黃偉鋒，陳榮新，趙靜，李星儀，姜愛新，曹淑娟，于欣悅，梁軒偉

(1.中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060；2.喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科中心，新疆 喀什 844000)

慢性淚小管炎是指原發(fā)性或繼發(fā)性的淚小管慢性感染，可表現(xiàn)為黏液膿性分泌物增加、溢淚、內(nèi)眥部位紅腫痛，淚小點(diǎn)乳頭噘起，在擠壓淚囊或者淚小管過程中，或可見淚小點(diǎn)處排出顆粒狀結(jié)石。術(shù)前淚道沖洗可表現(xiàn)為完全通暢或部分返流，用淚道探針探測(cè)時(shí)可伴有沙粒感。由于淚小管炎本身發(fā)病率較低，占淚道疾病的2%～4%[1]，以及早期臨床表現(xiàn)不典型，因此容易與結(jié)膜炎、瞼腺炎和淚囊炎等其他疾病相混淆，產(chǎn)生高達(dá)45%～60%的誤診率[2-3]，導(dǎo)致不必要的操作，延誤進(jìn)一步的有效治療。關(guān)于淚小管炎的治療方法較多，其中以淚小管切開法為主，絕大部分患者癥狀能夠在術(shù)后得到明顯改善。但仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后溢淚、硬結(jié)甚至復(fù)發(fā)的報(bào)道[4-5]。本研究采用的黏膜瓣淚小點(diǎn)成形術(shù)是在原有切開法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，用于慢性淚小管炎患者的治療，通過觀察術(shù)后短期恢復(fù)、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率等情況，評(píng)估其安全性及有效性，旨在為淚小管炎的治療提供新的治療思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性病例系列研究。選取2018年1月至2020年12月于中山眼科中心眼整形科就診的44例慢性淚小管炎患者的一般資料及相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、患病眼別、臨床癥狀、相關(guān)眼科檢測(cè)指標(biāo)(如淚道沖洗)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)主訴患眼溢淚或流膿，內(nèi)眥處紅腫，淚小點(diǎn)乳頭水腫噘起；2)通過眼科裂隙燈顯微鏡檢查、淚道探查沖洗以及淚道影像學(xué)檢查相結(jié)合明確診斷為慢性淚小管炎；3)病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并淚囊炎；2)外傷性或醫(yī)源性淚道損傷；3)存在先天性淚道發(fā)育畸形；4)有全身免疫性疾病等病史；4)隨訪資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾，以愛爾卡因滴眼3次，以2%利多卡因2 mL進(jìn)行結(jié)膜囊及眼瞼皮膚浸潤麻醉，麻醉滿意后使用霰粒腫夾夾住淚小點(diǎn)周圍，并翻轉(zhuǎn)至結(jié)膜面，使用15°穿刺刀，于淚小點(diǎn)鼻側(cè)結(jié)膜面，沿淚小點(diǎn)開口水平以及垂直方向，剝離去除長3～4 mm的方形結(jié)膜面(圖1，ABCD方形面積)。用顯微剪沿淚小點(diǎn)開口水平以及垂直方向剪開3～4 mm，形成三角形黏膜瓣(圖1，ABD三角形)。使用霰粒腫刮匙充分清除淚小管內(nèi)結(jié)石，清除結(jié)石后松開霰粒腫夾，再進(jìn)一步清除淚小管遠(yuǎn)端可能存在的結(jié)石，最后使用生理鹽水沖洗淚道，保證淚道引流通暢。術(shù)中若存在帶蒂的肉芽組織增生應(yīng)予以切除，若是鋪路石樣肉芽組織增生則無需處理。用7-0可吸收線將切開形成的三角形黏膜瓣折疊并與結(jié)膜面縫合固定2～3針(A’C縫合)，形成新的淚小點(diǎn)。涂抹眼膏，包蓋術(shù)眼，完成手術(shù)。所有患者術(shù)后均采用左氧氟沙星滴眼液和氟康唑滴眼液，3～4次/天，2種滴眼液間隔10 min，使用2周即可停藥。術(shù)眼有縫線，若患者自覺存在異物感，可于1周左右拆除縫線。若無不適，可待其自然脫落。囑咐患者定期復(fù)診。

