辛 愿

（湖北科技學(xué)院 湖北·咸寧 437000）

0 前言

臨床核醫(yī)學(xué)是基于核技術(shù)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)延伸出的綜合性學(xué)科，其主要作用是通過放射性核素來對疾病在進行診療。核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)具有顯像和治療兩大作用。核醫(yī)學(xué)診斷能夠通過放射性藥物的代謝狀況差異來顯示不同器官及病變組織結(jié)構(gòu)，這種技術(shù)在腫瘤的早期診斷、腫瘤良惡性病變、定位病灶方面具有獨特優(yōu)勢。核醫(yī)學(xué)治療的作用機制是利用放射性核素釋放出的 與 射線的生物效能，讓特異性富集放射性核素的病變部位接受輻射，進而實現(xiàn)疾病的治療。需要注意的是，不管是診斷還是治療過程，核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)均會使用對人體有一定侵害性的放射性核素。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在放射性核素的保存、運輸、使用過程中難免會與其有所接觸，故如何保障其人身安全成為了臨床亟待解決的問題。

1 核醫(yī)學(xué)科輻射防護存在的安全問題

1.1 核醫(yī)學(xué)科的建設(shè)與管理不足

由于我國核醫(yī)學(xué)科的發(fā)展時間較短，早期相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)不完善，因此容易出現(xiàn)制度與實際情況不兼容的問題。這個問題具體表現(xiàn)在核醫(yī)學(xué)科管理制度不健全以及選址布局不合理這兩個方面。大多數(shù)醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科出現(xiàn)時間晚于醫(yī)院建設(shè)時間，加之醫(yī)院在設(shè)計之初通常并未預(yù)先評估核醫(yī)學(xué)科的工作機制與流程，最終導(dǎo)致科室的平面布局出現(xiàn)缺乏功能用房、缺乏警示標識、分區(qū)不明顯、放射性廢物排放路徑不規(guī)范、相關(guān)人員行進軌跡交叉等諸多問題。

1.2 輻射防護設(shè)備及監(jiān)測管理不完善

據(jù)各地調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國核醫(yī)學(xué)科主要存在以下幾點：第一，個人防護設(shè)備不足、防護用品質(zhì)檢合格率低的問題；第二，部分醫(yī)院的管理制度與監(jiān)管制度不夠完善，與醫(yī)院實際情況存在較大出入，進而導(dǎo)致人力資源配置不合理、人員落實不到位、醫(yī)務(wù)人員權(quán)責不明確、醫(yī)務(wù)人員健康管理意識缺失等問題；第三，房屋老舊，設(shè)備未能及時檢修與保養(yǎng)，更新速度慢，進而導(dǎo)致科室的屏蔽效果下降。

1.3 醫(yī)務(wù)人員輻射防護意識薄弱

雖然我國圍繞核醫(yī)學(xué)科的工作開展制定了一系列的法律法規(guī)，醫(yī)學(xué)界也對此制定了一系列的規(guī)范和限值，但受醫(yī)務(wù)人員個人防護意識的影響，各醫(yī)院的制度貫徹情況參差不齊。有研究顯示學(xué)歷與醫(yī)務(wù)人員輻射防護意識呈正相關(guān)，回看我國核醫(yī)學(xué)科從業(yè)人員，本科生占據(jù)了較大比重，故在實際工作過程中容易出現(xiàn)各類不規(guī)范現(xiàn)象，例如操作流程錯漏、防護用品不合理使用、個人劑量器佩戴隨意等。此外，許多核醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員在長期的特殊工作環(huán)境下也容易出現(xiàn)一些心理健康問題，這類問題較少得到重視。

