劉思雨，戴 安，張 權，黃 渝，朱 琳，侯建文，林 英

近年來，肺癌發(fā)病率逐年升高，在許多國家和地區(qū)已經(jīng)成為威脅人類健康的第一大惡性腫瘤。2015年我國肺癌發(fā)病人數(shù)為73.33萬例，病死人數(shù)達到61.02萬例，居我國惡性腫瘤致死率的首位[1]。臨床上肺癌病人以刺激性咳嗽、咳白色泡沫樣痰、痰中帶血絲等癥狀為主，晚期肺癌病人會出現(xiàn)腫瘤壓迫周圍組織和胸外轉移等一系列表現(xiàn)。目前肺癌的治療方式以手術治療為主，放化療、免疫治療等方式為輔，這些治療方式不僅對病人的身體產(chǎn)生影響，而且還會對病人的心理產(chǎn)生巨大影響[2]。有研究表明，60%的肺癌病人存在心理痛苦，56%的肺癌病人存在睡眠障礙[3]。在惡性腫瘤病人不良情緒的調(diào)查中，肺癌病人不良情緒的發(fā)生率位居首位[4]。不良情緒會導致病人治療依從性的下降，不利于病人疾病的轉歸和康復。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的發(fā)展，心理干預越來越受到人們的重視。心理干預會使病人的心理負擔減輕，從而促進病人采取遵醫(yī)行為，改變對疾病原有錯誤的認知態(tài)度，采取更加積極的方式面對疾病。因此，護理人員對肺癌病人進行常規(guī)護理的同時也應該重視心理方面的護理。本研究就導致肺癌病人產(chǎn)生不良心理反應的相關因素、國內(nèi)外肺癌病人心理干預的研究進展、現(xiàn)存的問題與展望做一綜述。

1 肺癌病人不良心理反應的相關因素

1.1 應激因素 病人在得知自己患腫瘤時，腫瘤作為一個刺激源不僅會導致病人產(chǎn)生懷疑、恐懼、否認、焦慮等一系列心理上的應激變化而且會出現(xiàn)舒張壓明顯升高、心率加快、睡眠時間縮短等生理變化[5]。這可能與病人突然得知病情、情緒沒有得到緩沖，可能無法繼續(xù)承擔家庭責任，疾病的治療將增加家庭經(jīng)濟負擔等因素有關。在肺癌病人中焦慮和抑郁具有相關性且焦慮和抑郁共病率較高，其中焦慮病人中并發(fā)抑郁的比例為85.0%，抑郁病人并發(fā)焦慮的比例為35.4%[6]。一項針對晚期肺癌的前瞻性研究表明，約1/3新確診肺癌病人存在焦慮和抑郁，存在抑郁的病人治療依從性較差，平均存活時間短，僅為6.8個月[7]。給予病人科學的心理護理對于緩解其負性情緒、積極應對疾病、預防并發(fā)癥、提高病人生活質量具有重要意義。

1.2 認知因素 在美國，肺癌病人健康素養(yǎng)低是普遍現(xiàn)象，低水平的健康認知使他們錯過了診斷和治療的最佳時機，也影響了健康教育者實施健康教育方案[8]。在負性情緒產(chǎn)生之前通常會有對疾病錯誤的認知，肺癌病人由于對疾病相關知識缺乏相應的了解，通常會出現(xiàn)談癌色變的狀況，將肺癌視為絕癥，會產(chǎn)生一系列不良情緒，而錯誤的認知方式和過程更易使病人出現(xiàn)抑郁等不良情緒[9]。認知決定行為，正確的認知會使病人積極地認識疾病、改變不良的生活習慣和行為，從而促進疾病的轉歸。而常規(guī)的護理干預缺乏對病人整體系統(tǒng)化的知識宣教，缺乏對病人心理變化的重視，影響了整體護理的效果[10]。

1.3 社會支持 社會支持是癌癥幸存者心理社會幸福的重要因素[11]。社會支持能有效降低肺癌病人的焦慮和抑郁水平[12]，在支持癌癥病人、減輕癌癥診斷和治療的負面影響以及改善癌癥結局方面起著關鍵作用[13]。肺癌病人經(jīng)常需要住院治療，病人家屬通常負責擔任床旁陪護和照護工作，家庭護理人員越來越被認為是癌癥綜合治療的重要組成部分[14]。處于生命發(fā)展不同階段的病人，社會支持來源各不相同，青少年時期主要來源于父母的支持，而年輕人和老年人則更多依靠配偶，其次是家人，最后是朋友[15]。注意到社會支持的來源不同，有利于護理人員針對性地實施社會支持幫助。針對社會支持干預的時間點，研究發(fā)現(xiàn)術后第1周為病人提供社會支持，術后3周增加病人的自我效能感，會最大限度地改善病人的不良情緒，利于病人康復[16]。在未來，可考慮將社會支持納入病人的護理計劃中，加強病人及家屬對疾病的認知，主動尋求社會相應資源的幫助。

1.4 其他因素 早期肺癌病人通常沒有明顯性表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，而中晚期肺癌病人治療效果不佳，預后相對較差。病人頻繁劇烈的呼吸道癥狀、疲乏、睡眠質量差、擔心疾病的復發(fā)是導致病人產(chǎn)生不良情緒的影響因素[17]。而肺癌的發(fā)病多與吸煙相關，吸煙的病人在得知自己是肺癌時多會產(chǎn)生自責和后悔的心理[18]。病人的治療方式也是引起病人不良情緒的重要因素，有些病人不符合手術指證只能在化療后行手術治療，化療的不良反應也會使病人恐懼和擔心。年齡偏小的病人相對年齡大的病人心理負擔更大，這可能與腫瘤本身刺激和病人處在不同的人生發(fā)展階段有關，而女性病人相對男性病人心理痛苦更大，這可能與女性抗應激能力較弱有關[19]。

