唐三春，張艷，尹舉，牛露霏

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽 110032

冠心病即由于冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄、痙攣、堵塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死所致的心臟疾病[1]。在發(fā)達(dá)國家，冠心病死亡呈下降趨勢，但在低中收入國家，冠心病的死亡率仍呈現(xiàn)上升趨勢[2]。在我國，冠心病是心血管疾病中的重要死亡原因，尤其以農(nóng)村居民死亡率上升最為明顯。

張仲景在《金匱要略》中提出：“陽微陰弦，即胸痹而痛”?！瓣栁㈥幭摇蹦藦堉倬八紤]的胸痹病機(jī)之核心，張仲景根據(jù)多年積累的診療經(jīng)驗，以脈證釋病機(jī)，得出胸痹病機(jī)結(jié)論，推動了中醫(yī)界對胸痹的認(rèn)識，對后世各代醫(yī)家產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。“陽微”“陰弦”分別指上焦陽氣不足、陰寒實邪壅盛，陰邪乘陽位，氣機(jī)阻塞，胸陽痹阻，不通則痛[3]。張艷教授通過多年的臨床觀察，認(rèn)為冠心病主要責(zé)于心之損傷，心氣、心陽不足，心脈失于溫養(yǎng)而發(fā)生“心痛”。心、腦同屬上焦，腦位于上焦最高處，屬上焦之上，腦竅匯集諸陽氣，為“諸陽匯聚之所”，上焦心氣虧虛無以助血上行，心陽不足難以助清陽上升腦竅，導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)、血脈不通，心腦不相順接，瘀血阻于心竅，發(fā)為胸痛。而上焦心與下焦腎的關(guān)系更加密切，心乃陽中之陽，腎為陰中之陰，陰陽相交、互制互用才可使機(jī)體各項生理機(jī)能保持平穩(wěn)，如心火與腎水相濟(jì)，使腎得溫養(yǎng)而腎水不寒、心得滋潤而心火不亢，心腎相交，陰平陽秘。心陽在上，腎陰在下，上焦陽虛，下焦陰邪上犯，上下交爭，搏結(jié)于胸，發(fā)為胸痛。且腦髓的充盈程度直接影響著腎中精氣的升降功能，精髓同源，精血相關(guān)，心、腦、腎三者互相關(guān)聯(lián)、互為影響。根據(jù)中醫(yī)學(xué)中機(jī)體功能互調(diào)、病理互傳的整體理念，吾師張艷教授從整體觀念出發(fā)，依據(jù)“心-腦-腎軸”理論，提出冠心病的“心腦腎同調(diào)”治法，為臨床冠心病的治療拓展新思路。

冠心病的心腦腎一體觀

從中醫(yī)學(xué)的整體視角看，冠心病的心腦腎一體觀主要體現(xiàn)在心、腦、腎三者“血脈相關(guān)”“神明相統(tǒng)”“督脈相連”三個方面，三者通過督脈將血脈、精髓、神志溝通聯(lián)絡(luò)形成心-腦-腎軸[4]。

1 血脈相關(guān)

中醫(yī)學(xué)里心的生理功能可分為主血、主脈兩方面，即化赤生血與推動血行兩項生理功能。脈由心發(fā)出，以心為中樞，縱橫交錯，歷于周身，當(dāng)心氣充沛、脈道通利，血液則循脈運行，使周身脈道充盈，濡養(yǎng)各臟腑及四肢百骸[5]?！靶闹厦}也，其榮色也，其主腎也”。精血同源，腎乃精之源，心化赤生血，血向下循行灌于腎，腎得心血變化為精，腎精循上灌注于心，心得腎精化赤為血[6]，心臟、腎臟二者在生理功能上互助互用、互相化生；腎處人體五臟最低處，腦于機(jī)體最高位，腎藏精主髓通于腦，腎精足而腦髓充，腦髓依腎而生，腎精為腦髓的化生及功用提供物質(zhì)基礎(chǔ)；心、腦同處機(jī)體之上，腦髓充足可促進(jìn)血液化生，而血液充裕，又可上榮于腦滋養(yǎng)腦髓，故心、腦互充互榮，缺一不可。腎精、腦髓、心血同宗同源，以心為中，心血上充腦髓，下滋腎精，腎精、腦髓同時互相作用，三者互化互生，在人體內(nèi)循環(huán)往復(fù)，灌注全身，周游不息，共同為人體提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 精神相統(tǒng)