1.4 放射性醫(yī)療廢棄物處理不規(guī)范

盡管我國出臺了一系列具體標準來指導(dǎo)核醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療廢棄物處理，但由于放射科醫(yī)療廢棄物管理認知不足、放射性廢物分類缺乏統(tǒng)一標準、缺少解控短半衰期放射性廢物的法律專章等因素，導(dǎo)致放射性醫(yī)療廢棄物處理的具體實施上仍存在諸多問題。例如廢棄物存放期限缺乏有效管理，導(dǎo)致存儲成本提高等。

2 核醫(yī)學(xué)科輻射防護策略

2.1 科學(xué)布局核醫(yī)學(xué)科

醫(yī)院在設(shè)立核醫(yī)學(xué)科之初則應(yīng)當聘請相關(guān)專業(yè)人員來科學(xué)設(shè)計科室布局。同時，由于核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)所應(yīng)用的醫(yī)療設(shè)備通常屬大型設(shè)備，因此在設(shè)計時需充分考慮建筑地面的承重能力和重量偏差，并對墻壁加裝鉛板。如若現(xiàn)有建筑不適合開展核醫(yī)學(xué)診療，那么應(yīng)為其單獨選址建設(shè)，將保障建筑質(zhì)量與人員安全放在首位。

核醫(yī)學(xué)科的布局可分為兩大模塊，即放射性工作區(qū)與非放射性工作區(qū)。放射性工作區(qū)應(yīng)設(shè)置藥物制備分裝室、注射室、注射后問診室、SPECT（-CT）操作室、SPECT（-CT）掃描室、放射性廢物暫存庫、專用衛(wèi)生間、衰變池、患者出口、放射性保潔間等。上述區(qū)域需配置相關(guān)設(shè)施以避免輻射殘留，例如藥物分裝室可配備分裝防護通風櫥、自動分裝設(shè)備以及防護觀察窗或遠程視頻系統(tǒng)等；衰變池需要配備多個衰變池或罐用以輪流替換，保證衰變池中活度衰變降低至可排放標準后才能排入醫(yī)院的公共污水管道內(nèi)。此外，每個區(qū)域均應(yīng)粘貼醒目標識，以便引導(dǎo)相關(guān)人員行經(jīng)，同時還應(yīng)在容易出現(xiàn)路線交叉的區(qū)域安排專人監(jiān)管。非放射性區(qū)域則無需輻射防護，以功能模塊作為分區(qū)原則，主要可分為患者入口、預(yù)約登記室、問診室、報告室、讀片室、醫(yī)務(wù)人員辦公室、非放射保潔間、醫(yī)務(wù)人員通道等。

2.2 加強核醫(yī)學(xué)科管理制度

在核醫(yī)學(xué)科進行診療的患者也屬于一類開放型的放射性污染源，因此科室在接待這類患者時應(yīng)當加強其就診路線的引導(dǎo)，嚴格處理其產(chǎn)生的廢物廢液與放射性廢棄物，并且建立完善的制度來監(jiān)督、管理該項問題。例如，可建設(shè)預(yù)約治療平臺，將患者進行集中診療，從而降低患者之間交叉污染的風險。在對患者進行核素檢查時則可遵循以下路徑：預(yù)約—訂購或制備放射性藥物—使用放射性藥物對患者進行診療—讓患者候診—上機顯像。在管理放射源存放時應(yīng)當做到專人專管，集中存放并張貼醒目標識；出入庫必須雙人操作，做好登記，定期檢測核醫(yī)學(xué)科各區(qū)域的輻射強度，一旦發(fā)現(xiàn)超標則立即按照風險預(yù)警流程層層上報。

