李婷婷 王明洋 王建霞 向窮

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人們的生活方式也發(fā)生了改變，如熬夜、吸煙、長(zhǎng)期缺乏鍛煉、不健康飲食等長(zhǎng)期的不良生活習(xí)慣正在對(duì)人們的身體造成危害。我國(guó)人群的疾病譜已經(jīng)發(fā)生了明顯的變化，已從原來(lái)的傳染性疾病和營(yíng)養(yǎng)缺乏性疾病為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐月苑莻魅拘约膊橹鱗1]，慢性病具有高發(fā)病、高致殘、高死亡、高疾病負(fù)擔(dān)和高危險(xiǎn)因素等特征，正在嚴(yán)重威脅著人們的生命安全。近年來(lái)包括諸如骨關(guān)節(jié)病、慢性阻塞性肺疾病等在內(nèi)的慢性病的發(fā)病率逐年增加，且臨床尚未有可根治的方法，多采用物理康復(fù)治療、手術(shù)、藥物治療等手段，起到緩解病程發(fā)展、減輕癥狀，以期改善患者生活質(zhì)量的作用[2-3]。由于慢性病患者急性加重在醫(yī)院時(shí)間普遍較短，穩(wěn)定期時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，是影響整體療效的重要階段，所以，在有效地控制病情外，患者在穩(wěn)定期疾病自我管理和住院治療一樣重要。然而相關(guān)學(xué)者的調(diào)查研究結(jié)果顯示，慢性病患者的自我管理能力方面普遍表現(xiàn)較低，現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[4]。多數(shù)醫(yī)院的慢性病管理模式主要通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院患者或家屬進(jìn)行宣講說(shuō)教式護(hù)理，已經(jīng)難以適用慢性病患者的護(hù)理工作，特別是在居家階段，急需通過(guò)采取有效的方法來(lái)穩(wěn)定病情，保證治療質(zhì)量。

1 國(guó)內(nèi)外的慢性病管理方式

國(guó)外慢性病管理方式已形成穩(wěn)定的管理體系，美國(guó)通過(guò)信息化進(jìn)行慢性病管理，建立電子健康管理系統(tǒng)（MINT）；日本由政府主導(dǎo)的慢性病管理模式，由各縣、市制定實(shí)施目標(biāo)和活動(dòng)內(nèi)容,進(jìn)行全民參與；德國(guó)通過(guò)從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理，增加了對(duì)社區(qū)服務(wù)的投入，提高全科醫(yī)師比例和收入。目前我國(guó)還尚未提出適用于我國(guó)國(guó)情的慢性病管理系統(tǒng)理論模型，多數(shù)醫(yī)院的慢性病管理方式采用醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院患者或家屬進(jìn)行口頭宣教、電話隨訪的傳統(tǒng)管理模式，這種形式存在多種不足，傳統(tǒng)模式下的管理方式普遍存在過(guò)程過(guò)于形式化,管理內(nèi)容不夠豐富、缺乏針對(duì)性,以及患者缺乏主動(dòng)性等問(wèn)題，導(dǎo)致效果不佳。隨著我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展，對(duì)慢性病管理的領(lǐng)域也越來(lái)越重視，慢性病管理的方式也隨之不斷增多，如電話隨訪、短信支持、發(fā)送電子郵件、建立患者交流中心、發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的慢性病管理等。近些年隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的高速發(fā)展，智能手機(jī)被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，微信已經(jīng)成為了目前普遍使用的聯(lián)系、溝通軟件，具有簡(jiǎn)單方便的特點(diǎn)?？赏ㄟ^(guò)微信快速發(fā)送信息、圖片、視頻、語(yǔ)音，而且具備多人視頻等功能[5]。具有高時(shí)效性、內(nèi)容推送豐富性和易操作性。通過(guò)在微信上按時(shí)推送疾病知識(shí)和了解患者的自我管理情況，及時(shí)、動(dòng)態(tài)的進(jìn)行干預(yù)，該模式具有容易接受、方便快捷、受眾規(guī)模大的特征,這種方式將會(huì)成為未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)被逐步應(yīng)用到慢性病管理領(lǐng)域。

