王 偉
(山西省汾陽醫(yī)院燒傷創(chuàng)傷修復重建外科,山西 汾陽 032200)
小腿中下段及足部皮膚軟組織缺損是手足外科常見損傷之一,撕脫處皮膚易壞死,且易導致肌腱、骨質(zhì)等深部組織外露、損傷,創(chuàng)面皮膚軟組織缺損需得到徹底清創(chuàng)、修復斷裂的肌腱、骨折復位外固定或內(nèi)固定,2期對創(chuàng)面進行皮瓣移植,局部皮瓣修復范圍有限以致部分創(chuàng)面無法修復;游離皮瓣修復對術者要求高,需熟練掌握血管吻合技術,導致游離皮瓣移植難以在基層醫(yī)院開展,近年來顯微外科發(fā)展迅速,因脛后動脈穿支皮瓣供血范圍較大,且不需損傷主干血管,血供可靠,穿支血管恒定存在,為小腿中下段皮膚軟組織缺損的修復提供較好的方法[1],因此,本文將對2017年12月-2019年12月期間本科收治的小腿中下段皮膚軟組織缺損病患37例行脛后動脈穿支皮瓣修復術,臨床效果顯著,現(xiàn)報告如下。
1 一般資料:選擇對2017年12月-2019年12月期間本科收治的小腿中下段、足部皮膚軟組織缺損患者37例,納入標準:全部為小腿中下段、足部軟組織損傷,皮膚損傷范圍:3.5cmx3.8cm-7.5cmx6.0cm;部分合并開放性骨折,肌肉肌腱斷裂,皮膚軟組織壞死;急診清創(chuàng)后2期行皮瓣修復,皮瓣修復時間為急診清創(chuàng)、骨折固定及神經(jīng)肌腱修復術后7-14天進行,排除標準:糖尿病病史較長且血糖控制差、伴有下肢靜脈曲張或下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的患者[1],37例病患者中男25例,女12例;年齡17-59歲;致傷原因:車禍傷21例,深度電擊傷5例,重物砸傷5例,其他6例;損傷部位:小腿中下段11例,足跟部15例,踝部11例;受傷至入院時間2小時-14天:損傷側別:左側19例,右側18例。
2 方法:(1)術前準備。應用聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯麻醉.取仰臥位,不驅血,綁止血帶,首先,術中給予認真徹底的清創(chuàng),去除明確壞死組織、增生的肉芽組織,保留少部分間生態(tài)組織,直到創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血,用雙氧水、稀碘伏、0.9%氯化鈉反復清洗創(chuàng)面,將無菌布剪成創(chuàng)面的形狀和大小,長寬均放大1cm,標記蒂部位置。(2)皮瓣設計。術前常規(guī)給予多普勒超聲探測皮支血管進入皮膚的位置,給予標記,以聲音最響點為血管蒂的旋轉點,一般為內(nèi)踝上4.0-7.0cm,以所有皮動脈淺出筋膜處的連線為體表投影,根據(jù)創(chuàng)面范圍,于小腿內(nèi)側中下段設計皮瓣并用劃線筆畫線,皮瓣最大范圍為向前不超過脛骨前緣,后緣不越過小腿后正中線.近端不超過小腿上中1/3交界處,測量蒂部長度。(3)皮瓣切取和皮瓣轉移。首先解剖血管蒂,按標記線先切開皮瓣后側,切開皮膚皮下,電刀止血后,用手外剪沿深筋膜下向蒂血管部位認真仔細分離,當發(fā)現(xiàn)較大的皮穿支時,給予保護,勿損傷,并以此穿支為蒂,根據(jù)血管蒂的部位調(diào)整皮瓣位置,重新畫線,按設計線切開皮瓣,從深筋膜深層分離皮瓣,可將隱神經(jīng)及大隱靜脈包于皮瓣內(nèi)[2];快到穿支時仔細分離游離皮瓣其余部分;旋轉點可設計為螺旋槳狀,切取穿支周圍寬約 1 cm 皮膚及筋膜[2],確保穿支進入皮瓣,最后皮瓣僅穿支蒂與脛后動靜脈相連[2],修剪皮瓣遠端后可見滲血,保證穿支在無卡壓、牽拉后,轉移皮瓣覆蓋創(chuàng)面,供瓣區(qū)將小槳與供區(qū)皮膚直接縫合,無法縫合處皮片(于大腿取適量刃厚皮片)移植打包加壓固定,皮瓣下及蒂部放置硅膠半管引流,無菌敷料松松包扎,石膏托外固定于皮瓣松弛位。(4)術后處理。術后抬高患肢,嚴格臥床休息,間斷燈烤,敏感抗生素抗感染、罌粟堿抗痙攣、抗凝、消腫、及改善微循環(huán)等治療;嚴格禁煙(包括陪侍家屬),鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛泵配3-4天的量),觀察皮瓣血運及張力,2天后拔除引流管,若皮瓣青紫、腫脹或蒂部張力大時,應早期減張?zhí)幚?,松解必要時拆除皮瓣蒂部分縫線,術中常規(guī)結扎大隱靜脈以阻斷靜脈倒灌,減輕腫脹。