圖1 慢性淚小管炎的手術(shù)示意圖Figure 1 Schematic diagram of the surgery for chronic canaliculitis

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

44 例患者中，男性9 例，女性35 例，年齡5～94(54.5±19.0)歲。44例患者共累及46只眼，右眼淚小管炎20例，左眼淚小管炎22例，雙眼淚小管炎2例，左右眼發(fā)病比例接近1:1；其中累及下淚小點(diǎn)31例，累及上淚小點(diǎn)10例，上下淚小點(diǎn)均累及3 例，上下淚小管比例為1:3；病程2～144(36.5±32.2)個(gè)月?；九R床資料見表1。

表1 慢性淚小管炎患者的基本臨床資料Table 1 Basic clinical data of the patients with chronic canaliculitis

2.2 眼科檢查結(jié)果

臨床癥狀主要表現(xiàn)為：分泌物增多、溢淚以及內(nèi)眥處紅腫，伴或不伴疼痛。其?？撇轶w主要表現(xiàn)為內(nèi)眥處泛紅伴輕度水腫，淚小點(diǎn)噘嘴狀凸起，擠壓淚小管區(qū)域可見膿性分泌物于淚小點(diǎn)處溢出。淚道沖洗結(jié)果可表現(xiàn)為通暢、不完全阻塞或完全阻塞。具體見表2。

表2 慢性淚小管炎患者的臨床表現(xiàn)及淚道沖洗結(jié)果Table 2 Clinical presentations and lacrimal duct irrigation results of patients with chronic canaliculitis

2.3 治療及隨訪結(jié)果

44例患者，46只眼，術(shù)中可見結(jié)石者為44只眼，結(jié)石陽性率為95.7%；將術(shù)中取得的結(jié)石進(jìn)行病理檢測(cè)發(fā)現(xiàn)放線菌感染36例(81.8%)。31例患者進(jìn)行微生物培養(yǎng)，其中結(jié)果為陽性16例。除3例單眼病理檢測(cè)或微生物培養(yǎng)資料不齊全外，41例(43只眼)病理或微生物培養(yǎng)任一結(jié)果陽性，5例病理和微生物檢測(cè)結(jié)果同時(shí)提示無細(xì)菌和真菌感染，其總體感染率為88.4%(38/43，表3)。

表3 慢性淚小管炎患者的微生物培養(yǎng)結(jié)果及結(jié)石情況Table 3 Microbial culture results and calculi in patients with chronic canaliculitis

大部分患者行黏膜瓣淚小點(diǎn)成形術(shù)1周(37例)/2 周(2 例)后均自覺癥狀明顯改善，無伴明顯流淚，無明顯分泌物，內(nèi)眥部位未見紅腫。其中，5 例患者術(shù)后1 周內(nèi)自覺仍有少許分泌物，但均能在1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)一步改善至無分泌物。所有患者術(shù)后1 周復(fù)診，裂隙燈檢查結(jié)果顯示淚小點(diǎn)成形處上皮化良好。3 個(gè)月后淚小點(diǎn)成形穩(wěn)定(圖2)。1 例累及上下淚小點(diǎn)的患者術(shù)后1 周癥狀基本消退，但在術(shù)后2 個(gè)月又開始出現(xiàn)分泌增多，復(fù)診發(fā)現(xiàn)下淚小點(diǎn)造口成形良好，沖洗通暢，上淚小點(diǎn)造口處明顯變小，考慮復(fù)發(fā)?？傮w治愈率為97.8%，隨訪時(shí)間為(20.7±10.9)個(gè)月。

圖2 慢性淚小管炎的術(shù)前和術(shù)后對(duì)比照Figure 2 Pre-and postoperative comparisons of chronic canaliculitis