2 國內(nèi)外肺癌病人心理干預的研究進展

2.1 知識指導 知識指導可以幫助病人了解疾病相關知識，掌握促進康復的相關技能，有利于病人改變錯誤的認知，積極地采取健康的生活方式，提高病人的自我效能感。Cetkin等[20]通過對有肺切除指證的30例肺癌病人進行健康教育，研究發(fā)現(xiàn)健康教育可以減少病人術后的疼痛，改善病人焦慮，利于病人呼吸功能的改善，增加病人肺通氣量，對臨床恢復過程產(chǎn)生了積極的影響。馮潔棧[21]的研究對肺癌放療病人采取個體化護理方案，在環(huán)境、健康教育、心理護理等方面實施干預，病人的軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活各項生活質量指標均明顯優(yōu)化，并發(fā)癥發(fā)生率降低。劉丹丹等[22]將80例肺癌病人隨機分組，干預組采用路徑化健康教育方式，有計劃地開展健康教育，確保了知識的連貫性和整體性；加強了健康教育知識的標準化和具體化，使病人更易接受；向病人提前告知化療副作用，增加了病人的心理準備，降低了病人的不良情緒程度。

2.2 行為訓練 行為訓練可幫助腫瘤病人減少軀體并發(fā)癥和心理應激，減少對負性情緒的注意力，減輕病人自身無助、孤獨感和社會距離感[22]。行為訓練干預有漸進性肌肉放松、催眠、生物反饋、主動放松和指導性想象等方式。行為訓練在癌癥護理中起著重要作用，行為訓練不僅可以降低肺癌的危險度，作為一種生活方式干預因素，它還可以改善多重癌癥的生存率，緩解病人的不良情緒，在過去的幾十年中行為訓練成為治療慢性阻塞性肺疾病和肺癌的選擇。肺癌病人通常采用手術切除的治療方式，術后常會出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，術后早期行為訓練通過增加病人呼吸肌張力和改善呼吸道清除和防御能力，可以有效預防并發(fā)癥發(fā)生，同時可有效緩解病人的不良情緒[23]。一項系統(tǒng)評價顯示，術前以運動為基礎的行為訓練可改善病人手術前的肺功能，并可縮短肺切除術后的住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，緩解病人的不良情緒[24]。行為干預與生存質量也存在相關性，在幸存者、長期幸存者和晚期疾病病人中發(fā)現(xiàn)不活動與較低的生活質量相關，較低的運動耐受性可預測病人生存率的惡化[25]。臨床和文獻報道表明，對肺癌病人的行為訓練已顯示出氧攝取、活動耐受性、生活質量和癥狀負擔的改善。然而，大多數(shù)研究都是小規(guī)模的，很少有隨機對照試驗，而對晚期肺癌病人進行登記的研究則不太常見。臨床醫(yī)生未充分利用行為訓練作為治療的手段，大部分原因還是缺乏關于如何及何時實施行為訓練的循證共識[26]。Bade等[27]研究發(fā)現(xiàn)，以病人為中心的行為訓練方案改善了晚期肺癌病人的體力活動及不良心理反應，行為訓練是一種提高晚期肺癌病人生活質量的潛在療法。國內(nèi)章永[28]也得到了類似的結論，他對120例肺癌病人根據(jù)不同護理方式分為兩組，對照組病人在臨床上給予親情護理干預,觀察組病人在對照組基礎上聯(lián)合正念認知行為訓練護理，發(fā)現(xiàn)對肺癌病人采取正念認知行為訓練可有效地改善病人的不良情緒及應對方式，提高病人的自我效能感，達到改善病人生活質量的目的。

2.3 建立支持系統(tǒng) Mollica等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，缺乏必要的護理培訓是影響病人照顧者護理負擔的因素，它提示了護理人員熟練護理的重要性以及提供優(yōu)質水平護理可以減輕家庭護理人員的負擔，進而加快肺癌病人恢復水平。國內(nèi)王翠[30]通過對239例肺癌病人進行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，肺癌病人的情感功能狀況普遍較差，社會支持與生活質量、自我效能呈正相關，即社會支持能夠直接正向影響生活質量，社會支持水平的提高有利于病人自我效能水平的提高，有助于病人更好地進行自我健康的管理，對提高病人生活質量有重要作用。肺癌病人多背負疾病的恥辱感，解決恥辱感是未來研究的關鍵領域，協(xié)調(diào)一致多學科的共同努力建立社會支持，形成統(tǒng)一的概念化標準有可能減少肺癌病人的恥辱感，促進臨床護理和生活質量的明顯改善[31]。

3 現(xiàn)存的問題與展望

心理干預在發(fā)展的過程中仍有大量的問題有待解決，目前存在的問題：①肺癌病人的依從性差，肺癌病人對心理干預的了解甚少。②醫(yī)護人員對心理干預的重視程度不足，過分強調(diào)減少術中及術后病人的并發(fā)癥，對病人心理狀態(tài)關心不足，臨床上也缺乏成熟的心理干預方案。應增加對病人心理變化和產(chǎn)生心理變化因素的重視。③如何選擇心理干預的理想時機點缺乏相關研究。④缺乏客觀、標準的評價干預效果的體系，國內(nèi)心理干預療法應用于肺癌病人的研究不足，遠期效果及更權威的研究結果有待進一步探討。這些問題也是我們的研究方向，需要多學科共同參與，也需要護理人員和醫(yī)生密切互動，不斷利用臨床實踐來優(yōu)化，使心理干預方案的可操作性、可重復性和可評估性更強，對肺癌手術病人的益處達到最大化。