史舒婷 符秋燕 邱宇歡 楊敏烈 朱利紅

目前慢性傷口尚無統(tǒng)一定義，一般是指由于感染、異物等原因使得愈合時間超過4周的傷口[1-3]。隨著人口老齡化的深入，老年慢性傷口患者的總數(shù)也逐漸增加[4]。 Cheng等[5]指出，褥瘡、糖尿病足和血管病性潰瘍已經(jīng)成為當(dāng)今老年住院患者的三大疾病。慢性傷口遷延不愈，常伴隨著慢性疼痛。然而，在傷口治療過程中，慢性疼痛的治療得不到足夠重視。慢性疼痛是指持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個月的疼痛[6]，影響所有年齡的社會群體，且在65歲以上的老年人更為常見[7-8]。老年人機(jī)體老化并常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，準(zhǔn)確感覺和主訴疼痛的能力降低，這使得疼痛的治療也變得更加復(fù)雜和困難。長期得不到有效治療的慢性疼痛會嚴(yán)重制約老年人的生活自理能力、誘發(fā)虛弱和跌倒等意外事件[9-10]，同時還深刻影響著老年人的情緒性格和社會關(guān)系。由于慢性疼痛很難被根除，治療只能是減輕痛苦，獲得相對舒適狀態(tài)，因此認(rèn)識老年慢性傷口疼痛的特征、實(shí)施針對性的治療護(hù)理策略，對于改善慢性疼痛患者生活質(zhì)量具有重大意義。

1 慢性疼痛分類

疼痛是機(jī)體在發(fā)生組織損傷時由神經(jīng)體液調(diào)節(jié)引起一系列防御反應(yīng)。2019年，國際疼痛學(xué)會（IASP）和世界衛(wèi)生組織合作修訂了慢性疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)和分類診斷大綱。IASP建議不要把慢性疼痛看成一種癥狀，而是要當(dāng)成一種疾病來治療[6]。事實(shí)上，慢性疼痛已經(jīng)被WHO收錄在第十一版國際疾病分類中，并進(jìn)行了詳細(xì)編碼分類。文件將慢性疼痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩個亞組，并基于兩個亞組按照病因?qū)W、病理生理學(xué)和罹患器官及部位依次分級，新增了慢性癌癥相關(guān)疼痛、慢性神經(jīng)性疼痛及慢性創(chuàng)傷后和術(shù)后疼痛三大類。超過正常愈合時間（一般采用3個月）的創(chuàng)面導(dǎo)致的疼痛被定義為慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛。然而，對慢性疼痛時間的界定沒有確切試驗(yàn)依據(jù)，只是參考其他慢性病的定義[6]。因此在這之后如有確切試驗(yàn)數(shù)據(jù)能夠證實(shí)真實(shí)的急慢性疼痛轉(zhuǎn)化時間窗，有助于慢性疼痛相關(guān)發(fā)病率、患病率、轉(zhuǎn)歸等流行病學(xué)研究，進(jìn)而促進(jìn)慢性疼痛公共衛(wèi)生管理事業(yè)健康發(fā)展。

2 老年慢性傷口疼痛的特點(diǎn)及影響

2.1 老年慢性創(chuàng)傷后疼痛的特點(diǎn)

老年人在發(fā)生創(chuàng)傷后，因?yàn)槌０橛懈哐獕翰?、心臟病、糖尿病等慢性疾病，所以傷口程度重、病程長、愈合慢，最終導(dǎo)致疼痛持續(xù)時間較長。美國和全球的人口研究顯示，與普通成年人相比，65歲以上人群的慢性疼痛患病率更高[7]。雖然老年人口慢性疼痛的發(fā)生率很高，但實(shí)際上報(bào)率卻不高。這主要是因?yàn)槔夏耆思捌湔疹櫿咄ǔ０崖蕴弁串?dāng)作機(jī)體老化的正常表現(xiàn)，并且我國老年慢性疼痛群體普遍具有“忍痛”的觀念，即便意識到疼痛的產(chǎn)生也不愿意及時上報(bào)。老年人常患有多種基礎(chǔ)疾病，準(zhǔn)確感覺和主訴疼痛的能力降低。這使得該人群疼痛的臨床表現(xiàn)變得十分復(fù)雜，常多種類型疼痛并發(fā)。研究顯示，高達(dá)62%的老年人同時具有三種慢性疼痛[11]。在WHO對慢性疼痛的分類進(jìn)行規(guī)范編碼前提下，我國老年慢性疼痛的流行病學(xué)研究還十分有限，期待出現(xiàn)更多相關(guān)的高質(zhì)量研究，以促進(jìn)慢性疼痛在初級保健中的有效管理。