3 討論

慢性淚小管炎多見于絕經(jīng)后女性，表現(xiàn)為溢淚、內(nèi)眥部發(fā)紅、淚小點(diǎn)紅腫突起伴黃色分泌物溢出。按摩或者搔刮淚小管或可見顆粒狀結(jié)石排出，常伴有放線菌感染[3]。有研究[1]認(rèn)為：淚小管炎最常見的癥狀表現(xiàn)為溢淚以及沖洗淚道經(jīng)淚小點(diǎn)返流。而本研究結(jié)果顯示：淚道分泌物增多為最常見臨床癥狀。考慮可能的原因如下：1)慢性淚小管炎常伴有的淚道感染(88.4%)以及不同程度的淚道引流受限均促使淚道分泌物增加。淚道不一定是阻塞的，甚至沖洗淚道可能是完全通暢的，而且以累及單側(cè)淚小管為主，健側(cè)(上/下)淚小管仍存在代償作用，因此，可無溢淚的臨床表現(xiàn)。2)與溢淚癥狀相比，分泌物增多的癥狀可能對(duì)外觀及心理影響更大，這會(huì)促使患者有更迫切的就診以及改善的需求。本研究中的慢性淚小管炎患者以女性為主，其年齡為(54.5±19.0)歲，男女比例為1:3.9，與既往的報(bào)道[6]相近。目前的研究[7]認(rèn)為：這種分布情況可能與更年期女性的激素水平發(fā)生變化，導(dǎo)致淚液分泌相應(yīng)減少、淚液屏障功能受損、預(yù)防感染和保護(hù)能力下降等因素有關(guān)。

關(guān)于淚小管炎的具體發(fā)病機(jī)制，目前仍未研究清楚。有研究[8]認(rèn)為：淚小管炎的發(fā)生可能與淚小管擴(kuò)張形成憩室、淚小管堵塞導(dǎo)致淚液引流停滯，從而導(dǎo)致局部微環(huán)境改變并促使厭氧菌的定殖生長有關(guān)。根據(jù)既往的報(bào)道[4,9]：淚小管炎常見的致病菌為放線菌，鏈球菌、葡萄球菌和真菌等也可能參與其中。相關(guān)研究[10-11]表明：淚小管擴(kuò)張部位多位于壺腹部及相連接的水平部，考慮與該部位本身管腔較大，且位于淚小管的轉(zhuǎn)角處，容易定植病原微生物，并逐漸形成結(jié)石占位有關(guān)。其次，垂直部的淚小管被霍納肌呈螺旋剪刀狀環(huán)繞，而水平部淚小管則是與霍納肌水平走形。相比而言，該部位管腔環(huán)繞的霍納肌相對(duì)薄弱，這也是易誘發(fā)擴(kuò)張的原因之一。而針對(duì)淚小管炎中結(jié)石的產(chǎn)生，有研究[12]認(rèn)為與放線菌感染(如菌絲鈣化)以及可能存在的異物、淚道系統(tǒng)代謝異常(如高鈣和磷酸鹽水平)等相關(guān)，另外淚液淤積也在此過程中發(fā)揮作用。該結(jié)論與本研究得到的結(jié)石中發(fā)現(xiàn)放線菌的概率為81.8%的結(jié)果互相印證。但有研究[4,13]針對(duì)所有伴有結(jié)石的淚小管炎進(jìn)行培養(yǎng)以及病理組織鑒定，結(jié)果顯示最常見的病原微生物雖然也是放線菌，但其概率僅占33%。其次還有流感嗜血桿菌、鏈球菌[4]、葡萄球菌和梭狀芽孢桿菌等[13]?？梢?，并非所有的結(jié)石都存在放線菌感染，其他細(xì)菌的感染也可能與結(jié)石的形成有關(guān)。

除了原發(fā)性淚小管炎，繼發(fā)性淚小管炎多見于淚小點(diǎn)栓塞術(shù)后。本研究中2例雙眼慢性淚小管炎均繼發(fā)于淚小點(diǎn)栓塞術(shù)后。有研究[14-15]發(fā)現(xiàn)：淚小點(diǎn)栓塞術(shù)后7%～8%的患者發(fā)生淚小管炎，對(duì)于單次栓塞，其發(fā)病率是4.73%。

