內(nèi)翻倒睫的可能原因，評(píng)價(jià)再次手術(shù)的治療效果，以期汲取經(jīng)驗(yàn)、引以為戒，為今后降低此類并發(fā)癥的發(fā)生提供參考意見。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性分析2015年1月1日至2020年6月30日因上瞼下垂矯正手術(shù)并發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫在中山大學(xué)中山眼科中心眼整形科接受再次手術(shù)治療，且隨訪時(shí)間6個(gè)月以上的患者的病例資料。共納入19例20只眼，男13例，女6例，年齡4～72(平均19.4)歲。

患者以外院轉(zhuǎn)診為主，17例患者為外院手術(shù)患者，2例為中山大學(xué)中山眼科中心手術(shù)患者。15例患者在上瞼下垂矯正手術(shù)后未接受其他手術(shù)治療，2例患者曾于外院行1次上瞼內(nèi)翻倒睫矯正手術(shù)但失敗，另有2例患者已于外院行2次上瞼內(nèi)翻倒睫矯正手術(shù)，均失敗。

根據(jù)患者自然平視狀態(tài)的瞼裂高度，單眼患者與對(duì)側(cè)健眼對(duì)比，雙眼患者以正常的上瞼緣遮蓋上方角膜緣2 mm為標(biāo)準(zhǔn)，將患者細(xì)分為上瞼下垂過矯、欠矯或者瞼裂高度正常。既往上瞼下垂矯正手術(shù)的方式17例(18只眼)為額肌肌瓣懸吊術(shù)(過矯8只眼、欠矯6只眼、瞼裂高度正常4只眼)，2例(2只眼)為提上瞼肌縮短術(shù)(過矯1例、欠矯1例)，合計(jì)過矯9眼、欠矯7眼、瞼裂高度正常4眼。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

所有患者均行眼科專項(xiàng)評(píng)估，包括眼外觀照相、裂隙燈照相、瞼裂高度、閉合不全范圍、內(nèi)翻倒睫范圍、角膜狀態(tài)、角膜熒光素染色等。

1.2.2 術(shù)后隨訪

所有患者至少隨訪6個(gè)月，分別在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：瞼裂高度、眼瞼閉合程度、上瞼瞼緣弧度、倒睫矯正狀態(tài)、角膜狀態(tài)、角膜熒光素染色、有無術(shù)后并發(fā)癥、有無倒睫復(fù)發(fā)等。

1.2.3 角膜熒光素評(píng)分方法

將角膜平均分為上、下、鼻側(cè)、顳側(cè)4個(gè)象限，熒光素染色后各個(gè)象限分別評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無染色；1分，1～5個(gè)點(diǎn)狀染色；2分，5～10個(gè)點(diǎn)狀染色；3分，多于10個(gè)點(diǎn)狀染色或存在斑塊狀染色；累計(jì)4個(gè)象限分值得到總分(0～12分)。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)有無合并上瞼下垂過矯或者欠矯，以及之前上瞼下垂矯正采用的手術(shù)方式設(shè)計(jì)不同的內(nèi)翻手術(shù)方案。為了避免眼瞼皮膚2條瘢痕線，二次手術(shù)的手術(shù)切口沿原手術(shù)切口位置切開。如果原手術(shù)切口過高，可以在切口下緣去除適量皮膚條帶。對(duì)于切口位置過低(一般僅距離瞼緣1 mm)并發(fā)上瞼倒睫的患者，切口上緣組織壓迫瞼緣是引起上瞼倒睫的重要原因，因此二次手術(shù)時(shí)會(huì)適量去除少量切口上緣、平行瞼緣的皮膚條帶。

1.3.1 不合并上瞼下垂過矯/ 欠矯，只有上瞼內(nèi)翻倒睫

4例額肌肌瓣懸吊手術(shù)的患者未合并欠矯或過矯，沿原手術(shù)切口切開眼瞼皮膚，分離瞼緣皮下組織瘢痕，充分暴露瞼板和固定的額肌肌瓣。此類患者往往存在額肌肌瓣固定在瞼板上的位置過高的問題，導(dǎo)致瞼緣位置前傾。術(shù)中在不改變瞼裂高度的前提下，松解額肌肌瓣止端，重新縫合固定于瞼板中央或者中上1/3的位置。修剪瞼緣瞼板前瘢痕組織，若發(fā)現(xiàn)瞼板瘢痕攣縮增厚可適量削薄瞼板松解瘢痕牽拉，再進(jìn)行皮膚切口縫合?？p合切口時(shí)，每一針均經(jīng)過瞼板，保證縫合完畢后睫毛上翹角度輕度過矯。