2.2 慢性創(chuàng)傷對老年人的影響

創(chuàng)傷的本質(zhì)是一種傷害性刺激。當(dāng)外周感受器受到刺激后迅速激活調(diào)控機(jī)制，并產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，包括5-羥色胺、前列腺素、緩激肽、P物質(zhì)和白細(xì)胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）、腫瘤壞死因子（NGF）等常見致痛因子。此外，傷害性刺激可引起神經(jīng)源性的炎癥反應(yīng)，釋放緩激肽、蛋白酶、組胺等炎癥物質(zhì)，間接提高傷害性感受器的興奮性而產(chǎn)生疼痛，長期則誘發(fā)痛覺超敏和慢性疼痛。老年人的外周感受器退化使視覺、聽覺、觸覺能力減退，神經(jīng)細(xì)胞萎縮使得中樞處理信息能力下降，加之傷口帶來的疼痛導(dǎo)致了軀體上的不適，這些均使得老年人反應(yīng)時延長，成為發(fā)生跌倒等意外事件的高危人群。Ogawa等[9]研究表明慢性疼痛會通過認(rèn)知介導(dǎo)的途徑導(dǎo)致老年人步態(tài)下降和步速減慢，有研究表明慢性疼痛可能是老年人發(fā)生虛弱的危險(xiǎn)因素[10]。傷害性刺激作用于外周感受器后，由傳入纖維到達(dá)脊髓背角，再經(jīng)脊髓丘腦側(cè)束上行傳入丘腦外側(cè)，信號最終傳入大腦皮質(zhì)中央后回形成了痛覺，到達(dá)邊緣系統(tǒng)引起情緒改變。因此，長期持續(xù)的疼痛深刻影響著老年人的情緒性格和社會關(guān)系，導(dǎo)致食欲下降、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮抑郁、失眠，甚至產(chǎn)生明顯的自殺傾向。陳佩琴[12]研究顯示，數(shù)字疼痛評分（NPRS）≥7是導(dǎo)致老年糖尿病慢性傷口人群較低生活水平的危險(xiǎn)因素之一。因而除了“頭痛醫(yī)頭”的對癥治療，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該重視患者的情緒心理需求，以求進(jìn)一步改善治療效果。

3 疼痛的評估

慢性疼痛的有效識別對于疼痛的早期治療至關(guān)重要。然而到目前為止，還缺乏一種標(biāo)準(zhǔn)化的方法來記錄以患者為中心的慢性疼痛參數(shù)[8]。慢性疼痛的評估應(yīng)包含疼痛史、疼痛強(qiáng)度、疼痛行為及疼痛對心理社會功能的影響等。多項(xiàng)研究均強(qiáng)調(diào)把患者的自我評估作為疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)。同時結(jié)合老年慢性創(chuàng)面疼痛的特點(diǎn)，收集患者家人、朋友的反饋信息也有利于提高疼痛評估的準(zhǔn)確率。

3.1 主觀評估工具

對老年患者進(jìn)行疼痛評估的量表有數(shù)字評估量表（NRS）、視覺模擬評估量表（VAS）、修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）和本土化方便評估的“長海痛尺”[13]。新版成人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南建議采用NRS評估有自主表達(dá)能力的患者，采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（CPOT）或行為疼痛量表（BPS）評估不能自主表達(dá)但有軀體活動能力的患者[14]。慢性疼痛分級量表（GCPS）可以用來評估疼痛程度和對生活活動的影響，在國外被廣泛用于評估慢性疼痛。GCPS根據(jù)1個月、3個月和6個月這三個時間段對慢性疼痛進(jìn)行評價。然而較長的時間間隔難以對慢性疼痛的程度進(jìn)行有效的回憶比較，且評估過程復(fù)雜、結(jié)果不易解釋。Von等[15]發(fā)表了修訂版的慢性疼痛分級量表 （GCPS-R）。GCPS-R采用標(biāo)準(zhǔn)的3個月回顧期來評估慢性疼痛，總共包含5個條目和一個附加條目，每個條目各10分，分值越高則疼痛程度越高。GCPS-R簡化了測試項(xiàng)目和分類規(guī)則，這有助于增加后續(xù)關(guān)于慢性疼痛的臨床健康研究，但該量表尚未在不同人群中進(jìn)行驗(yàn)證。由于研究數(shù)據(jù)有限，對老年人群的評估效果還需更多試驗(yàn)證明。由于老年人視力、聽力、認(rèn)知能力都會隨著年齡增長而有所退化，德國最新指南[16]建議每次進(jìn)行疼痛評估之前都要先評估老年患者的疼痛自我報(bào)告能力，必要時使用溝通輔助器械（如眼鏡、助聽器等）。因此綜合來看，老年患者的疼痛評估要靈活應(yīng)用多種量表和輔助手段。

3.2 客觀評估指標(biāo)