心在五臟中屬君主之官，藏神且主神明，臟腑百骸從命于心[7]，為統(tǒng)領(lǐng)各臟腑之大主。腦乃“元神之府”，主導(dǎo)機(jī)體精神意識及行為活動，機(jī)體之視、聽、嗅及學(xué)習(xí)、記憶等皆由腦所主，胚胎時期，心、腎等五臟五神皆化生于腦髓[8]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心”。腦統(tǒng)歸于心，腦之元神為心所用，人體的精神意識不僅依賴于腦，更與心的“藏神”之功大有關(guān)聯(lián)，心腦共主神明，在維持人體精神活動這項功能上二者息息相通、密切相關(guān)，腦損將牽累于心，心損將牽累于腦[9]。明·李梴言：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”。腦由精髓匯集化生而成，精髓同源，精血互生，心主血，腎主精，心腎互助互用，相交相濟(jì)化生腦髓。精藏于腎，腦髓生成需依靠腎精充足，腦主元神之功用賴腎精上榮才得以極致發(fā)揮[6]；心神主宰人體之活動，機(jī)體神思由心感之，而后傳達(dá)于腦，腦通髓下傳于腎，“積精可以全神，神全可以御精”，通過腦的傳導(dǎo)，心神與腎精相互為用。綜上可見，心、腦、腎緊密相關(guān)，共助精神相統(tǒng)之用。

3 督脈相連

《素問·骨空》曰：“督脈者，起于少腹，以下骨中央……貫脊屬腎，與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項，循肩膊內(nèi)，夾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒耄县炐摹?，督脈溝通聯(lián)絡(luò)人體心、腦、腎、陰器等多個器官，以督脈為樞機(jī)，將心、腦、腎聚合形成心-腦-腎軸，三者生理互用，病理相連[10]。“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣醞釀化合而成，緣督脈上升而貫注于腦”，由此督脈可為精氣之升降提供運行通路[11]，腎精循督脈經(jīng)氣上盈腦髓，調(diào)養(yǎng)精神情志；腦髓循督脈經(jīng)氣向下灌充心脈，滋養(yǎng)血液脈絡(luò)；心血賴督脈經(jīng)氣遍歷周身，潤澤機(jī)體。經(jīng)氣所過，濡養(yǎng)所及。督脈為“陽脈之海”，心為“陽中之太陽”，頭為“諸陽之會”，腎為“陽氣之根”，若督脈陽氣耗損，心、腦、腎生理功用必會折損，常以心-腦-腎軸系列病變?yōu)橹鳌?/p>