1.3.2 合并上瞼下垂過矯

額肌肌瓣懸吊術(shù)后的患者，術(shù)中予以完全松解原額肌肌瓣，重新縫合固定于瞼板中央或者中上1/3的位置，根據(jù)縫合后瞼裂高度進(jìn)行適量的額肌肌瓣兩側(cè)放射狀剪開，矯正過矯狀態(tài)。1例提上瞼肌過矯的患者，瞼裂高度13 mm，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)殘留的提上瞼肌腱膜過短，從瞼板游離后充分松解重新固定于瞼板上緣仍然過矯明顯，遂與瞼板上緣的眶隔縫合固定，調(diào)整瞼裂高度至正常高度。在瞼裂高度調(diào)整完成后再按上述處理瞼板和皮膚切口的方法進(jìn)一步手術(shù)處理瞼緣內(nèi)卷和倒睫。

1.3.3 合并上瞼下垂欠矯

1例提上瞼肌欠矯的患者，年齡4歲，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)提上瞼肌發(fā)育差，從瞼板上緣游離原有固定的提上瞼肌之后，松解瞼緣瘢痕牽拉，改善瞼緣內(nèi)卷和倒睫，之后改行額肌肌瓣懸吊手術(shù)。

額肌肌瓣懸吊術(shù)后欠矯的患者，術(shù)中先探查和松解原額肌肌瓣，如果額肌肌瓣質(zhì)量好，可以重新縫合固定。如果額肌肌瓣結(jié)構(gòu)不清、質(zhì)量差，則重新另取額肌肌瓣，肌瓣固定在瞼板的位置是瞼板中上1/3或瞼板中央，調(diào)整好瞼裂高度后，再按上述處理瞼板和皮膚切口的方法進(jìn)一步手術(shù)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)

患者術(shù)前、術(shù)后瞼裂高度、眼瞼閉合不全范圍、上瞼內(nèi)翻倒睫范圍、角膜熒光素染色(corneal fluorescein，F(xiàn)L)評(píng)分情況詳見表1。合并上瞼下垂過矯或欠矯的患者，在矯正上瞼內(nèi)翻倒睫的同時(shí)調(diào)整瞼裂高度，隨訪6個(gè)月后，過矯或欠矯均矯正滿意，術(shù)前、術(shù)后瞼裂高度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。過矯矯正后眼瞼閉合不全范圍縮小，欠矯矯正后眼瞼閉合不全范圍增大，與術(shù)前對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)前瞼裂高度正常的患者矯正內(nèi)翻倒睫沒有改變瞼裂高度和導(dǎo)致眼瞼閉合不全。

表1 上瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)前、術(shù)后眼瞼、角膜觀察指標(biāo)對(duì)比()Table 1 Comparison of eyelid characteristics and corneal fluorescein staining scores of pre-and post-upper eyelid entropion corrections ()

表1 上瞼內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)前、術(shù)后眼瞼、角膜觀察指標(biāo)對(duì)比()Table 1 Comparison of eyelid characteristics and corneal fluorescein staining scores of pre-and post-upper eyelid entropion corrections ()

經(jīng)過手術(shù)治療，所有患者的上瞼內(nèi)翻倒睫均完全矯正，隨訪6個(gè)月以上無復(fù)發(fā)，瞼緣弧度圓滑，無上瞼外翻、成角畸形和瞼球分離等并發(fā)癥(圖1，2)。在內(nèi)翻倒睫矯正之后，角膜上皮損傷經(jīng)過藥物治療逐漸好轉(zhuǎn)，熒光素染色評(píng)分顯著降低(P＜0.05)。

圖1 左眼上瞼下垂額肌肌瓣懸吊術(shù)繼發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)治療前、后照片F(xiàn)igure 1 Pre-and post-operative photos of upper eyelid entropion after frontalis suspension in the left eye

患者選擇前來中山大學(xué)中山眼科中心就診的時(shí)間距離上瞼下垂手術(shù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一，介于1～240(平均62.1)個(gè)月。6個(gè)月以內(nèi)僅3例，6～12個(gè)月2例，其余14例(73.7%)均在上瞼下垂術(shù)后12個(gè)月以上。由于對(duì)再次手術(shù)的心理恐懼，大部分患者均選擇局部用藥保守觀察，抵觸再次手術(shù)。長(zhǎng)期的倒睫摩擦導(dǎo)致角膜上皮的反復(fù)損傷，因此，納入的患者術(shù)前角膜熒光素染色評(píng)分均偏高。盡管合并上瞼下垂欠矯的患者術(shù)后閉合不全范圍增大，由于矯正了內(nèi)翻倒睫并且術(shù)后加強(qiáng)了角膜保護(hù)的藥物治療，患者的角膜熒光素染色評(píng)分依然降低。

