陳瑩瑩 康曉鳳 江瑩 黎萬匯

指南表明，冠心病患者通過康復(fù)訓(xùn)練可改善冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后心臟終點事件的發(fā)生率，降低住院率，幫助患者恢復(fù)功能，促使患者回歸家庭及社會，達到最佳適應(yīng)狀態(tài)[1-2]?？祻?fù)評估以功能為核心，是康復(fù)治療的基礎(chǔ)，貫穿康復(fù)治療整個過程。目前冠心病心臟康復(fù)評定主要根據(jù)臨床結(jié)果進行更具專科特色的評估，但很少有文獻詳細介紹冠心病心臟康復(fù)功能評估。美國心臟協(xié)會（AHA）認為功能評估可為各種臨床和研究環(huán)境中提供重要的診斷和預(yù)測信息[3]，但未給出具體的評定方法和工具。歐洲心臟康復(fù)學(xué)會建議除心血管危險因素管理、運動訓(xùn)練和營養(yǎng)咨詢外，全面的心臟康復(fù)（CR）還要包括心理社會咨詢和社會支持[4]，因此心臟康復(fù)是基于《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）的生物心理社會模型的整體干預(yù)方法。ICF描述個體健康狀況及功能問題的統(tǒng)一標準語言和框架[5]，基于ICF的分類體系，冠心病心臟康復(fù)評定應(yīng)從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動和參與三個方面進行，全面評估患者功能狀態(tài)。我們在查閱大量國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，基于ICF框架總結(jié)冠心病心臟康復(fù)功能評定內(nèi)容如下。

1 身體功能評定

1.1 感覺評估

疼痛是一種主觀的感覺和體驗，心絞痛是缺血性心臟病患者常見的臨床表現(xiàn)，是導(dǎo)致患者減少活動的主要原因。劉衛(wèi)芳等[6]發(fā)現(xiàn)PCI或冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后再發(fā)胸痛的冠心病患者存在行為問題和社會適應(yīng)問題，應(yīng)該引起高度重視，給予患者心理引導(dǎo)，減輕負性情緒。臨床和科研中主要采用自我報告方法進行疼痛評估，目前最常用西雅圖心絞痛量表（SAQ）進行評估，另外也有研究者采用視覺模擬評分( VAS)進行評估[7]。SAQ由美國學(xué)者Spertus開發(fā)[8]，用于評價冠心病患者特異性功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的自測量表。目前已被廣泛用于英國、俄羅斯、泰國、中國等，經(jīng)檢驗該量表也適合心絞痛患者。相較于VAS評分，SAQ評估內(nèi)容不僅包括疼痛發(fā)作次數(shù)還可評估患者功能狀態(tài)、活動水平、疼痛對特定活動的影響狀況，有利于了解心絞痛對患者日常生活的影響。

1.2 心理社會因素評估

（1）情緒功能評估：抑郁癥是冠心病發(fā)生的獨立危險因素，心血管手術(shù)和心臟疾病會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理問題，如焦慮、抑郁、長期的壓力等，而心理癥狀又會促進心臟疾病的發(fā)展和惡化[9-10]。35篇心理干預(yù)研究的Meta分析結(jié)果顯示，心理干預(yù)不能降低患者全因病死率，但可以降低患者心臟病病死率的風(fēng)險和患者焦慮抑郁的程度[11]。然而臨床較易忽視心理因素對疾病進展的影響，缺乏對心理狀態(tài)的評估和干預(yù)。醫(yī)護工作者應(yīng)對冠心病康復(fù)患者的心理問題進行正確的康復(fù)評定及干預(yù)，以促進患者的功能康復(fù)。臨床上常用的心理評估方法包括自評量表[Zung焦慮抑郁自評量表、抑郁癥篩查量表（PHQ-9）和廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）、 醫(yī)院焦慮抑郁量表]和他評量表（漢密爾頓焦慮抑郁量表、貝克抑郁量表）。但這些量表也均為廣泛性評估量表，缺乏疾病特異性。心臟抑郁量表（CDS）是用于心臟病患者抑郁狀況評估的特異性工具。Chavez等[12]通過系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)CDS在冠心病患者中應(yīng)用具有較好的信效度及反應(yīng)度。Wang[13]、Wise等[14]發(fā)現(xiàn)CDS中文譯本在中國心臟病患者及心臟康復(fù)患者中具有較好的信效度。但目前在心臟康復(fù)臨床及研究中未進行廣泛的應(yīng)用。