冠心病的心腦腎病理機(jī)制

冠心病屬本虛標(biāo)實之證，陽氣不足乃根本，陰邪乘襲為關(guān)鍵[12]。冠心病臨床表現(xiàn)主要為胸痛、胸悶、心悸等心系癥狀，或氣短、乏力、自汗、四肢厥冷等腎虛之癥，或失眠、多夢、煩躁、注意力不集中等腦系精神癥狀?！额愖C制裁·胸痹》“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背”。冠心病患者心氣受損，胸中陽氣不得振奮，血液運行失于動力，血液瘀阻，心脈難得血液濡養(yǎng)，不榮則胸痛，同時可見胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)。心虛無力鼓動血脈上行，清陽不升，胸中氣海與髓海不相順接，清竅失養(yǎng)，神明不安，頭目失于溫養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為失眠、多夢、煩躁、注意力難以集中等癥。清代名醫(yī)鄭欽安云：“君火弱，不能鎮(zhèn)納群陰，以致陰氣上僭”，君火不明累于腎，腎虛不納則氣無所主[13]，臨床見氣短、乏力、自汗等；陽虛寒凝，腎水無陽氣蒸騰氣化，使體內(nèi)水濕彌漫，聚集而成痰濁、水飲等陰邪，陰邪上乘，痹阻心脈，發(fā)為心痛，且腎陽虧虛機(jī)體失于溫養(yǎng)，表現(xiàn)為四肢厥冷、冷自汗自出等癥?！夺t(yī)林改錯》言“元氣既虛，必不達(dá)于血管，血管無氣，必停留而為瘀”，腎乃先天之本，為元氣之根本，為氣血運行提供原動力[14]，若腎氣虧虛，元氣不充，血液無力運行，停聚而瘀，血瘀不通發(fā)為胸痛；此外，腎虛則腎精不充，無以上充腦髓，髓海空虛，神明失用，臨床表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、失眠、多夢等癥。

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)HPA軸理解心-腦-腎軸與冠心病的相關(guān)性

近來研究表明下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）失調(diào)介導(dǎo)了精神心理因素導(dǎo)致的冠心病，HPA軸通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)將心、腦、腎聯(lián)絡(luò)成整體，構(gòu)成現(xiàn)代研究機(jī)制中的“心-腦-腎軸”，現(xiàn)代研究機(jī)制中HPA 軸與中醫(yī)學(xué)“心-腦-腎軸”相呼應(yīng)[15]。日常生活中，過分緊張、焦慮、恐懼、憤怒等不良情緒使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激[16]，引起 HPA軸介導(dǎo)的一系列功能亢進(jìn)，引起皮質(zhì)醇釋放量增加，使冠狀動脈α-腎上腺素受體對兒茶酚胺更為敏感，進(jìn)一步加重冠狀動脈收縮；同時HPA軸功能失調(diào)減弱HPA的炎癥抑制功能，或引起糖皮質(zhì)激素抵抗、血管內(nèi)皮受損等病理過程，如TNF-α、IL-1 、IL-6及CRP等的升高影響冠狀動脈微血管功能[17]，推進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，諸因素共同作用引起冠心病。冠心病引起的應(yīng)激反應(yīng)又可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸異常，使交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活[18]，引起機(jī)體代謝紊亂，如引起肥胖、高血壓、血脂異常等，這些危險因素均會使冠心病進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)[19]。

心腦腎同調(diào)治療冠心病的臨床體會

吾師張艷教授根據(jù)中醫(yī)理論將冠心病與心、腦、腎的生理病理機(jī)制聯(lián)系在一起，提出了冠心病“心腦腎同調(diào)”的治療方法，以“養(yǎng)心、溫腎、健腦”為基本治則，在冠心病的不同階段分別給予補心氣、益腦、補腎、活血、通利水道的治療方法。張艷教授根據(jù)冠心病本虛標(biāo)實的病機(jī)特點，提出冠心病以心、腦、腎之氣、陰、陽虧虛為本，氣滯、寒凝、血瘀、痰濁為標(biāo)，既可因?qū)嵵绿?，又可因虛致實[20]，虛實夾雜，標(biāo)本互干。臨證治療應(yīng)注重四診合參，明辨虛實偏頗，從益氣、養(yǎng)陰、溫陽入手，再根據(jù)兼夾邪氣之不同分別配伍行氣、散寒、化痰、活血、利水之品，使心氣充沛，血脈暢通、水道通利。扶正與祛邪合用，調(diào)整體治局部，顧此及彼，使心血下行于腎以溫腎助陽，上達(dá)于腦以健腦寧神，腎氣與腦髓相順接，使周身氣脈調(diào)達(dá)，血液暢通，機(jī)體陰平陽秘、氣血調(diào)和。

