明霞 曾梁楠 梁瑞晨 唐容 李倩茜 楊昌美

腦卒中俗稱中風(fēng)，是指由于腦血管疾病發(fā)作造成腦供血動脈狹窄或閉塞，或非外傷性的腦實質(zhì)出血，并引起相應(yīng)臨床癥狀和體征[1]，具有高發(fā)病率、致殘率、病死率、復(fù)發(fā)率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重五大特點[2]。依賴性是一種復(fù)雜的綜合性狀態(tài)，廣泛存在于政治、經(jīng)濟(jì)等多個領(lǐng)域[3]。護(hù)理依賴性是患者依賴性的衍生物，任何人都可能面臨疾病或者殘疾，即個體存在自護(hù)缺陷的一種狀態(tài)，它可以是一個臨時的、長期或者永久的狀態(tài)[4]。腦卒中患者由于其疾病特點，使其成為護(hù)理依賴的高發(fā)人群。護(hù)理依賴指患者需要護(hù)士或照顧者提供與其護(hù)理需求相對應(yīng)的補(bǔ)償性幫助，幫助重建獨立的自護(hù)能力[5]。本文對我國腦卒中患者護(hù)理依賴水平、影響因素、評估工具及護(hù)理模式進(jìn)行綜述，目的在于為腦卒中患者的護(hù)理提供參考，以改善患者的生活質(zhì)量。

1 我國腦卒中概況及患者護(hù)理依賴水平

1.1 腦卒中概況

全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）顯示我國腦卒中總體終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，居全球首位；腦卒中已是全球第二大死因，且數(shù)量還會持續(xù)增長[6]。2019中國腦卒中防治報告[2]指出，到2030年我國腦血管事件發(fā)生率將較2010年升高約50%。在GBD中有關(guān)腦卒中終生風(fēng)險的報道稱[7]，我國腦卒中發(fā)生有最高估值風(fēng)險，其中男性占39.3%～41.1% ，女性約占36.7%。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩大類[8]，雖然缺血性腦卒中是腦卒中患者患病的主要類型，但出血性腦卒中死亡率可達(dá)80%以上。流行病學(xué)研究報道2013年我國20歲以上成人腦卒中權(quán)重患病率、發(fā)病率及病死率分別是1114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬，據(jù)此推算我國腦卒中現(xiàn)存患者達(dá)1100多萬人[9]；其中62%的患者遺留不同程度的殘疾即全國現(xiàn)存超過680萬因腦卒中殘疾的患者[10]；中國腦卒中流行病學(xué)呈現(xiàn)出年輕化趨勢以及性別、地域、城鄉(xiāng)、類型等幾方面的差異[2]。我國自2009年啟動了卒中篩查與防治工程，可見現(xiàn)階段腦卒中防治工作仍面臨著巨大挑戰(zhàn)[11]。