（2） D型人格：D型人格是指經(jīng)歷負面情緒和社會抑制的協(xié)同趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者D型人格與焦慮、抑郁發(fā)生高度相關(guān)，且會進一步促使患者發(fā)生預(yù)后較差、生活質(zhì)量下降[15]。D型人格患者的生活應(yīng)對能力較弱，面對疾病威脅，更多采取適應(yīng)不良的應(yīng)對方式。與一般人群相比，冠心病患者的自責(zé)、逃避、社會隔離的問題更為突出。研究表明，積極應(yīng)對可減緩疾病的臨床發(fā)展[16]。D型人格量表被廣泛用于評定心血管病患者的人格特征。方建群等[17]研究證實，D型人格量表在冠心病人群中總體信效度均在可接受范圍內(nèi)，適用于我國冠心病患者D型人格的評估。在今后的臨床康復(fù)治療中應(yīng)增加應(yīng)用。

（3） 其他：社會心理風(fēng)險因素除焦慮、抑郁外，還包括缺乏社會支持、長期生活壓力、憤怒和敵意等，這些因素均可增加致命和非致命心血管疾病事件的風(fēng)險，特別是心臟不良事件發(fā)生率，且對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[15]，但在臨床及科研中更少被關(guān)注。如方玲玲[18]、Blumenthal[19]、Snoek等[20]分別使用狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷（STAI）或Cook-Medley敵意量表評估心臟康復(fù)患者憤怒和敵意等負性情緒、壓力知覺量表(PSS)評估壓力狀況等。

1.3 運動功能

（1）運動耐力：在大多數(shù)心臟病患者中，功能能力會隨著疲勞、呼吸困難和心絞痛等癥狀的發(fā)生而下降。另外，漸進性骨骼肌減少及衰弱發(fā)生增加了患者功能限制程度。大多數(shù)冠心病患者常因活動或休息時的不適癥狀而減少或停止一些體力活動[21]。目前常用的運動功能評估包括心肺運動評估（CPET）、6 min步行試驗、增量穿梭行走測試（ISWT）。主要評價指標為CPET試驗的最大攝氧量。 CPET能有效測定運動強度，對心臟康復(fù)運動處方制訂、臨床療效評價具有重要作用[22]。但大多日常活動并不需要最大的活動量，因此6 min步行試驗或ISWT也可用來評估患者的運動能力。

（2）日?；顒釉u估：身體活動缺乏是心血管疾病的重要危險因素[23]，美國心肺康復(fù)協(xié)會推薦對心臟康復(fù)患者進行身體活動評估[24-25]。但身體活動評估缺乏標準化的評估方法和流程。目前主要包括自我報告法和直接測量法，其中主觀報告法包括問卷測量或活動日記，國際體力活動問卷(IPAQ)是2001年開發(fā)[26]，包括長卷和短卷兩部分，主要涉及職業(yè)、家務(wù)、交通、休閑、靜坐等5個部分，是目前應(yīng)用最為廣泛的身體活動測量問卷。屈寧寧等[27]測驗IPAQ中文版具有較好的信效度。但目前我國心臟康復(fù)臨床和科研中對身體活動的測評較少，且缺乏對中文版IPAQ在心臟康復(fù)患者中的信效度評價?？陀^報告法主要包括計步器和加速計身體活動監(jiān)測儀，可減少回憶偏倚，報告更為可靠，但也存在一些局限性。Alharbi等[28]通過比較發(fā)現(xiàn)直接測量法比自我報告法更為可靠、有效，活動日記和問卷測量是自我報告法中效果最好的方法。