當(dāng)疼痛發(fā)生時，機(jī)體會伴隨一系列生理生化指標(biāo)的改變，常見的包括宏觀可見的生命體征的改變、氧飽和度、肺活量甚至局部皮溫的變化。此外，疼痛還會影響一些如血漿兒茶酚胺濃度、皮質(zhì)醇含量等微觀指標(biāo)。不過，這些都不是疼痛的特異性指標(biāo)，可以作為疼痛程度的輔助參考值。

4 疼痛的治療

4.1 藥物治療

4.1.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥 阿片受體是體內(nèi)參與疼痛信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的主要受體。內(nèi)源性阿片肽通過結(jié)合外周的阿片受體，可以降低感受器活性、減少炎癥因子釋放以及削弱動作電位傳導(dǎo)；與中樞阿片受體結(jié)合還可以激活下行痛覺調(diào)控系統(tǒng)，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。值得注意的是，內(nèi)源性阿片肽同時調(diào)節(jié)著許多重要生理功能，用藥時易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如在治療劑量下可發(fā)生致命的呼吸抑制。因此阿片類藥物的使用總是從小劑量開始，隨耐受的建立逐漸加量。嗎啡等藥物通過與中樞或外周的阿片受體相結(jié)合，從而模擬內(nèi)源性阿片肽來鎮(zhèn)痛。老年人由于機(jī)體代謝減慢，更易產(chǎn)生阿片類藥物的用藥問題。2014年美國有28 647例藥物過量死亡（61%）與阿片類藥物有關(guān)[17]，甚至阿片類藥物的濫用和廣泛轉(zhuǎn)移導(dǎo)致了波及全美的藥物過量死亡和成癮性[18]。既往研究顯示，定期使用小劑量長效阿片類藥物可有效控制患者的慢性疼痛[19]。然而近年來更多證據(jù)表明，阿片類藥物在慢性疼痛管理中的有效性有限。近年來，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提出的通過鎮(zhèn)痛、最小鎮(zhèn)靜藥和最大人文關(guān)懷獲得早期舒適（eCASH）理念[20-21]強(qiáng)調(diào)了在鎮(zhèn)痛治療中減少阿片類藥物的使用，同時建議采用逐步升級的多模式鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量。研究顯示，基于多模式鎮(zhèn)痛框架，多種藥物作用于不同的疼痛傳導(dǎo)途徑，在降低術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物需求方面都具有更好的協(xié)同作用[22]。此外，右美托咪定與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用時具有良好的協(xié)同效應(yīng)，能顯著減少其他藥物的使用量。右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布鈉可降低老年人早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[23]，低劑量右美托咪定有助于改善老年術(shù)后患者的譫妄、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[24-25]。

4.1.2 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 臨床上常聯(lián)合非阿片類藥物共同使用以減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)。非甾體抗炎藥是常見的非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酸和吲哚美辛。這是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致了多種炎癥介質(zhì)在損傷處釋放，從而引起神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)。研究表明，中樞神經(jīng)免疫激活和神經(jīng)炎癥對神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生起著關(guān)鍵作用[26]。非甾體抗炎藥可抑制環(huán)氧化酶而減少前列腺素的合成[27]，由此通過抑制免疫反應(yīng)來減少炎性介質(zhì)的合成，從而達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛消炎效果[28]。盡管非甾體抗炎藥在治療老年慢性疼痛方面有著不可或缺的重要作用，但也容易導(dǎo)致消化道并發(fā)癥、腎衰竭、腦卒中等不良反應(yīng)[29]。這提示著醫(yī)護(hù)人員要對這類人群進(jìn)行更加審慎的治療和用藥后監(jiān)測。某些抗抑郁藥也具有鎮(zhèn)痛特性，如三環(huán)類抗抑郁藥和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）。該類藥物可能通過增強(qiáng)內(nèi)源性疼痛控制和增加下行抑制通路的活性來提供鎮(zhèn)痛作用[30]。研究顯示，亞麻醉劑量氯胺酮可以明顯改善老年大面積燒傷患者創(chuàng)面換藥產(chǎn)生的疼痛[31]。雖然氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和快速抗抑郁效果，但同時存在致幻危險(xiǎn)和成癮性，濫用可引起語言、記憶等方面的認(rèn)知障礙[32]，因此臨床上該藥對慢性疼痛的治療效果還有待研究。

4.2 基于eCASH理念的綜合治療

非藥物治療是管理慢性疼痛的重要手段，具有風(fēng)險(xiǎn)小、不良反應(yīng)少和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。針灸、芳香療法、音樂療法[33]、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中醫(yī)方法（如針灸、推拿、氣功、拔罐等）和認(rèn)知行為療法都有利于減少慢性疼痛和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，通過正念訓(xùn)練、積極的社會交往也有利于老年人身心放松、調(diào)節(jié)不良心理狀態(tài)。