1.2 腦卒中患者護(hù)理依賴水平

吳巧娣等[12]在老年腦卒中康復(fù)期患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理依賴的發(fā)生率為43.5%。韓斌如等[13]調(diào)查分析了我國262例老年腦卒中患者護(hù)理依賴現(xiàn)狀，使用了一般資料調(diào)查表、護(hù)理依賴量表、老年抑郁量表等相關(guān)工具，結(jié)果顯示有211例發(fā)生護(hù)理依賴，發(fā)生率為80.5%，患者依賴水平高；其中幾乎獨立、少部分依賴、部分依賴和大部分依賴的患者占比分別為19.5%、25.2%、45.8%和9.5%。喻秀芬等[14]有關(guān)腦卒中出院患者護(hù)理依賴性評估的研究，將148例出院患者作為研究對象，計算得出腦卒中出院患者綜合依賴性評估得分為52.16±0.78分，護(hù)理依賴發(fā)生率為77.8%。GBD數(shù)據(jù)顯示發(fā)達(dá)國家腦卒中平均發(fā)病年齡75歲左右，而我國在65歲左右；我國腦卒中發(fā)病呈現(xiàn)年輕化[15]，更多關(guān)于不同年齡段腦卒中患者護(hù)理依賴性的相關(guān)研究有待開展，以便為腦卒中防治提供更多可靠依據(jù)。學(xué)者Caljouw等[16]的前瞻性隨訪研究，分析了預(yù)測因素和護(hù)理依賴對病死率的影響，分別在基線期的第6個月和第12個月采用護(hù)理依賴量表進(jìn)行評估，最終得出隨著患者護(hù)理依賴的增強(qiáng)，其病死風(fēng)險也會增加。Nursiswati等[17]的一項縱向的多中心研究，調(diào)查了109名腦卒中患者從住院到出院后隨訪整個過程中護(hù)理依賴的變化；借助了護(hù)理依賴量表這一測評工具；研究表示患者在住院時期護(hù)理依賴性隨著時間的變化明顯降低，但出院后隨訪不同時期結(jié)果顯示出院腦卒中患者護(hù)理依賴的降低不明顯；因此在腦卒中患者患病不同時期應(yīng)及時評估依賴狀態(tài)并調(diào)整護(hù)理措施。我國腦卒中患者基數(shù)大，相對應(yīng)的遺留殘疾者數(shù)量大，了解依賴現(xiàn)狀，采取措施降低腦卒中患者護(hù)理依賴程度很有必要。

2 腦卒中患者護(hù)理依賴影響因素

2.1 年齡

Schnitzer等[18]研究調(diào)查了年齡對腦卒中后1年護(hù)理依賴風(fēng)險的影響，得出86歲以上患者的護(hù)理依賴比值比為11.30%，而76歲的患者為5.10%；結(jié)論是隨著患者年齡的增長，其護(hù)理依賴性在增加。我國韓斌如等[13]和喻秀芬等[14]的結(jié)果與其一致，護(hù)理依賴風(fēng)險與年齡顯著相關(guān)。腦卒中患者由于疾病的原因本身存在自我護(hù)理缺陷，加上年齡的增長，護(hù)理依賴程度也會相應(yīng)上升。

2.2 共病狀態(tài)

為評估多發(fā)病對護(hù)理依賴的長期影響，Koller等[19]開展了為期5年的隨訪研究，結(jié)果顯示患有多種疾病的患者護(hù)理依賴發(fā)生風(fēng)險較單獨患病者增加，且患病數(shù)量越多，護(hù)理依賴程度越高。因此腦卒中患者共存其他疾病時，需要護(hù)理人員對患者情況進(jìn)行綜合考量。

2.3 肢體功能障礙

腦卒中發(fā)生后，有70%～80%的患者遺留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響其生活自理[20]。對于腦卒中患者的肢體癥狀，需要康復(fù)訓(xùn)練早期介入，盡可能地恢復(fù)肢體功能[21]。此外，患者需要依賴他人或是協(xié)助工具生活，在心理上會產(chǎn)生一定程度的病恥感[22]，在康復(fù)鍛煉中鼓勵患者，增加治療信心，也是我們不容忽視的內(nèi)容。

2.4 不良心理狀態(tài)

腦卒中后患者易產(chǎn)生不良心理狀態(tài),其中腦卒中后抑郁癥（PSD）是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，患病率為29～31%[23]。Chemerinski E等[24]比較伴有抑郁癥狀緩解的腦卒中后抑郁患者與不伴有癥狀緩解的腦卒中后抑郁患者之間的日常生活活動能力恢復(fù)差異；研究表明早期介入抑郁癥治療可能對腦卒中患者的康復(fù)產(chǎn)生積極影響。抑郁癥狀改善的腦卒中患者日常生活能力明顯提高，護(hù)理依賴程度下降；由此在干預(yù)患者護(hù)理依賴時應(yīng)及早進(jìn)行積極的心理護(hù)理。