（3）其他： 肌力、肌肉耐力和平衡能力評估，對改善患者心肺運動耐力和運動功能具有重要意義。肌力評估常采用握力計進行測量，雙手各檢測握力3次，取最大握力；另外，30 s前臂屈曲試驗可用于老年人上肢肌肉力量的測定，6 min步行試驗測量步速反映患者肌肉功能狀況；平衡性評估包括單腳閉眼站立測試、起立行走試驗、功能性前伸試驗、5次坐立測試等；柔韌性評估包括坐椅前伸試驗 、改良轉(zhuǎn)體試驗等。如桂沛君等[29]通過評估患者心肺功能、柔韌性（坐椅前伸試驗 、改良轉(zhuǎn)體試驗）和平衡性（單腳閉眼站立測試、起立行走試驗、功能性前伸試驗、5次坐立測試）判斷PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)療效。

1.4 認知功能

認知障礙是心血管疾病一個被忽視的重要癥狀，有報告顯示，約30%的急性心肌梗死幸存者有輕度至重度認知功能障礙[30]。心臟病患者在各種認知領(lǐng)域表現(xiàn)出認知缺陷，已明確心臟康復(fù)可改善患者記憶力和復(fù)雜注意力等[31]。目前心臟康復(fù)中用于患者認知評估工具包括蒙特利爾認知評估量表(MoCA）、認知失敗問卷（CFQ） ，其中MoCA在心臟康復(fù)中使用最為廣泛。另外有些心臟康復(fù)研究將注意力及記憶力狀況也納入患者功能評估中[32]，但目前臨床常忽視對康復(fù)患者進行認知、注意力及記憶力的評估。

1.5 性功能

研究表明，缺血性心臟病男性患者勃起功能障礙的患病率高達75%，對患者生活質(zhì)量和幸福感產(chǎn)生負面影響[33]。國際勃起功能指數(shù)（IIEF）問卷被認為是性功能障礙臨床試驗中療效評估的黃金標準評估工具，包括勃起功能、性高潮功能、性滿意度和整體滿意度[34]。Palm等[35]對具有勃起功能障礙的缺血性心臟病患者進行12周的性康復(fù)來改善患者性功能和運動能力，包括體育鍛煉、骨盆底鍛煉、心理教育等措施。雖然指南建議臨床醫(yī)務(wù)人員解決心臟病患者性行為問題，但在心臟康復(fù)臨床實踐中很少踐行。

1.6 睡眠功能

睡眠狀況同焦慮、抑郁水平等心理因素一樣均屬于社會心理因素，可反應(yīng)患者內(nèi)在的精神狀態(tài)。睡眠障礙會增加心血管事件風(fēng)險，對生活質(zhì)量具有負面影響[36]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)患者中，有超過1/3的患者有睡眠呼吸暫停綜合征，睡眠管理應(yīng)成為心臟康復(fù)中的重要措施之一[37]。目前心臟康復(fù)研究中主要采用匹茲堡睡眠質(zhì)量自評量表（PSQI）評價患者睡眠質(zhì)量，另外臨床中也可通過問診了解患者睡眠狀況，對懷疑有睡眠呼吸暫停綜合征的患者可使用睡眠呼吸暫停測定儀或睡眠檢測儀評估患者睡眠呼吸暫停程度給予相應(yīng)干預(yù)。

2 身體結(jié)構(gòu)評定

ICF定義身體結(jié)構(gòu)是指包括器官、肢體及其組成在內(nèi)的身體解剖部位。心臟康復(fù)可改善冠心病患者心肌灌注、抑制冠狀動脈狹窄病變、改善冠狀動脈血管收縮功能、減少炎性細胞因子等[2]，故心臟康復(fù)患者的心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)評估最常見。冠心病心臟康復(fù)身體結(jié)構(gòu)的評定主要為超聲心動圖檢查，其中左室射血分數(shù)（LVEF）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）是最常用的指標。