2.2 術(shù)中所見

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)既往上瞼下垂手術(shù)存在以下問題：1)上瞼皮膚切口位置過低。5例患者皮膚切口距離瞼緣僅1 mm，過低的切口導(dǎo)致切口上方皮膚邊緣距離瞼緣過近，壓迫睫毛根部極易內(nèi)卷；2)瞼緣眼輪匝肌剪除過多。所有患者術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)瞼板前眼輪匝肌在既往的手術(shù)中被剪除、殘留過少，尤其額肌肌瓣懸吊手術(shù)的患者，肌瓣前缺乏眼輪匝肌的固定力量；3)額肌肌瓣在瞼板上的固定位置過高。17例(18眼)額肌肌瓣懸吊術(shù)的患者經(jīng)探查均發(fā)現(xiàn)額肌肌瓣在瞼板上的固定位置過高，接近瞼板上緣，導(dǎo)致瞼緣前傾；4)額肌肌瓣分離不佳，結(jié)構(gòu)不清。6例額肌肌瓣懸吊術(shù)后欠矯的患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)額肌肌瓣結(jié)構(gòu)不清，導(dǎo)致既有上瞼內(nèi)翻倒睫，又合并上瞼下垂欠矯；5)瞼板瘢痕攣縮。主要見于2例提上瞼肌縮短手術(shù)和2例反復(fù)手術(shù)的患者。這些因素1個(gè)或數(shù)個(gè)同時(shí)存在，均可能導(dǎo)致上瞼內(nèi)翻倒睫的發(fā)生。

圖2 右眼上瞼下垂額肌肌瓣懸吊術(shù)輕度過矯合并上瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)治療前、后照片F(xiàn)igure 2 Pre-and post-operative photos of combined ptosis overcorrection and upper eyelid entropion after frontalis suspension in the right eye

3 討論

上瞼下垂矯正手術(shù)分為利用提上瞼肌力量的手術(shù)和利用額肌力量的手術(shù)(直接、間接)2大類，兩種類型的手術(shù)均可能并發(fā)術(shù)后上瞼內(nèi)翻倒睫，但額肌手術(shù)術(shù)后更易發(fā)生[9-10]。本研究病例中，17例18只眼是由于額肌肌瓣懸吊手術(shù)導(dǎo)致上瞼內(nèi)翻倒睫，提上瞼肌縮短術(shù)后僅2例。利用額肌收縮提高上瞼的作用方向是直線向上提舉，與正常的提上瞼肌貼附眼球表面向后上方上提眼瞼完全不同，因此利用額肌肌力提高上瞼并不符合生理規(guī)律，術(shù)后不可避免會(huì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全及上瞼遲滯現(xiàn)象，也較提上瞼肌縮短手術(shù)更容易發(fā)生上瞼內(nèi)翻倒睫。但是與前兩種并發(fā)癥不同的是，上瞼內(nèi)翻倒睫主要是由于手術(shù)操作不當(dāng)所致，與手術(shù)技巧有關(guān)，是可以避免的。

本研究對(duì)近5年來在中山大學(xué)中山眼科中心眼整形科進(jìn)行手術(shù)治療的上瞼下垂術(shù)后上瞼內(nèi)翻倒睫的病例進(jìn)行分析。所有患者均在術(shù)后第1天即確診并發(fā)了上瞼內(nèi)翻倒睫，在上瞼淤腫消退、局部藥物保守治療后，上瞼內(nèi)翻倒睫持續(xù)存在。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，不同患者的瞼裂高度有不同的變化趨勢(shì)，可以合并上瞼下垂過矯、欠矯，或者瞼裂高度正常?？梢?，不同的上瞼下垂矯正效果均可能合并上瞼內(nèi)翻倒睫。要避免發(fā)生此類并發(fā)癥，關(guān)鍵在于手術(shù)操作，如果術(shù)中已發(fā)生上瞼內(nèi)翻倒睫，術(shù)后瞼裂高度無論如何變化，瞼緣位置均難以恢復(fù)正常。

