李玉秀

(河南推拿職業(yè)學院，河南 洛陽 471023)

椎間盤突出癥是骨傷科常見病，多發(fā)于中老年人，多由于髓核脫水、纖維環(huán)退變，或由于外力導致椎間盤內、外生物力學平衡失調，髓核突出壓迫神經，引起腰痛伴有坐骨神經痛[1-2]。發(fā)病率最高的節(jié)段為L4-L5、L5-S1,占95%[3]。椎間盤是一個密閉的具有流體力學特點的結構，由于髓核的特殊結構和特點，椎間盤在外力作用下可做搖椅狀運動，從而實現(xiàn)了脊柱整體運動的活動度，也有突出的風險?，F(xiàn)就此研究論述如下

1 椎間盤的結構和特點：椎間盤由纖維環(huán)、髓核及軟骨終板3部分組成。纖維環(huán)在椎間盤的周圍部，由分層的同心圓排列的纖維軟骨環(huán)組成。同一層的纖維相互平行，相鄰兩層纖維之間相互垂直，纖維走向與軟骨終板或椎體平面呈30°角，相鄰兩層纖維之間的夾角約120°。纖維環(huán)緊密附著于上、下軟骨板，連接椎體上、下面，保護中央部的髓核并限制髓核向周圍膨出。纖維環(huán)的前部及外側部較后部約寬1倍，后部不僅較窄且層次也少，此處相對薄弱。髓核體積占椎間盤的40%，呈透明凝膠狀，包埋于纖維環(huán)和上、下軟骨板之間，富含粘多糖、硫酸軟骨素、透明質酸、黏蛋白等，具有很強的親水性，椎間盤有較高的含水量，每平方厘米保持約2.11kg的內部壓力，其內產生的壓力能均勻的分布到椎體上、下面及周圍纖維環(huán)上，當負重狀態(tài)下，應力增加。髓核脫水、退變會導致椎間盤失去正常的張力和彈力，厚度變薄發(fā)生各種病理改變。正常椎間盤的外圍不超過椎體的外緣，而退變的椎間盤即使沒有外力，僅僅頭頸本身的重力即可導致椎間盤向外周均一地擴張而超出椎體的外緣易膨出；隨著纖維環(huán)纖維斷裂，髓核變形從纖維斷裂處擠出而超過椎體外緣突出；若斷裂的纖維自內向外形成貫通的裂隙，髓核的一部分結構被擠出在裂隙之外脫出；若脫出的髓核發(fā)生離斷而與椎間盤本體分開，稱為髓核脫落。椎間盤的軟骨終板厚約1mm，與其內的纖維環(huán)和髓核相連接，可以緩沖椎骨受壓。帶有小孔的軟骨終板像滲透膜一樣，周圍的水分、營養(yǎng)物質可滲透到椎間盤。

2 髓核遷移的生物力學分析

2.1 椎間盤張力和彈力失穩(wěn)導致髓核遷移：隨著年齡增長，椎間盤形態(tài)退變萎縮，吸收震蕩、緩沖壓力的功能也會變弱甚至消失，在暴力作用下，也易造成纖維環(huán)斷裂、軟骨板斷裂等現(xiàn)象。髓核吸水能力下降，可導致椎間盤含水量降低而脫水，椎間盤退變、使脊柱屈伸、牽拉重載荷使其失去正常的張力和彈性，造成椎間隙變窄，相鄰骨面接觸，椎間盤不能將承載的壓力均勻地進行分散、吸收和緩沖，導致應力集中、椎間活動失穩(wěn)、不均衡活動增多，髓核遷移過度，或在暴力的作用，造成相鄰接觸的骨面慢性磨損、碰撞，導致骨膜下滲血、出血，血腫機化、鈣化，形成骨質增生。

2.2 壓應力損傷軟骨板引起髓核遷移：椎間盤受壓縮的程度在很大程度上取決于預縮載荷和壓縮時間的長短。來自垂直的壓縮力(壓應力)使纖維環(huán)各層的纖維都處于緊張狀態(tài)，垂直壓縮力傳遞到椎體和椎間盤，髓核變形放射狀重排來抵消壓縮力，當壓縮力過大時，易引起椎間盤軟骨板結構破壞，軟骨板無神經血管分配，受損后不易自行恢復，髓核遷移疝入椎體形成施莫爾結。不同姿勢下椎間盤內壓力測定顯示[4]：人體直立時，第3腰椎平面承受的載荷為此平面以上軀干重力的2倍；坐位時，腰3和腰4之間的椎間盤內的壓力最大，為10-15kg/cm2，椎間盤所承受的重量為100-175kg,比站立放松時增肌30%-40%，纖維環(huán)后部承受的拉力達60-80kg/cm2；一個60kg的人彎腰取20kg的物時，骶骨承受的負荷為250kg,因此第5腰椎和骶骨之間的椎間盤也承受了巨大的載荷，長期在負荷和時間積累下，此椎間盤易受損，髓核遷移膨出甚至突出。