1 補心氣

冠心病病機(jī)本原乃心氣虧虛，貫穿于冠心病發(fā)生、發(fā)展、傳變的所有病理過程。氣虛則弱，同時隨著患者年齡日益增長，或久病勞心，臟腑機(jī)能日復(fù)一日地衰老退化，心氣虧損日趨嚴(yán)重，氣虛推動無力，機(jī)體氣、血、津液無以運行，氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物痹阻心竅，不通則痛，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心悸；心氣不足，陽氣不通，于外氣不固津，于內(nèi)清陽不得上達(dá)于腦，臨床可見自汗、頭暈、頭痛；勞傷耗氣，活動、勞累后氣損更甚，故平素疲乏無力，勞累后易引發(fā)胸痛[21]，臨床上可見冠心病患者活動后病情加重。因此，補益心氣是治療冠心病的關(guān)鍵，氣旺則血充，心氣足則血脈暢，氣血通暢，胸陽得振，氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物得以推動，通則不痛，癥狀可平。臨床可用人參、黃芪等大補元氣之品為主，補虛益氣，改善氣虛之證；白術(shù)、茯苓、山藥、大棗、甘草等為輔，補氣益氣，養(yǎng)心通脈；心悸、自汗、睡眠不安者可加酸棗仁、五味子等收氣斂神；胸痛較重、痹阻較甚者可加丹參、川芎等養(yǎng)血活血之藥，在改善心氣不足的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步活血行瘀，更加有效地達(dá)到除痹之用。

2 益腦

腦是人體生命的中樞，處于“人體大主”之位，是統(tǒng)治、調(diào)節(jié)生命活動的主宰。冠心病不僅有胸痛、胸悶等心系癥狀，也可出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠等腦部癥狀。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成”。冠心病患者心血瘀阻，氣機(jī)不暢，血液無力上達(dá)于腦，腦失血液濡養(yǎng)，難主神明，可見冠心病中頭痛、頭暈、精神恍惚等臨床表現(xiàn)；同時，腦竅受損，腦主宰、調(diào)節(jié)生命活動的功能受阻，進(jìn)而影響心臟的行血功能[22]，加重心臟負(fù)擔(dān)，使冠心病進(jìn)一步惡化。因此，冠心病的治療應(yīng)遵循中醫(yī)學(xué)整體觀念，心腦共同治療，使心氣充沛，腦脈暢通，改善冠心病腦系癥狀。臨床多用肉蓯蓉、酸棗仁、益智仁等養(yǎng)腦開竅，配伍茯苓、茯神、菖蒲、郁金、合歡皮等寧心安神，或加用龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神；同時需用黃芪、當(dāng)歸、丹參等益氣養(yǎng)血之品活血止痛；川芎、桃仁、木香等行氣之品通絡(luò)除痹。補腦養(yǎng)心，行氣活血，功補兼施，對緩解冠心病諸癥狀起到明顯療效。

3 養(yǎng)腎

冠心病的治療不僅局限在心和腦，腎臟也對冠心病的治療起著重要作用。《諸病源候論》云：“腎氣不足胸中痛”。心與腎的生理關(guān)系可概括為心腎相交，水火既濟(jì)，互制互用；精血互生，經(jīng)絡(luò)相連，精神互用；君火相火，上下交濟(jì)，各安其位[23]。若心腎二者的生理功能無法維持平衡，臨床會出現(xiàn)心悸、失眠、腰膝酸軟、四肢厥冷等一系列表現(xiàn)。腎為一身陰陽之根本，冠心病患者機(jī)體虛弱，定會影響腎陰腎陽的生理功能，腎臟溫煦滋潤心竅的功能受損，引起諸多病理產(chǎn)物瘀阻心脈，發(fā)為胸痹。若腎陰、腎精虧虛，心陰受損，脈道失養(yǎng)，不榮則痛，臨床可用熟地、黃精、枸杞、石斛、墨旱蓮、女貞子、山芋肉等滋補陰精，濡養(yǎng)心脈；若腎氣、腎陽虧虛，不能溫養(yǎng)、鼓動心脈，推動無力，進(jìn)而引起氣滯、痰阻、血瘀、寒凝等痹阻心脈，不通則痛，引起心痛、心悸等病理表現(xiàn)，臨床可用仙茅、淫羊藿、杜仲、肉蓯蓉等補陽藥，或加黃芪、菟絲子、山茱萸、制首烏、山藥、遠(yuǎn)志等補益腎氣，使元氣得充，心脈得復(fù)，通而不痛。