3 活動和參與評定

3.1 工作狀況

Olsen等[38]調(diào)查了PCI術(shù)后60歲以下冠心病患者返回工作崗位情況，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)冠心病患者會在冠狀動脈再血管化后3年失業(yè)，尤其是女性、低教育水平的人和獨居的人。工作對患者心理健康和社會調(diào)整有著重要作用，心臟康復(fù)指南中均建議應(yīng)涵蓋職業(yè)咨詢，但目前缺乏對患者返回工作崗位的評估及干預(yù)。主要采用主觀報告的方法。Salzwedel等[39]采用維爾茨堡篩查測試（WBS）對急性冠脈綜合征患者進行職業(yè)期望調(diào)查，發(fā)現(xiàn)負性職業(yè)期望患者出院后重返工作崗位的可能性較小，且具有較高的社會心理負擔(dān)。職業(yè)期望水平可預(yù)測心臟康復(fù)患者重返工作崗位的可能，在患者入院時，可考慮將職業(yè)期望納入評估內(nèi)容，并及時給予有針對性的心理指導(dǎo)，促進患者社會功能的恢復(fù)。

3.2 社會支持程度

研究表明，低社會支持患者的心血管事件風(fēng)險和全因死亡顯著增加，我國ACS患者社會支持程度偏低[40-41]，臨床治療不僅要通過藥物來改善患者健康，還需考慮心理社會治療改善患者的社會支持狀況，提高患者生活質(zhì)量。常用的社會支持評估量表包括ENRICHD社會支持評定量表（ESSI）或領(lǐng)悟社會支持評定量表(PSSS),其中ENRICHD社會支持評定量表被廣泛用于心血管病患者，具備疾病特異性。

3.3 生活質(zhì)量

通過查閱大量文獻，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外學(xué)者很少單獨評定冠心病心臟康復(fù)患者的日常生活活動能力，而更加注重患者生活質(zhì)量的評估。冠心病心臟康復(fù)患者生活質(zhì)量評估方法較多，包括健康調(diào)查簡表( SF-36)、歐洲5維健康量表（EQ-5D-3L）、諾丁漢健康簡表、西雅圖心絞痛量表（SAQ）、MacNew心臟病特異性問卷、HeartQoL、中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)等。其中健康調(diào)查簡表SF-36、EQ-5D-3L、諾丁漢健康簡表是評定生活質(zhì)量的一般性工具。SF-36雖然使用范圍較廣，在某些方面能反應(yīng)冠心病患者生活質(zhì)量的變化，但其反應(yīng)不如專門評定心臟疾病的量表靈敏。SAQ、HeartQoL、MacNew是近年來報道較多的用于評估心臟疾病患者生活質(zhì)量的專用量表。HeartQoL是心臟病患者通用生活質(zhì)量量表，具有較好的信度和效度。MacNew是用于心肌梗死患者的生活質(zhì)量量表，可用于心絞痛、心力衰竭、心肌梗死患者的生活質(zhì)量測定，目前在韓國、荷蘭等20多個國家進行驗證，但缺乏中國譯本的信效度測驗[42]。將上述量表與慢性缺血性心臟病ICF核心編碼進行對應(yīng)比較，發(fā)現(xiàn)CQQC涵蓋ICF慢性缺血性心絞痛核心分類的最高數(shù)量，并存在對冠心病患者特別有價值的特定項目。但無法給出最佳結(jié)果測量方法，需要進一步探索每個測量工具的信效度。

4 小結(jié)

心臟康復(fù)治療逐漸成為冠心病治療的一種重要方法?；诨颊吖δ軤顩r的差異性評估是開展康復(fù)的前提和保證，為康復(fù)方案制訂和調(diào)整提供重要依據(jù)。全面的評估可最大限度地提高患者從心臟康復(fù)中的獲益程度。冠心病心臟康復(fù)功能評估包含疼痛、心理狀況、心臟結(jié)構(gòu)與功能、運動能力等評定內(nèi)容。目前國內(nèi)對冠心病的康復(fù)功能評定存在較多問題，如評定方法不統(tǒng)一、缺乏定量評估工具、評估內(nèi)容不完整等，可能會影響對患者整體功能狀況的把握和康復(fù)效果的評估。ICF強調(diào)對個體功能狀況的評估，從功能康復(fù)的角度，幫助醫(yī)療衛(wèi)生人員了解個體健康狀況，不僅關(guān)注疾病診療，還反映疾病對個體及生活的影響。進一步研究、開發(fā)適用于心臟康復(fù)評估的量表和定量工具，驗證其可靠性和有效性并推廣，成為今后研究的方向。