2.3 旋轉剪切力成角剪切纖維環(huán)導致髓核遷移脫出：當脊柱旋轉時，椎間盤承受扭轉載荷，此載荷在椎間盤的水平面和垂直面上產生成角剪切力。椎體側彎或在剪切應力作用下，有一部分纖維緊張，另一部分纖維松弛，外力解除后因纖維具有彈性而恢復原狀。剪切應力的大小與到旋轉軸的距離成正比。旋轉復位手法復位腰椎間盤突出癥，主要通過脊柱彎曲和旋轉角度控制基本的作用力點，不同部位采取不同屈曲、旋轉角度，使折頂力集中在角度頂點，產生區(qū)域階段復位作用[5]。推拿手法中的扳法會有髓核過度遷移的風險。以頸椎旋轉定位扳法和腰椎旋轉扳法為例：頸椎旋轉定位扳法[6]：患者坐位，頸項部放松。術者站于其側后方。以一手拇指頂按住病變頸椎棘突旁，另一手肘部托住下頜部，令患者低頭，屈頸至拇指下感到棘突活動、關節(jié)間隙張開時，保持這一前屈幅度，再將其頭部慢慢旋轉，當旋轉到有阻力時略為停頓一下，隨即用“巧力寸勁”做一個有控制的、增大幅度的快速扳動，此時常可聽到彈響聲，同時拇指下亦有棘突彈跳感；腰椎旋轉扳法(向右旋轉)[7]：患者俯坐位，施術者一手拇指抵住需扳動的棘突，一手從項后按壓肩部，囑咐患者彎腰至最大限制，左手拇指從左向右推已定位的棘突，右手扳肩使其右旋，同時，右肘上抬，腰部旋轉至最大幅度，腰部發(fā)出“咯咯”聲。旋轉性暴力易引起纖維環(huán)斷裂，如果上述2種操作手法過重或刻意追求“咯咯”聲均會成角剪切椎間盤的風險，一旦纖維環(huán)受損，髓核會有過度遷移的可能。

2.4 屈曲力對髓核遷移的影響：椎間盤受壓時，髓核承受5%的壓力，纖維環(huán)承受25%的壓力。髓核具有穩(wěn)定脊柱運動的功能，在伸展運動時，上方椎體向后移位，縮減了椎間隙后緣，髓核受擠向前方偏移，前屈運動時相反，從而使椎體獲得較強的自穩(wěn)性。如果從前屈位快速進行后伸運動(彎腰時突然直腰)，可導致前屈位時移向后方的髓核來不及回納，就會承受過大的后伸擠壓，導致纖維環(huán)破裂和椎間盤突出。

鑒于以上椎間盤解剖結構和椎間盤的生物力學分析，未病先防比已病再治會起到事半功倍的效果。日常生活中以動濟靜，注重形體鍛煉，促進脊柱氣血運行流通良好，既能使筋骨強健，又能使肌肉壯實，臟腑功能旺盛，增強體質，調節(jié)精神情志；根據(jù)個人喜好選擇打太極、練八段錦、參加球類運動、健跑、做廣播體操、形體訓練、舞蹈等活動，強健腰椎周圍的肌肉，如豎脊肌、多裂肌、回旋肌以及腰方肌、腰大肌，并能增強腰椎周圍韌帶、筋膜強度，共同維持脊柱平衡，加強椎間盤的穩(wěn)定性，其中八段錦整套動作以腰為軸，能夠緊柔結合、動靜相兼、氣機流暢、骨正筋肉[8]。同時，注意姿勢體位，不良姿勢和體位易影響脊柱周圍肌力而失調，破壞脊柱的生物力學平衡，尤其是久做的上班族，如科研人員、行政工作人員、司機等，工作時應勞逸結合，防止發(fā)生椎間盤的損傷。另外，推拿醫(yī)師用旋轉扳法治療椎間盤突出癥時應結合椎間盤的生物力學關系，掌握好力度、旋轉角度和精準度，避免損傷椎間盤。