2.5 認(rèn)知功能障礙

腦卒中易導(dǎo)致患者大腦皮層功能結(jié)構(gòu)的異常，在發(fā)生后6個月內(nèi)出現(xiàn)符合認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征即為認(rèn)知功能障礙[25]；超過60%的腦卒中患者存在某種程度的認(rèn)知損害，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)[13,26]，是腦卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵之一。國內(nèi)研究[27]顯示老年腦卒中患者卒中一年后認(rèn)知功能障礙患病率達(dá)61.38%，患者依賴水平更高。護(hù)理者應(yīng)科學(xué)地判斷患者認(rèn)知障礙程度，日常工作中著重患者認(rèn)知能力的恢復(fù)，減少患者的護(hù)理依賴發(fā)生。

2.6 營養(yǎng)狀態(tài)異常

趙蕓蕓等[28]探討得出416例老年腦卒中患者營養(yǎng)不良檢出率為26.2%（109/416），營養(yǎng)風(fēng)險檢出率為41.1%（171/416）；且隨著年齡的增長營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率也隨之增加。國外研究發(fā)現(xiàn)[29]，營養(yǎng)不良患者比正常體重患者更容易產(chǎn)生護(hù)理依賴，腦卒中合并營養(yǎng)狀況不佳會導(dǎo)致患者預(yù)后不良。護(hù)理人員可協(xié)助營養(yǎng)科制定并實行營養(yǎng)計劃，如腦卒中患者長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，其營養(yǎng)計劃應(yīng)從長計議，需與患者家屬及照顧者密切配合。

2.7 其他

雖然腦卒中患者的流行病學(xué)顯示腦卒中患者患病現(xiàn)狀及預(yù)后狀況存在性別差異，但最新綜述闡釋了性別并不是腦卒中預(yù)后不良的獨立危險因素[30]。另外患者文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況等人口學(xué)資料也會對護(hù)理依賴的產(chǎn)生有影響[13]。

3 腦卒中患者護(hù)理依賴評估工具

3.1 綜合性評估工具

3.1.1 護(hù)理依賴量表（CDS）芬蘭護(hù)理研究者Dijkstra等[6]基于Henderson的14項人類基本需求理論，研制出了護(hù)理依賴量表，將其作為護(hù)理程序中護(hù)理評估的第一步。量表包含15個條目[31]，即飲食、排泄、身體體位、活動能力、晝夜節(jié)律、穿脫衣物、體溫、清潔、避免危險、溝通、社交、價值觀和規(guī)則意識、日常生活、娛樂活動、學(xué)習(xí)能力。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.97，采用Likert 5級評分法，1～5分依次代表從完全依賴到完全獨立5個程度；量表總分為15～75分，<25分評級為完全依賴、25～44分評級為絕大部分依賴、45～59分評級為部分依賴、60～69分為少部分依賴、>69分為幾乎獨立，得分越低表示依賴程度越大。CDS不僅評估了生理相關(guān)項目，也有社會心理相關(guān)項目，且評估所需時間短，是國內(nèi)有較高認(rèn)可度的綜合性護(hù)理依賴評估工具[32]，其中文版在我國可見用于腦卒中患者[13]、老年患者[33]和腫瘤患者[34]。

3.1.2 急性期住院患者護(hù)理依賴性評估工具(INICIARE）由西班牙護(hù)理學(xué)者 Morales -Asencio JM等[35]基于Henderson人類基本需求理論和NOC對急診住院患者進(jìn)行評估，最終得出此量表有60項評估條目，每個條目用5個等級來反映患者狀態(tài)，Cronbach’s α系數(shù)為0.91。國內(nèi)陳洋潔等選取了320例急性期腦卒中患者[36]對量表中文版進(jìn)行了信效度檢測，中文版INICIARE總體Cronbach’s α系數(shù)為0.838～0.985，折半信度0.836～0.976，重測信度0.778～0.973，內(nèi)容效度I-CVI為0.880～1.000.S-CVI 為0.990。INICIARE使用了標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語言，可以對患者情況進(jìn)行客觀描述，提高了不同評估者的一致性。然INICIARE涵蓋項目多,相對于其他簡易量表耗時增多，其動態(tài)監(jiān)測性有待商榷。