淚小管炎的治療主要分為保守治療以及手術(shù)治療。保守治療包括熱敷、按摩、局部和全身使用抗生素、抗真菌藥物、皮質(zhì)類固醇，以及一些非手術(shù)治療，如淚道沖洗和用藥物灌洗。如針對(duì)最常見于淚小點(diǎn)栓塞引起的繼發(fā)性淚小管炎，有研究[5,16]建議，可以優(yōu)先考慮行局部和廣譜抗生素治療后，再進(jìn)行逆行按摩；甚至部分情況下進(jìn)行淚道沖洗也可以改善癥狀。當(dāng)然，這也是有風(fēng)險(xiǎn)的，有可能導(dǎo)致栓子移位，引起淚道的永久性堵塞。近年有研究[17-18]采用淚小點(diǎn)擴(kuò)張、按摩、沖洗等保守療法治療慢性淚小管炎，平均治療次數(shù)為2.4次，能夠一定程度上改善癥狀甚至治愈部分患者。但總體而言，保守治療用于清除淚小管內(nèi)感染的病原微生物的療效欠佳，這已被廣泛報(bào)道[19]。究其原因，考慮與淚小管內(nèi)的黏性分泌物或結(jié)石影響了液體的流動(dòng)、滲透以及分布，并因此影響抗生素發(fā)揮作用有關(guān)。雖然抗生素能夠在一定程度上改善癥狀，但是長期療效上改善效果欠佳，復(fù)發(fā)率為33%[4]。

手術(shù)方法包括多種術(shù)式，如傳統(tǒng)的三剪法、后續(xù)改良的二剪法、以及進(jìn)一步簡化的一剪法[6]，切開后同時(shí)配合放置硅膠引流管用于擴(kuò)張淚小管的塑性等方法[20]，均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。而根據(jù)以往的文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，淚小管切開法的治療效果確切，治愈率可達(dá)80%～100%。當(dāng)然，也有相應(yīng)術(shù)后復(fù)發(fā)、淚道狹窄以及溢淚等相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。手術(shù)切開法的主要原理是將淚小管或者淚小點(diǎn)打開，去除淚小管內(nèi)的結(jié)石或異物，開放引流，改善局部微環(huán)境，促進(jìn)炎癥水腫的消退。同時(shí)盡量減少對(duì)淚小點(diǎn)以及淚小管的損傷，在保證手術(shù)效果的前提下，避免對(duì)淚道引流系統(tǒng)產(chǎn)生過多的影響。本研究中采用的改良黏膜瓣淚小點(diǎn)成形法主要有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：1)充分暴露了淚小管壺腹部，方便清除其中的堆積物，而且針對(duì)局部存在的帶蒂增生肉芽組織，基本可以在直視下予以切除止血，其效率明顯優(yōu)于搔刮法。這一操作對(duì)于后續(xù)淚小管炎的恢復(fù)以及降低復(fù)發(fā)率尤為關(guān)鍵。而針對(duì)鋪路石樣改變的肉芽組織增生，可選擇不處理。因?yàn)殡S著炎癥消退，這種改變可慢慢消退。過度搔刮或廣泛創(chuàng)傷反而不利于后續(xù)的恢復(fù)，甚至可能引發(fā)淚小管局部黏連狹窄。2)淚小點(diǎn)成形后，開口明顯變大，不僅有利于保證引流通暢，而且改變了壺腹部的局部微環(huán)境，降低了微生物定植的可能，從而降低復(fù)發(fā)率。3)在盡可能保留淚小管黏膜的基礎(chǔ)上，通過黏膜瓣折疊進(jìn)行淚小點(diǎn)成形，其成形效果快速穩(wěn)定，不易重新粘回去，避免了術(shù)后淚小管狹窄或淚小管開口重新長合可能。該手術(shù)過程中縫合采用7-0可吸收縫線。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，大部分患者術(shù)后異物感并不明顯，考慮與縫線較細(xì)以及該切口靠近內(nèi)側(cè)結(jié)膜面有關(guān)。因此，切口縫線可待其自然脫落。而且，術(shù)中反向縫合埋藏線結(jié)也可進(jìn)一步降低不適感。若患者要求或自覺存在異物感，術(shù)后1周左右拆線即可。