2 家屬參與式護(hù)理的概念

是一種較為新穎的護(hù)理模式，最早起源于加拿大，主要通過(guò)家屬陪同參與到患者疾病恢復(fù)過(guò)程中，協(xié)助、監(jiān)督患者的行為使其能夠提高依從性配合治療。家庭成員的支持和鼓勵(lì)作為可行性因素之一，不僅可以給予患者心理上的極大幫助，同時(shí)也可作為患者疾病恢復(fù)的協(xié)助者、健康信息的提供者、健康行為的監(jiān)督者，幫助提高患者的自我管理能力。這種護(hù)理模式可以幫助患者提高參與的積極性、提升患者自我管理能力[6]，國(guó)內(nèi)外大量的研究也不斷證實(shí)家庭支持在患者中發(fā)揮的重要作用。研究發(fā)現(xiàn)[7]，家屬的參與是護(hù)理質(zhì)量的重要保證，家屬在患者的治療、康復(fù)過(guò)程中的具有積極作用,能夠幫助患者提高自我護(hù)理能力和自我護(hù)理依從性，改善患者心理狀況。在我國(guó)，李偉等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，家屬參與式護(hù)理模式會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量之間產(chǎn)生影響，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)家屬的行為和態(tài)度支持力度低的患者生活質(zhì)量越差。黃麗娟等[9]研究認(rèn)為家屬在患者疾病治療、康復(fù)過(guò)程中具有重大的作用，家屬能夠監(jiān)督患者按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，如果在患者病情突然出現(xiàn)急性加重時(shí)，家屬可及時(shí)送患者到醫(yī)院治療，保障患者安全，減少死亡率。但常規(guī)的家屬參與式護(hù)理因?yàn)榫蛹业攸c(diǎn)固定且時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員與患者的面對(duì)面互動(dòng)往往受到時(shí)間和地點(diǎn)的限制[10]，因此在家屬參與式護(hù)理實(shí)施中，引入一個(gè)實(shí)時(shí)在線溝通交流移動(dòng)平臺(tái)至關(guān)重要[11]。將家屬參與式護(hù)理與微信這種新型的網(wǎng)絡(luò)社交平臺(tái)聯(lián)合起來(lái)，能實(shí)時(shí)在線建立起醫(yī)患之間的溝通平臺(tái)，獲得更有效的療效[12]。

3 方法的建立和實(shí)施

首先創(chuàng)建微信群，成員由科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、患者、患者家屬組成，團(tuán)隊(duì)成員需要統(tǒng)一培訓(xùn)，不但要具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，還要熟練掌握慢性病管理宣教相關(guān)內(nèi)容，并能熟練應(yīng)用微信軟件，進(jìn)行分工協(xié)作。由護(hù)士和患者家屬負(fù)責(zé)管理和維護(hù)微信群的日常工作，在患者進(jìn)群當(dāng)日、2個(gè)月后、4個(gè)月后通過(guò)使用疾病自我管理能力調(diào)查量表進(jìn)行3次調(diào)查，實(shí)施過(guò)程由護(hù)士在微信群里發(fā)布疾病相關(guān)的知識(shí)，并按時(shí)提醒患者完成群中的每日自我管理打卡，家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督和提醒工作，并鼓勵(lì)大家積極在群里分享有家屬參與的疾病預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練、等有關(guān)自我管理等方面的心得，促進(jìn)自我行為管理，并在約定的時(shí)間點(diǎn)，微信群里的成員統(tǒng)一上線，由護(hù)士或者家屬組織群內(nèi)發(fā)言，由醫(yī)師先發(fā)言，按照醫(yī)師發(fā)言中指出的患者的問(wèn)題，由患者及其家屬在群內(nèi)自由發(fā)言，并相互補(bǔ)充，在集體交流中可隨時(shí)提出疑難點(diǎn)，由醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行解答、引導(dǎo)和鼓勵(lì)，緩解病患和家屬焦慮情緒，對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)歸納，并對(duì)錯(cuò)誤率較高的內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)講解。

4 基于微信平臺(tái)的家屬參與式護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)