3.1.3 巴氏指數(shù)（BI）Barthel指數(shù)早在1965年被首次提出[37]，是目前我國護(hù)理人員最熟知的依賴性評估工具，使用最為廣泛。主要評估患者日常生活活動能力（ADL）,分10個條目，不同條目評分不同，總分100，有四個等級。Barthel指數(shù)評估內(nèi)容較基礎(chǔ)，加拿大學(xué)者Shah等[38]在其基礎(chǔ)上提出的改良巴氏指數(shù)（MBI）也存在局限性，兩者僅評估了與日常生活相關(guān)的身體運動狀況，沒有涉及患者心理和社會等方面的評估，因此在工作中還需配合其他量表使用。

3.1.4 功能獨立性評定量表（FIM）功能獨立性評定量表（FIM）與Barthel指數(shù)（BI）都是神經(jīng)康復(fù)中廣泛使用的結(jié)局評價指標(biāo)[39]，F(xiàn)IM量表較BI量表更全面地評估了患者ADL，包括了軀體、言語、認(rèn)知和社會功能等內(nèi)容。量表于1987年[32]提出，共有18個項目，分7個不同的等級，但其評估要點也沒有涵蓋社會、心理等其他方面，在展現(xiàn)護(hù)理依賴內(nèi)容上不夠完整。

3.1.5 腦卒中出院患者護(hù)理依賴量表喻秀芬等[14]在參考CDS和Henderson人類基本需求理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合腦卒中出院患者融入社會基本需求，設(shè)計出的有15個條目的護(hù)理依賴評估量表；其Cronbach’s α值為0.96, 重測信度Kappa值為0.82～0.93。是目前國內(nèi)腦卒中患者護(hù)理依賴量表中較新研發(fā)的，還需更多更大樣本量的進(jìn)一步研究支持。

3.1.6 瓊斯依賴評估工具（JDT）JDT與護(hù)理依賴量表（CDS）的適用范圍不同，主要用于急診患者護(hù)理依賴的評估[40]；在急診護(hù)理工作中評估可以做到快速、準(zhǔn)確并且能夠量化工作、促進(jìn)分工。雖然國內(nèi)已有漢化版，但其運用缺乏成熟且較局限，具體到急診腦卒中患者的有關(guān)研究很少。未來可擴(kuò)大其研究范圍，有待用于腦卒中急診患者。

3.2 專科性評估工具

3.2.1 Northwick Park依 賴 評分量表（NPDS）NPDS是Turner-Stokes等[41]開發(fā)出的適用于康復(fù)環(huán)境的評估護(hù)理依賴性的工具，它是一個序數(shù)量表，包括基礎(chǔ)護(hù)理需求和特殊護(hù)理需求兩部分。其中基礎(chǔ)護(hù)理需求有12個條目；特殊護(hù)理需求有7個條目，內(nèi)容具體為氣管切開護(hù)理、傷口護(hù)理、夜間多于2次的護(hù)理干預(yù)、患者和(或)家屬需要護(hù)理人員的心理支持、感染隔離、并發(fā)癥或外科問題和專人護(hù)理，體現(xiàn)了此量表的神經(jīng)康復(fù)?？菩?。國內(nèi)汪紫娟等[42]將量表漢化，調(diào)查了259例連續(xù)性腦卒中患者得出量表的Cronbach’s α系數(shù)和評估者間信度分別為0.852和0.975，說明NPDS具有較好的內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性。同時，此工具有內(nèi)容具體化、用時短、操作簡便等優(yōu)勢，可用于動態(tài)評估患者依賴狀況。