2.3 提高醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作及防護意識

核醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員必須具備兩點素質(zhì)，第一是認真學(xué)習(xí)國家放射防護的相關(guān)法規(guī)，努力提高個人業(yè)務(wù)水平，嚴格遵循患者指征來設(shè)定診療劑量；第二是加強防護意識，提高個人道德水平與倫理認知，最大程度保護自身與患者的人身安全。首先，核醫(yī)學(xué)科需做好預(yù)防性管理，建立完善的放射醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度，并設(shè)置專人進行日常監(jiān)管，例如隨機考核醫(yī)務(wù)人員放射防護知識以及是否佩戴個人輻射劑量計等。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員在日常工作中應(yīng)當嚴格執(zhí)行防護規(guī)程，按規(guī)定穿戴防護服、射線防護圍脖、射線防護帽以及防護乳腺與性腺的護具。在面對患者時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能減少與患者的正面接觸時間，在患者就診前就應(yīng)當將注意事項完整告知，避免與患者反復(fù)交叉接觸；需要患者進行操作配合時，應(yīng)當在診療室外指導(dǎo)；除了自身佩戴防護用品外，還需對患者進行完整的逐項指導(dǎo)，讓患者正確佩戴個人防護設(shè)備，降低非診療部位的損傷風險。

2.4 加強核醫(yī)學(xué)診療患者的安全管理

此外，核醫(yī)學(xué)科患者是一種開放型放射性污染源，相較于不具有醫(yī)療照射受益的醫(yī)務(wù)人員，患者進行核醫(yī)學(xué)檢查的正當性判定更為復(fù)雜。對此，核醫(yī)學(xué)科應(yīng)基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)精神，制定相關(guān)標準，讓醫(yī)師進行在充分掌握患者個人臨床信息的基礎(chǔ)上權(quán)衡臨床收益與輻射損傷，進而對患者做出個體化的判斷，最終保證輻射劑量與圖像質(zhì)量達到最優(yōu)的平衡。其中，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師可通過以下措施來提高患者的輻射防護效果：第一，根據(jù)患者體質(zhì)、病理條件以及是否為特殊對象（如體弱者、幼兒、特殊疾病者等）等具體情況給予放射性活度劑量調(diào)整。第二，針對輻射敏感人群（如兒童）須采用延長采集時間、縮短探頭與身體距離等方法來提高采集參數(shù)質(zhì)量，前者能增加信號采集總量，后者能提高單位時間信號采集率，兩者均可在較低藥物劑量下確保圖像質(zhì)量。此外，患者在接受PET/CT等多模態(tài)顯像時其輻射量超過50%來自CT，所以需在采集部位選擇適宜的CT采集參數(shù)，以此減少總的輻射劑量。若CT在當次診療中只用作PET信號的定位，而非定性或定量，則可以稍微降低CT的采集條件和圖像質(zhì)量，借此減少PET/CT的總輻射劑量。第三，對于使用水溶性放射性藥物的患者，應(yīng)當鼓勵其飲水，從而通過排尿的方式促進藥物經(jīng)腎臟排泄；對于使用脂溶性放射性藥物的患者則應(yīng)囑咐其食用高脂食物。第四，遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，充分保障患者的知情權(quán)，在對患者進行診療前核醫(yī)學(xué)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當耐心詳細地進行宣教與溝通，讓患者了解核醫(yī)學(xué)診療的醫(yī)療受益和輻射的潛在風險，借此最大程度上消除患者的恐慌情緒，提高其知曉度，讓患者在后續(xù)診療過程中依從性更高，避免醫(yī)患沖突。

3 結(jié)語

核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)在未來會有更多的應(yīng)用，盡管我國在核醫(yī)學(xué)學(xué)科方面已取得了顯著的成果，但由于我國核醫(yī)學(xué)學(xué)科起步相對較晚，相關(guān)制度及配套制度還不夠系統(tǒng)化、精細化，因此在實際監(jiān)督管理過程中逐步出現(xiàn)了血多問題，影響了核醫(yī)學(xué)的持續(xù)發(fā)展與臨床醫(yī)務(wù)人員的人身安全。對此，核醫(yī)學(xué)科應(yīng)當充分考慮現(xiàn)下的問題，改善核醫(yī)學(xué)科布局選址問題，健全相關(guān)制度及配套設(shè)施，強化醫(yī)務(wù)人員的防護意識與道德素養(yǎng)，為核醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。