另外，針對(duì)單純的慢性淚小管炎并不提倡聯(lián)合淚道置管引流，主要是基于以下考慮：1)放置引流管會(huì)影響淚小管引流的通暢性，而且引流管上容易附著分泌物或纖維滲出物，不利于清潔。2)引流管本身對(duì)于淚小管也是一種異物刺激，不利于炎癥消退；3)放置引流管的時(shí)間往往相對(duì)較長，如3個(gè)月左右，明顯影響患者的生活質(zhì)量。若考慮淚道義管發(fā)揮的塑形作用，本研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的淚小管在3個(gè)月左右已經(jīng)較術(shù)前明顯縮小，而在保證通暢引流的前提下，暫未發(fā)現(xiàn)輕度擴(kuò)張的淚小管對(duì)于患者的淚道引流系統(tǒng)存在明顯影響。

只有針對(duì)部分合并淚小管阻塞的患者存在聯(lián)合淚道置管的可能。在本研究中，術(shù)前存在淚道不完全堵塞或者完全堵塞的慢性淚小管炎患者，術(shù)中清理完堵塞淚小管的分泌物及結(jié)石后，大部分患者能夠恢復(fù)淚道引流通暢。另外，有少部分患者存在淚小管堵塞。若為上淚小管炎合并淚小管堵塞，在保證淚小點(diǎn)造口處通暢開放的前提下，即使存在淚小管堵塞，術(shù)后患者內(nèi)眥處紅腫及分泌物增多等癥狀均明顯改善，可無伴溢淚。若為下淚小管炎，術(shù)前伴或不伴溢淚表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在下淚小管堵塞，可待術(shù)后炎癥完全消退后，再根據(jù)其癥狀及淚道沖洗結(jié)果決定是否進(jìn)一步配合二期淚小管節(jié)段切除術(shù)及聯(lián)合淚道置管流管術(shù)。不采取術(shù)中一期修復(fù)的原因主要是基于以下考慮：1)患者的淚小管處于長期慢性炎癥水腫狀態(tài)，而且患者多伴有既往淚道沖洗操作史，加上此次手術(shù)操作、局部浸潤麻醉等因素，會(huì)導(dǎo)致淚小管水腫加劇，因此存在假性淚小管堵塞可能，待二期修復(fù)可避免過度治療。2)本研究觀察發(fā)現(xiàn)，即使存在下淚小管堵塞，只要淚小點(diǎn)造口通暢開放，并不影響淚小管炎術(shù)后恢復(fù)。而部分患者待術(shù)后炎癥消退后可無伴溢淚表現(xiàn)，也以觀察為主，暫時(shí)無需進(jìn)一步干預(yù)處理。本研究認(rèn)為：該現(xiàn)象除了與存在健側(cè)代償引流有關(guān)，也與該病的高發(fā)年齡段人群可能在不同程度上伴有干眼[21]，減輕了引流負(fù)擔(dān)有關(guān)。3)慢性淚小管炎多伴有淚小管擴(kuò)張，在炎癥狀態(tài)下行一期淚小管修復(fù)難度較大，且可能影響愈后。

總體而言，小管切開術(shù)可使結(jié)石等內(nèi)容物更容易刮除。它在原發(fā)性和繼發(fā)性小管炎的治療中被廣泛認(rèn)可。而本研究采用黏膜瓣淚小點(diǎn)成形法治療慢性淚小管炎，其安全性及有效性均得到臨床充分驗(yàn)證，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、清除率高、術(shù)后恢復(fù)快、能夠有效避免復(fù)發(fā)等多方面優(yōu)勢(shì)，為慢性淚小管炎的治療提供新的解決方案。

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