3.2.2 神經(jīng)科患者依賴性評估工具（MEND）研發(fā)人員Pierce E等[43]從專業(yè)人員的角度，通過混合方法研究，構(gòu)建了供多學(xué)科團(tuán)隊使用、用于評估患有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的成年患者依賴性工具，對于合理分工、減輕工作負(fù)擔(dān)有好處。其評估涉及多學(xué)科，內(nèi)容的第一節(jié)為15個按序擴(kuò)展的基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，Cronbach’s α系數(shù)為0.73；第二節(jié)有關(guān)專業(yè)護(hù)理人員組成的投入，評估所需平均時間約12 min。在“以患者為中心”的理念下，要求護(hù)士為腦卒中患者制定護(hù)理計劃之前全面評估患者，基于對患者依賴性的認(rèn)識，從而實施護(hù)理干預(yù)。護(hù)理依賴量表等綜合性評估工具有助于整體把握患者需求和依賴性；Northwick Park依賴評分量表等專科性質(zhì)的量表有利于患者?？萍膊〉闹委熀妥o(hù)理。應(yīng)結(jié)合綜合性和?？菩缘牧勘砉ぞ撸ＷC護(hù)理評估的全面性、綜合性和科學(xué)性。同時根據(jù)臨床實踐選擇最恰當(dāng)、易上手和普及的工具，有效評估不同患病階段的腦卒中患者；減少不必要的護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，也能幫助減輕患者費用負(fù)擔(dān)。

4 腦卒中患者護(hù)理模式

腦卒中患者在不同疾病階段護(hù)理依賴水平的高低也是不同的，不同時期應(yīng)用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理模式離不開護(hù)理人員專業(yè)的選擇和判斷。目前在腦卒中患者的護(hù)理工作中，主要應(yīng)用的模式為腦卒中單元護(hù)理模式；循證醫(yī)學(xué)薈萃分析表明，腦卒中單元是目前治療卒中最有效的方法[44]，在此基礎(chǔ)上提出的單元護(hù)理模式即將心理、康復(fù)、健康宣教及腦卒中后隨訪等有機(jī)整合，為了提高患者的功能預(yù)后和患者及家屬的滿意度，在臨床工作中展現(xiàn)出了明顯的優(yōu)越性[45]。此外協(xié)同護(hù)理模式、居家護(hù)理模式、延續(xù)性護(hù)理模式等在我國腦卒中患者中也有較多開展，不同模式下采取的護(hù)理措施對提高腦卒中患者自護(hù)能力、減輕抑郁癥狀、改善康復(fù)狀況、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、減少患者護(hù)理依賴等有效[46-50]。

近年來，隨著專科護(hù)士培養(yǎng)工作的開展，衍生出了以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的專職救護(hù)模式，專職護(hù)士介入到腦卒中患者急診救治、康復(fù)護(hù)理工作中，使患者的生活質(zhì)量有明顯改善[51-52]。將中西醫(yī)護(hù)理結(jié)合的模式，全程應(yīng)用于腦卒中患者并延伸至患者出院，這一帶有本土特色的護(hù)理模式也取得了良好效果[53]。多學(xué)科團(tuán)隊護(hù)理模式、“一站式”護(hù)理救治模式、遠(yuǎn)程康復(fù)等在我國部分醫(yī)院的腦卒中患者中也進(jìn)行了有效開展，包含了患者從急診到進(jìn)入病房再到卒中后康復(fù)的護(hù)理[54-56]。

5 啟示與展望

腦卒中的發(fā)生給家庭、社會都帶來了沉重的軀體、精神、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，我國現(xiàn)存腦卒中患者數(shù)量大，護(hù)理依賴發(fā)生率高。年齡、共病狀態(tài)、肢體功能障礙、不良心理狀態(tài)、認(rèn)知功能障礙、營養(yǎng)狀態(tài)異常等因素會影響患者護(hù)理依賴程度，應(yīng)做好全面評估；綜合性護(hù)理依賴評估工具聯(lián)合專科性護(hù)理依賴評估工具的使用，有助于護(hù)理人員開始全面護(hù)理的第一步；腦卒中單元護(hù)理模式、協(xié)同護(hù)理模式、居家護(hù)理模式等諸多模式涉及到腦卒中患者各個疾病階段，與護(hù)理依賴密切相關(guān)。推進(jìn)卒中防治工作的進(jìn)步發(fā)展。