4 活血

血瘀是冠心病發(fā)病的重要因素，或因虛致瘀，或寒凝致瘀，或氣滯而瘀，總之，在冠心病發(fā)生、發(fā)展的全部過程中，血瘀為其關(guān)鍵病機(jī)。在中醫(yī)學(xué)中，活血化瘀是醫(yī)治冠心病的必要措施，適用于冠心病的各個病理階段。若機(jī)體血行不暢，脈道瘀滯，引起心脈痹塞不通，不通則痛，臨床則引起一系列冠心病癥狀。臨床中經(jīng)常用丹參、紅花、赤芍、川芎、桃仁等活血化瘀，行痹止痛；同時加用黃芪、人參等補氣益氣，陳皮、柴胡等理氣行氣，氣旺則血充，氣行則血暢；或加薤白等通陽散結(jié)，行氣止痛；在活血的基礎(chǔ)上，更應(yīng)加當(dāng)歸、雞血藤等藥以補血活血，使驅(qū)邪不傷正。活血、補血、理氣、通陽等諸藥合用，祛瘀扶正，虛實同調(diào)，痹痛當(dāng)消。

5 利水

《素問·脈解篇》曰：“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也”。血行不暢，瘀血停滯，阻滯氣機(jī)，氣、血、津液運行不調(diào)，“血不利則為水”，津液運行不暢聚集脈外則為水[24]；加之冠心病日久腎氣不足、腎陽虛衰，“主水”失用，水濕泛濫于心胸，臨床可見胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難、唇面青紫、水腫等癥狀。臨床運用益氣溫陽，利水通絡(luò)之法，水通則氣機(jī)舒暢、血脈得通。醫(yī)家多用丹參、益母草等活血利水；葶藶子利水平喘且具有強(qiáng)心之用；白術(shù)、茯苓、澤瀉等皆可利水滲濕；附子上助心陽，下補腎陽，陽溫則水利；或用桂枝溫通心陽，利水消腫；配伍黃芪、紫蘇葉、厚樸等補氣行氣之品，諸藥合用，在溫化水飲的基礎(chǔ)上，兼行氣、活血等法，通調(diào)水道，利水寧心。

小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病多用β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等藥物改善心肌缺血[2]，減輕癥狀。中醫(yī)學(xué)“心-腦-腎軸”理論貫穿冠心病發(fā)生、發(fā)展及治療的整個過程，“心腦腎同調(diào)”理論遵循中醫(yī)學(xué)整體觀念，從整體水平出發(fā)，辨明冠心病各階段心、腦、腎之虛實主次，根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，采用扶正祛邪、補偏救弊的治療手法，靈活配伍，標(biāo)本同治，以求達(dá)到陰平陽秘、氣血調(diào)和的狀態(tài)。心腦腎同調(diào)理念為中醫(yī)學(xué)治療冠心病拓展了新思想，開辟了新道路，在臨床療效上取得了一定的成果，但實驗依據(jù)尚不完善，缺乏大量實驗數(shù)據(jù)，應(yīng)利用現(xiàn)代科研技術(shù)對“心腦腎同調(diào)”理論進(jìn)行更深入的探討，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。