楊媛婷，陳芳圓，黃紫晴，董玉瑩，周清

(1.暨南大學(xué)第一臨床學(xué)院眼科，廣州 510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，廣州 510630)

甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是針對甲狀腺細(xì)胞和眼眶成纖維細(xì)胞表達(dá)的促甲狀腺激素受體和可能的其他自身抗原的體液免疫和細(xì)胞免疫共同參與發(fā)病的自身免疫性疾病[1]。TAO常合并其他自身免疫性疾病，其中包括眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis，OMG)。TAO與OMG的臨床癥狀有一定的重疊，易漏診、誤診而延誤治療，進而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至威脅生命，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對患者的生活質(zhì)量及疾病病情起關(guān)鍵作用。因此現(xiàn)報告1例我院TAO合并OMG的誤診病例1例，重點分析誤診漏診原因并探討減少誤診漏診的方法。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因“雙眼復(fù)視、左眼上斜2個月”于2020年5月29日就診。既往史：Graves病半年，131I術(shù)后1個月，目前口服甲巰咪唑治療。門診眼部檢查：裸眼視力右眼0.5，左眼0.6。雙眼上瞼下垂，平視遮蓋1/3角膜緣。雙眼眼球稍突出，右眼突出度18 mm，左眼突出度17 mm。雙眼眼前節(jié)及眼底未見明顯異常。33 cm角膜映光：右眼注視，左眼上斜視約35°。雙眼眼球運動：左眼下轉(zhuǎn)不足-4(圖1)。復(fù)視像：垂直復(fù)視，左下方復(fù)視距離最大，周邊像是左眼。眼眶及視神經(jīng)MRI示(圖2)：部分眼外肌增粗，以左眼內(nèi)直肌、外直肌、下直肌以及右眼外直肌的肌腹增粗為主。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)頭部、眼部外傷史，否認(rèn)其他手術(shù)史，否認(rèn)家族遺傳病史。根據(jù)病史及眼部體征初診為TAO收入院。

圖1 新斯的明試驗前的九個方位眼位圖Figure 1 Nine position of gaze before the neostigmine test

圖2 眼眶MRI 圖像Figure 2 Orbital magnetic resonance imaging

入院后發(fā)現(xiàn)雙眼復(fù)視、左眼上斜視呈現(xiàn)晨輕暮重特點，結(jié)合眼眶MRI檢查所提示的左眼下直肌肌腹增粗與左眼下轉(zhuǎn)受限不符，考慮為TAO合并OMG，遂行OMG相關(guān)檢查。新斯的明試驗(+)(圖3)，ELISA法檢測乙酰膽堿受體抗體濃度為17.94 nmol/L↑(正常值＜0.45 nmol/L)。甲狀腺功能及甲狀腺抗體：游離三碘甲狀腺原胺酸為15.67 pmol/L↑(正常值3.09～7.42 pmol/L)，血清總?cè)饧谞钕僭匪釣?.82 pmol/L↑(正常值1.01～2.48 pmol/L)，游離甲狀腺素為44.38 pmol/L↑(正常值7.64～16.03 pmol/L)，血清總甲狀腺素為19.15 nmol/L↑(正常值69.97～152.52 nmol/L)，促甲狀腺激素為0.001 mU/L↓(正常值0.38～5.33 mU/L)；促甲狀腺素受體抗體＞998.00 U/L↑(正常值0～9 U/L)。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，更正診斷為TAO合并OMG。患者出院后予溴吡斯的明60 mg，3次/d口服；醋酸潑尼松40 mg早晨頓服，逐漸減量治療，眼部癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。治療4 個月后雙眼眼位正常，左眼眼球下轉(zhuǎn)正常，復(fù)視消失(圖4)?；颊咧委? 年后雙眼眼位正，雙眼眼球運動正常(圖5)。

圖3 新斯的明試驗前后的眼部圖Figure 3 Photographs of both eye symptoms before and after the neostigmine test