4.1 溝通交流隨時(shí)隨地，資源和經(jīng)驗(yàn)分享自由

眾所周知，微信作為一種能提供瞬時(shí)通訊的新型且流行的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，可實(shí)時(shí)接發(fā)文本、圖片、語(yǔ)音和視頻等多媒體信息，還能進(jìn)行即時(shí)對(duì)講、群聊等。內(nèi)容可通過(guò)文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等形式發(fā)送，也可錄制小視頻將家屬參與式護(hù)理過(guò)程和相關(guān)內(nèi)容發(fā)送至群，與此同時(shí)，通過(guò)微信平臺(tái)的共享功能，可將海量的網(wǎng)絡(luò)資源集中整合[13]。此外一些醫(yī)學(xué)專業(yè)類(lèi)公眾號(hào)，也會(huì)定期推送相關(guān)的資料，醫(yī)護(hù)、患者及家屬都可以通過(guò)微信平臺(tái)上的分享功能，實(shí)現(xiàn)資源共享。打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，為患者、家屬與醫(yī)護(hù)人員之間提供了一個(gè)隨時(shí)交流的平臺(tái)?；颊呒凹覍倏梢岳每臻e時(shí)間隨時(shí)觀看、反復(fù)閱讀，有利于知識(shí)的理解和技能的掌握。滿足了患者及家屬對(duì)慢性病知識(shí)的需求，傳統(tǒng)的集中宣講護(hù)理模式，一般在特定的時(shí)間和地點(diǎn)，著重對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)及診斷治療的方法集中對(duì)患者進(jìn)行宣講，也沒(méi)有要求家屬參與。通過(guò)運(yùn)用微信平臺(tái)的可移動(dòng)性，可隨時(shí)隨地交流學(xué)習(xí)討論，不受時(shí)空和地域限制，高效發(fā)揮了有限醫(yī)療資源的作用，對(duì)提高慢性病患者的自我管理能力有著積極的現(xiàn)實(shí)意義。

4.2 拉近了醫(yī)護(hù)人員和患者的距離，增強(qiáng)了患者的依從性

慢性病患者的自我的管理能力的提升費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而傳統(tǒng)的護(hù)理方式比較局限且耗時(shí)耗力，缺乏可持續(xù)性等多種不足，已不能滿足患者需求。而且居家期間，醫(yī)護(hù)人員與患者溝通較少，患者的依從性降低，對(duì)整體療效產(chǎn)生一定影響[14]。微信聯(lián)合家屬參與式護(hù)理模式不僅具有獲取疾病知識(shí)的高效性、內(nèi)容豐富性和易操作性，而且能夠讓家屬幫忙監(jiān)督患者的日常疾病自我管理中，促進(jìn)慢性病患者的參與積極性的作用，使其自覺(jué)主動(dòng)積極地接受并配合治療，解決依從性低這一問(wèn)題?；谖⑿牌脚_(tái)的家屬參與式護(hù)理模式，可以和醫(yī)師、護(hù)士實(shí)時(shí)在線交流，增加了醫(yī)患間的交流互動(dòng)，使患者及時(shí)聽(tīng)取醫(yī)師的有效建議，規(guī)范化指導(dǎo)患者的自我管理，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者及家屬的負(fù)性情緒，及時(shí)干預(yù)，拉近了醫(yī)護(hù)人員和患者的距離，提高滿意度[15]。

4.3 宣教內(nèi)容真實(shí)性、科學(xué)性

基于微信平臺(tái)的家屬參與式護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)是健康宣教的內(nèi)容具有科學(xué)性和真實(shí)性，目前網(wǎng)絡(luò)上存在大量的健康謠言，由于患者文化水平參差不齊很容易被互聯(lián)網(wǎng)上的虛假信息誤導(dǎo)，不利于對(duì)自身疾病的自我管理，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致病情加重、威脅生命。在微信群中,專業(yè)人員能夠及時(shí)識(shí)別患者認(rèn)知狀態(tài)、充分利用微信群能夠進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，及時(shí)地更正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并提高患者知識(shí)水平、增加健康信念、促進(jìn)健康行為，更好地進(jìn)行疾病的自我管理。

5 基于微信平臺(tái)的家屬參與式護(hù)理模式的缺點(diǎn)

5.1 實(shí)際工作時(shí)間尚短，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)累積不夠

基于微信平臺(tái)的家屬參與式護(hù)理作為較為新潮的護(hù)理模式，在我國(guó)仍處于初步發(fā)展探索期間，目前積累的經(jīng)驗(yàn)還不夠豐富，還未形成專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)，存在實(shí)際工作時(shí)間短等不足之處。為此，參與的醫(yī)護(hù)人員需積極定時(shí)、多頻次在線互動(dòng)并可以采取諸如群紅包等獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)患者及家屬積極分享素材。

5.2 對(duì)年齡偏大的人群較為限制

微信平臺(tái)也具有一定的局限性，此模式的開(kāi)展主要依賴于智能手機(jī)、電腦等設(shè)備，更加適合互聯(lián)網(wǎng)背景下年輕的患者或家屬學(xué)習(xí)和獲取疾病知識(shí)的習(xí)慣。對(duì)于年齡偏大、受教育水平低和沒(méi)有智能手機(jī)的患者，無(wú)法通過(guò)該模式進(jìn)行交流，這些問(wèn)題都限制著基于微信平臺(tái)聯(lián)合家屬參與式護(hù)理模式的發(fā)展[16]，針對(duì)老年人不會(huì)使用智能手機(jī)這一問(wèn)題，需要醫(yī)護(hù)人員或家屬耐心知道患者操作流程，不會(huì)打字可以指導(dǎo)患者采用發(fā)送語(yǔ)音的形式進(jìn)行溝通。