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)了諸多可能與上瞼內(nèi)翻倒睫發(fā)生有關(guān)的因素，包括切口高度、瞼緣眼輪匝肌的處理、額肌肌瓣的分離、適當(dāng)?shù)牟€板固定位置、以及皮膚切口的縫合方法等。為了盡可能減少此類可以避免的并發(fā)癥，規(guī)范術(shù)中操作很有必要?？偨Y(jié)本研究病例，需要重視以下幾方面：1)眼瞼皮膚切口高度不宜過低，對(duì)于單眼上瞼下垂的患者，即使對(duì)側(cè)健眼是單瞼，術(shù)眼皮膚切口可設(shè)計(jì)為重瞼線距離瞼緣2 mm；2)保留瞼緣眼輪匝肌。眼輪匝肌對(duì)于維持瞼緣弧度、保持眼瞼貼附在眼球表面十分重要。尤其是額肌肌瓣懸吊手術(shù)的患者，可以將瞼板前眼輪匝肌條帶壓迫在額肌肌瓣末端，既可以預(yù)防瞼球分離，又可以幫助瞼緣向外翻出；3)選擇合適的瞼板固定位置。無論提上瞼肌手術(shù)還是額肌手術(shù)，適當(dāng)?shù)牟€板固定位置是瞼板中上1/3或者瞼板中央，不宜過高。固定于瞼板上緣易發(fā)生上瞼內(nèi)翻倒睫；4)規(guī)范的皮膚切口縫合。上瞼下垂手術(shù)皮膚切口縫合時(shí)不宜單純進(jìn)行皮膚切口對(duì)位縫合，而應(yīng)行皮膚切口前唇-瞼板-皮膚切口后唇縫合，縫合完畢瞼緣宜輕度外翻，睫毛角膜輕度上翹，從而預(yù)防術(shù)后內(nèi)翻倒睫。隨著家長(zhǎng)對(duì)上瞼下垂疾病的重視，先天性上瞼下垂就診年齡越來越小，而低齡兒童的瞼板發(fā)育欠佳，瞼板發(fā)育越差的患者，皮膚縫合時(shí)深層的瞼板固定越重要，否則更易發(fā)生術(shù)后倒睫。

4例患者已在外院行內(nèi)翻矯正手術(shù)，其中2例行2次內(nèi)翻矯正手術(shù)，但均失敗。用傳統(tǒng)的內(nèi)翻倒睫矯正方法治療這種上瞼下垂術(shù)后的內(nèi)翻倒睫效果欠佳，并且反復(fù)手術(shù)也加重了眼瞼疤痕，部分患者瞼板疤痕攣縮嚴(yán)重，導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)難度大。根據(jù)有無合并上瞼下垂過矯或者欠矯，以及之前上瞼下垂矯正采用的手術(shù)方式設(shè)計(jì)了不同的修復(fù)方案。術(shù)中根據(jù)瞼裂高度處理額肌肌瓣或提上瞼肌腱膜，重新縫合固定，同時(shí)松解瞼板瘢痕，再進(jìn)行皮膚切口的深部固定縫合。術(shù)后隨訪結(jié)果表明：全部患者的上瞼內(nèi)翻倒睫均得到有效矯正。合并上瞼下垂欠矯或過矯的患者，在重新手術(shù)調(diào)整瞼裂高度后，長(zhǎng)期隨訪瞼裂高度情況佳，未有手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨訪效果證實(shí)手術(shù)處理方法安全有效，也提示在處理此類上瞼內(nèi)翻倒睫的同時(shí)調(diào)整瞼裂高度是安全有效可行的。

本研究中，73.7%的患者盡管在上瞼下垂術(shù)后早期已明確合并上瞼內(nèi)翻倒睫，卻一直抗拒二次手術(shù)而選擇眼部藥物保守治療，接受再次修復(fù)手術(shù)的時(shí)間超過上瞼下垂術(shù)后12個(gè)月。這一情況提示，雖然上瞼內(nèi)翻倒睫會(huì)引起眼部刺激癥狀和角膜損傷，但是大部分患者在一次手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥后，對(duì)于再次手術(shù)易產(chǎn)生恐懼或抗拒心理，讓他們及時(shí)接受修復(fù)手術(shù)較困難。鑒于首次手術(shù)對(duì)于建立患者對(duì)手術(shù)治療的信心十分重要，我們更應(yīng)該重視規(guī)范術(shù)中操作，盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，雖然各種類型的上瞼下垂矯正手術(shù)已應(yīng)用多年，但是想要達(dá)到理想的手術(shù)矯正效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，需要細(xì)致的手術(shù)操作和長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累。本研究重點(diǎn)關(guān)注了上瞼下垂術(shù)后的常見并發(fā)癥之一——上瞼內(nèi)翻倒睫，分析了導(dǎo)致內(nèi)翻發(fā)生的手術(shù)相關(guān)因素，評(píng)估了再次手術(shù)的治療效果，以期加強(qiáng)對(duì)上瞼下垂矯正手術(shù)并發(fā)上瞼內(nèi)翻倒睫的認(rèn)識(shí)，為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)生后的手術(shù)治療提供借鑒。

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