圖4 治療4個月后眼部圖Figure 4 Photographs of both eye after 4 months of treatment

圖5 患者治療1年后九方位眼位圖Figure 5 Nine position of gaze after 1 year of treatment

2 討論

TAO和OMG都是由體液免疫和細(xì)胞免疫共同參與發(fā)病的自身免疫性疾病[1-2]。TAO是一種與Graves病相關(guān)的潛在致盲眼病。TAO會導(dǎo)致早期眼眶脂肪增殖，眼外肌炎癥水腫，晚期眼眶脂肪結(jié)締組織發(fā)生纖維化，甚至還可導(dǎo)致角膜損傷和壓迫性視神經(jīng)病變進而引起患者視力下降[1]。Graves病中有25%～30%伴TAO，是Graves病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)[3]。TAO以眼球突出、眼球運動受限和眼外肌肌腹增粗為特征[4]。TAO常合并其他自身免疫性疾病，其中合并重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)的患病率約為0.1%[4]。MG是一種累及神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，最常見的免疫靶點是乙酰膽堿受體[2]。當(dāng)MG患者癥狀局限在眼部時稱OMG，以波動性及易疲勞性上瞼下垂、復(fù)視和斜視為特征[2]。OMG和TAO并存的機制尚未完全闡明，可能在某種程度上有共同的發(fā)病機制，包括遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素或激素因素[5-7]。

當(dāng)TAO與OMG并存時，臨床經(jīng)驗不足的年輕眼科醫(yī)師容易忽略O(shè)MG的診斷，從而導(dǎo)致漏診或誤診。經(jīng)過分析，本病例誤診漏診OMG的原因有：1)年輕臨床眼科醫(yī)生對于TAO與OMG眼外肌受累機制掌握不熟練；2)TAO與OMG的臨床癥狀重疊較多，如復(fù)視、斜視、眼球運動障礙和上瞼下垂；3)未重點關(guān)注患者眼部癥狀呈波動性及易疲勞性的特征。

本病例初診時造成誤診的最主要原因是初診醫(yī)生未熟練掌握TAO與OMG的眼外肌受限機制。初診醫(yī)生未察覺到眼眶MRI所示左眼下直肌肌腹增粗的結(jié)果與患者左眼上斜視、左眼下轉(zhuǎn)受限表現(xiàn)不符的情況，故而未考慮其他診斷。TAO與OMG均有眼外肌受限的表現(xiàn)，但眼外肌受限機制與常累及的肌肉有所不同。有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)40%的TAO患者出現(xiàn)眼外肌受限表現(xiàn)，最常累及下直肌和內(nèi)直肌，導(dǎo)致5%～17%的患者出現(xiàn)復(fù)視癥狀。TAO因肌肉纖維化而引起限制性眼球運動障礙，眼球運動受限方向與受累肌肉作用方向相反，因此常引起患眼內(nèi)下斜視，而外斜視極其罕見[10]。與TAO不同的是，OMG可累及任何眼外肌，常累及下斜肌、上直肌、外直肌[11-13]。OMG因神經(jīng)肌肉接頭信號轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙而引起麻痹性眼球運動障礙，眼球運動受限方向與受累肌肉作用方向相同[14]。

這個案例提示臨床醫(yī)生需要認(rèn)識到TAO和OMG可以并存。漏診或誤診會導(dǎo)致患者錯過了進行適當(dāng)治療的時機，使得眼部癥狀得不到改善，從而干擾日常活動并導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。因此，本病例可提醒年輕的臨床醫(yī)生，當(dāng)TAO患者出現(xiàn)以下幾種情況時，應(yīng)行相關(guān)檢查排查OMG：1)斜視與眼外肌運動受限的方向與眼外肌增粗的影像學(xué)檢查不吻合；2)同時存在上瞼下垂、復(fù)視或眼球運動障礙；3)眼部癥狀呈現(xiàn)波動性。

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