3 結果:37例病患全部完成手術.術后皮瓣全部成活,少部分邊緣發(fā)黑,換藥后愈合,術后隨訪5-11個月,皮瓣質(zhì)軟、彈性良好、外觀正常,皮瓣兩點辨別覺5-12mm,供瓣區(qū)瘢痕不明顯。
1 解剖學基礎:四肢皮膚及深筋膜組織血供主要來自于穿支動脈,分為肌間隔穿、肌間隙穿支動脈和肌皮穿支動脈,這些動脈分別發(fā)出上行支及下行支并相互溝通吻合,形成血管網(wǎng)和多元供血的特征,鐘世鎮(zhèn)等觀察下肢標本,發(fā)現(xiàn)脛后動脈內(nèi)側皮動脈發(fā)出2-7支肌間隙穿支,發(fā)出部位以小腿中1/3的中下部以及1/3的中上部出現(xiàn)支數(shù)最多,平均外徑為1.0-2.2mm,分布于脛骨內(nèi)側緣中上1/3交界處至內(nèi)踝后緣與跟腱中點的連線上,經(jīng)比目魚肌與趾長屈肌腱之間穿出小腿內(nèi)側[3],經(jīng)解剖研究發(fā)現(xiàn):脛后動脈肌間隙穿支主要分布于內(nèi)踝上方3.6-10.6cm、14.4- 21.6cm和25.2-28.8cm,3個平面,經(jīng)解剖研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)踝動脈網(wǎng)由內(nèi)踝前動脈、內(nèi)踝后動脈、跗內(nèi)側動脈及足底內(nèi)側動脈組成[4],且吻合支較多,該皮瓣可有效修復足踝、足跟乃至足底中部的缺損。
2 皮瓣優(yōu)缺點:優(yōu)點:(1)小腿內(nèi)側皮膚與受區(qū)顏色接近,皮下脂肪少,皮瓣修復后不臃腫;⑵為帶蒂皮瓣,不需斷蒂及吻合血管,患者容易接受,適合基層醫(yī)院開展,(3)脛后動脈穿支在小腿中下段位置淺,切較恒定,血管變異較小,解剖分離較容易,(4)穿支蒂組織量少,蒂部外形美觀,(5)<6cm供區(qū)可直接縫合,不需植皮,缺點:(1)供瓣區(qū)的寬度>6cm時,不能直接縫合需植皮修復;(2)脛后動脈穿支蒂部因牽拉、動作過大易發(fā)生血管痙攣,需要較高的顯微外科技術;(3)小腿供區(qū)瘢痕增生,影響外形。
3 注意事項:(1)術前認真評估脛后動脈穿支,小腿內(nèi)側缺損易導致脛后動脈穿支損傷,出現(xiàn)皮瓣壞死;(2)嚴重高血壓、糖尿病控制不佳等均會導致皮瓣缺血壞死;(3)對60歲以上患者,吸毒者,長期大量吸煙者即使沒有上述合并癥,也不適宜行該手術。
4 手術注意事項:(1)術前應常規(guī)用超聲多普勒探測儀探測出穿支血管進入皮膚的位置,并保留出現(xiàn)的每一支穿支,遇到更大的穿支后,可用血管夾夾閉較小穿支,證明血運良好后再切斷先前遇到的較小的穿支,并根據(jù)穿支出現(xiàn)的位置對皮瓣重新調(diào)整[5];(2)切取皮瓣時,先作皮瓣蒂后側切口,切至深筋膜,沿趾長屈肌和比目魚肌間隙認真小心分離,有利于顯露且不容易損傷脛后動脈發(fā)出的穿支[5];(3)結扎蒂部的大隱靜脈,可以阻斷倒灌,減少皮瓣腫脹壞死風險,淺靜脈血倒灌可增加皮瓣靜脈血回流負荷,故術中給予結扎大隱靜脈[5];(4)在深筋膜深層游離皮瓣時,可以將深筋膜與皮下組織固定幾針,防止影響血運[5];(5)術中徹底清創(chuàng),剪除壞死的肌腱,咬骨鉗咬除壞死骨質(zhì)至正常,徹底切除變性及無血運的組織,雙氧水、稀碘伏、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面至廣泛滲血;(6)術中止血不良會導致皮瓣下血腫形成、加重感染[5],術后抬高患肢促進靜脈回流,將皮瓣架空避免皮瓣受壓,囑患者嚴格臥床休息1周,大小便在床上解決,術后需保溫,調(diào)整室溫避免血管痙攣,嚴格禁煙,陪侍家屬亦不能抽煙,最大限度保護皮瓣血運,最終保證皮瓣成活。
綜上所述,脛后動脈穿支皮瓣修復小腿中下段及足部皮膚軟組織缺損效果明確,皮瓣血運好,成活率較高,手術易開展,值得各級醫(yī)院開展。