盡管治療手段很多，常規(guī)的鎮(zhèn)痛治療還是難以根除慢性疼痛。因此應(yīng)當(dāng)把改善和維持功能、提高生活質(zhì)量和減少疼痛相關(guān)的痛苦作為重點(diǎn)。eCASH理念強(qiáng)調(diào)早期鎮(zhèn)痛促進(jìn)舒適、最小化鎮(zhèn)靜、最大化人文關(guān)懷，同時綜合了患者自身、床旁醫(yī)護(hù)以及患者家屬對于減輕疼痛、維持患者舒適的作用。該理念代表了以患者為中心的治療策略，符合當(dāng)下提倡的生物-心理-社會新醫(yī)學(xué)模式。盡管eCASH首次提出是針對的ICU的機(jī)械通氣患者，但因其能夠使患者長期受益，具有廣泛的實(shí)踐意義和人本思想，對慢性疼痛的管理同樣具有重要參考意義?；趀CASH理念提出的早期鎮(zhèn)痛促進(jìn)舒適、最小化鎮(zhèn)靜、睡眠質(zhì)量優(yōu)化、早期功能鍛煉以及促進(jìn)和諧的醫(yī)患及家屬交流等措施都有助于緩解慢性疼痛給老年患者帶來的身心不適感。雖然這一理念已有多項(xiàng)研究在進(jìn)行，但目前還只是針對ICU患者，且沒有更加標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)的實(shí)施方案，期待未來出現(xiàn)更多不同領(lǐng)域的相關(guān)研究。

老年患者因?yàn)樘弁炊ε禄顒拥男袨?，可能比疼痛本身對機(jī)體的影響更大。疼痛管理程序（PMP）是一種以認(rèn)知行為療法為基礎(chǔ)的跨學(xué)科綜合干預(yù)策略，參與人員包括心理學(xué)家、理療師、職業(yè)治療師、疼痛醫(yī)師、?？谱o(hù)士和藥劑師等[34]。PMP通過多學(xué)科的緊密協(xié)作，治療效果優(yōu)于單純的認(rèn)知行為療法[35]。Casey等[36]提出運(yùn)動聯(lián)合接納與承諾療法的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案來管理慢性疼痛。多學(xué)科的緊密協(xié)作同樣也是實(shí)施eCASH的重要前提，但目前還缺乏多中心的研究來證實(shí)其在慢性疼痛管理方面的具體作用。臨床護(hù)士相較其他醫(yī)療人員往往花費(fèi)更多時間與患者相處，因此護(hù)理人員在疼痛管理中有其獨(dú)特價值，能夠進(jìn)行詳細(xì)有效的用藥指導(dǎo)和心理行為治療。護(hù)理為主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理方案中，積極的治療氛圍對于識別不良事件相當(dāng)重要[21]。當(dāng)然，對老年慢性傷口疼痛的有效管理，不僅需要醫(yī)療人員的努力，更需要社會和政策部門的支持。研究提示慢性疼痛的療效不佳可能源于治療和管理方面缺乏足夠的教學(xué)和培訓(xùn)[8]。IASP為滿足疼痛治療的教育的需求，批準(zhǔn)了相關(guān)培訓(xùn)項(xiàng)目，有研究顯示這方面培訓(xùn)可以改善護(hù)士的疼痛管理知識和技能[37]，但遺憾的是該項(xiàng)研究缺乏對照組和中期考核。雖然我國疼痛護(hù)理專家培養(yǎng)尚在起步階段，但隨著老齡化需求增大和此類項(xiàng)目的展開，可以預(yù)期看到其在老年慢性疼痛管理上的扮演更加重要的角色。

5 小結(jié)

隨著社會老齡化進(jìn)程加快和對舒適治療的提倡，老年慢性傷口的疼痛治療也成為當(dāng)下急需解決的問題之一。新版的國際疾病分類更加強(qiáng)調(diào)把疼痛作為一種疾病而非癥狀，這提示臨床醫(yī)務(wù)人員要重視病因外的疼痛治療。過去的慢性疼痛評估量表不能兼?zhèn)淇茖W(xué)有效和易于操作這兩個要求。GCPS-R更加簡短、簡單且易于評分，但還需要更多的研究來證明量表的信效度。由于老年慢性傷口疼痛的復(fù)雜性，臨床上難以完全治愈，治療的首要目的在于控制癥狀并促進(jìn)舒適。eCASH符合生物-心理-社會新醫(yī)學(xué)模式，具有廣泛適用性和人文科學(xué)性，對老年慢性傷口疼痛的管理具有重要參考意義。然而，目前關(guān)于eCASH的研究還只是針對ICU患者，且沒有更加標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)的實(shí)施方案，期待未來出現(xiàn)更多深層次、不同領(lǐng)域的研究。