5.3 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的綜合能力和對(duì)患者家屬的參與度均要求高

相比傳統(tǒng)的護(hù)理模式，實(shí)施基于微信平臺(tái)的家屬參與式護(hù)理的要求更高。由于缺乏了線下的觀察和溝通，患者和家屬的信息理解能力和語(yǔ)言表達(dá)能力也各不相同，對(duì)于提供的疾病相關(guān)知識(shí)理解可能存在理解偏差，影響醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估和微信平臺(tái)的家屬參與式護(hù)理模式的效果，需要相關(guān)醫(yī)護(hù)人員具備更加豐富的專業(yè)知識(shí)和對(duì)問(wèn)題的快速應(yīng)變能力[17]，此外家屬也需具備積極的參與態(tài)度和更多的疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。因此，醫(yī)院及相關(guān)科室應(yīng)加強(qiáng)基于微信等自媒體的家屬參與式護(hù)理新方法的宣教和相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)也需要加強(qiáng)對(duì)家屬的健康教育。

6 小結(jié)

我國(guó)目前對(duì)慢性病患者的管理形式多種多樣，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，臨床上出現(xiàn)了越來(lái)越多的慢性病管理模式，目前常用的慢性病管理實(shí)施方式有如電話隨訪、發(fā)送Email、短信、建立患者交流中心、發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等。這些模式在慢性病患者的健康管理中,各自都有一定的優(yōu)勢(shì)(如宣教方式更規(guī)范、內(nèi)容更完善等)和不足[18]隨著互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的高速發(fā)展，目前微信在我國(guó)已經(jīng)成為了主要使用的溝通、交流的軟件，近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者在這一平臺(tái)上開(kāi)展慢性病管理研究的探索。

微信作為一種新型的社交媒介工具，為慢性病患者的居家和社會(huì)治療期提供了便捷、高效的醫(yī)患交流溝通平臺(tái)。能夠提供高效的健康指導(dǎo)、心理狀態(tài)評(píng)估等，無(wú)地點(diǎn)限制、內(nèi)容更加豐富、渠道更為簡(jiǎn)便，同時(shí)有助于幫助慢性病患者快速、全方位的恢復(fù)[19]。隨時(shí)隨地提供有針對(duì)性的健康教育使護(hù)患間更直接有效地線上交流,彌補(bǔ)了醫(yī)院傳統(tǒng)慢性病管理的資源不足,順應(yīng)了時(shí)代發(fā)展的需求。使患者及家屬體會(huì)到從傳統(tǒng)的院內(nèi)護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)化到出院后的家庭護(hù)理中，成為聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員和出院患者之間的紐帶。家屬參與式護(hù)理是一種需要家屬陪同患者參與到疾病恢復(fù)過(guò)程中的新型護(hù)理模式，結(jié)合家屬參與式護(hù)理，通過(guò)家屬的協(xié)助、監(jiān)督來(lái)幫助患者提高對(duì)慢性病的知識(shí)接受度及信念，提高慢性病患者的治療依從性，在干預(yù)過(guò)程中患者之間能夠通過(guò)相互交流和分享治療經(jīng)驗(yàn)、心得來(lái)提高積極性[20]。將家屬參與式護(hù)理與微信這種新型的網(wǎng)社交絡(luò)平臺(tái)聯(lián)合起來(lái)的護(hù)理模式，能夠?qū)崟r(shí)快捷建立起醫(yī)患之間的溝通平臺(tái)，方便醫(yī)護(hù)人員和患者的交流，并能更好的實(shí)施家屬參與式護(hù)理，獲得更有效的效果。

在基于微信平臺(tái)的家屬參與式護(hù)理模式實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員盡量做到對(duì)每位患者及家屬的留言都能及時(shí)回復(fù)，及時(shí)了解患者心理動(dòng)態(tài)，把控治療進(jìn)度，尤其是在實(shí)施過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并安撫患者的消極思想和焦慮情緒，鼓勵(lì)并培養(yǎng)患者的主動(dòng)性和自我管理能力[21]。醫(yī)護(hù)人員要充分利用其輔助醫(yī)療的作用，通過(guò)這種新型延續(xù)性護(hù)理模式能夠更好地幫助慢性病患者在病程穩(wěn)定期自我管理，幫助患者減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展、減少再住院率和提高生活質(zhì)量。