王秋寒，趙怡蕊，韓守霞，黃永豪

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史＞3個月），CKD已成為常見的慢性疾病，全球患病率達14.3%[1]，在中國成人中患病率為13.2%[2]，對人類的健康和生命造成嚴重威脅，CKD的防治已成為全球性公共衛(wèi)生問題。近年來，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)腸道微生態(tài)系統(tǒng)的紊亂與許多疾病的發(fā)生發(fā)展有密切聯(lián)系，在2011年的國際透析大會上提出了腸與腎之間在病理、生理都存在著密切關(guān)系，在腸道微生物、腸黏膜屏障、炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)及物質(zhì)能量代謝等關(guān)系密切。腸道與腎臟的關(guān)系已逐漸成為研究的熱點。腸道功能失調(diào)與腎臟疾病相互影響，由此臨床基于腸-腎軸通過調(diào)節(jié)腸道功能改善機體內(nèi)環(huán)境從而延緩疾病的進展；近年許多醫(yī)家將腸-腎軸理論融入中醫(yī)治療CKD疾病中，整體調(diào)節(jié)人體，具有一定療效，為臨床治療CKD提供一個新思路。

腸道與CKD

腸-腎軸理論最先由R itz 所提出的“腸腎綜合征”而來，說明了腸道與腎臟之間存在著密切的聯(lián)系，可互為因果引發(fā)疾病或相互加重。

1 腸道功能紊亂對CKD的影響

腸道是人體最大的消化器官和排泄器官，在正常情況下，人體腸道微生物的動態(tài)平衡形成了腸黏膜屏障，從而使人體免受多種有害物質(zhì)的侵犯。當(dāng)腸道屏障遭到破壞時，機體代謝過程中產(chǎn)生有害物質(zhì)肌酐、尿素氮、尿酸等不能及時排出體外，從而加速了腎臟纖維化，造成功能器質(zhì)性的損害。有研究表明腸道分泌的胰高血糖素樣肽、胃腸道激素肽等的改變可影響能量穩(wěn)態(tài)，使CKD發(fā)展的重要危險因素（肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等）增加，腸道菌群紊亂發(fā)生腸道炎癥時，經(jīng)肝腸循環(huán)轉(zhuǎn)運到腎臟后加重了腎小球濾過的負擔(dān)，導(dǎo)致慢性腎臟病病人的免疫力低下；在腸道內(nèi)環(huán)境紊亂時，會產(chǎn)生或儲留多種毒性物質(zhì)，在致病菌的作用下誘導(dǎo) CKD 患者的體內(nèi)出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而誘發(fā)各種炎癥因子產(chǎn)生，對腎臟小管間質(zhì)纖維化造成嚴重的損傷[3]。腸道菌群的失調(diào)通過多種方式加快CKD 病程的進展和相關(guān)不良事件的產(chǎn)生，如腸道菌群紊亂所產(chǎn)生的生物毒素（硫酸吲哚酚、硫酸對甲酚、氧化三甲胺等）及內(nèi)毒素如脂多糖，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激加重[4]，對CKD的發(fā)生發(fā)展有促進作用，腸道菌群的失調(diào)可引起免疫功能障礙，導(dǎo)致炎癥因子過度產(chǎn)生從而誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)。由此可見，腸道功能的紊亂可從多方面加速CKD疾病的進展，進而提高其死亡率。

2 CKD對腸道功能的影響

CKD是一組呈進行性發(fā)展的慢性非感染性疾病，有研究表明心血管因素、營養(yǎng)不良、炎癥等參與了CKD病程的發(fā)生發(fā)展[5]。CKD患者進入疾病后期，腎功能逐漸下降，其排泄功能降低，導(dǎo)致許多有害物質(zhì)蓄積在體循環(huán)中不能從腎臟中排出，大量代謝廢物在體內(nèi)蓄積，從而引起腸道菌群紊亂。隨著CKD病程的發(fā)生發(fā)展，腸道黏膜上皮細胞的通透性顯著增加，導(dǎo)致腸道黏膜屏障破壞，可引起一系列的胃腸道癥狀[6]。當(dāng)CKD進展到終末期腎臟病階段這時需進行血液透析，由于其血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腸道存在低氧缺血，從而腸道黏膜屏障遭到破壞，使腸道菌群出現(xiàn)嚴重失衡，進而導(dǎo)致腸道菌群的分布、數(shù)量、結(jié)構(gòu)等發(fā)生明顯的變化，CKD患者發(fā)展到疾病后期，會引起腸道的蠕動功能減弱，其排空時間延長，腸內(nèi)留存的部分營養(yǎng)物質(zhì)蓄積使致病菌產(chǎn)生大量毒性物質(zhì)，從而加快腸道器質(zhì)性病變的發(fā)生。

腸道與腎臟的之間疾病的影響是相互的[7]，腸道功能失調(diào)與腎臟疾病相互為病，使人體病情逐漸加重，甚至危及生命。所以臨床上著眼于腸-腎軸理論治療CKD；由此關(guān)于腸-腎軸治療CKD的現(xiàn)代療法應(yīng)運而生，如口服益生菌[8]、高纖維及低蛋白飲食、糞便微生物區(qū)系移植、吸附法[9]等都有利于延緩CKD患者病情的進展及提高存活率。

中醫(yī)對腸-腎軸的理解

中醫(yī)CKD沒有相應(yīng)的病名，但可歸屬于“腎勞”“水腫”“關(guān)格”“虛勞”等疾病的范疇，大多數(shù)醫(yī)家認為該病的病因病機主要為本虛標實，“虛”是本病的基本病機，以脾腎兩虛為主，日久波及心、肝、肺等各臟腑；由于脾腎虧損、毒濁內(nèi)蘊，夾雜水濕、瘀血、毒濁等病理產(chǎn)物出現(xiàn)機體，導(dǎo)致臟腑升降功能失調(diào)，清濁不分而逆亂的結(jié)果而發(fā)為本病。以下從幾個方面說明腎與大小腸之間的緊密關(guān)系。

在經(jīng)絡(luò)學(xué)說中，心與小腸、肺與大腸的經(jīng)脈相互絡(luò)屬，分別構(gòu)成了表里相合的關(guān)系，而足少陰腎經(jīng)不但屬絡(luò)膀胱，還貫肝、入肺、絡(luò)心，且本經(jīng)發(fā)出的經(jīng)別、別絡(luò)進一步加強了臟腑之間的聯(lián)系，因此腎與肺和大腸、腎與心和大腸臟腑之間密切相關(guān)。由于臟腑之間有經(jīng)絡(luò)相互的關(guān)系，一個臟腑的病變則可以通過經(jīng)絡(luò)傳注到另一個臟腑，這可以形象的說明了腎臟與腸道疾病之間的聯(lián)系。

從藏象學(xué)說可知，腎屬五臟，大小腸屬六腑，五臟和六腑之間的關(guān)系較復(fù)雜，從廣義來講，臟腑之間都相互關(guān)聯(lián)，臟屬陰，腑屬陽，陰屬里，陽屬表，臟與腑之間存在著陰陽表里配合關(guān)系，并通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬，形成了臟腑之間的密切關(guān)系。五臟的功能是“化生和貯藏精氣”，六腑的功能是“受納和傳化水谷”；五臟運動特點是“藏而不瀉，滿而不實”，五臟之藏，即是藏精氣，不宜宣泄；六腑的運動特點是“瀉而不藏，實而不滿”，六腑之瀉即是流通之義，六腑以管道相通，上下相連，從上入而從下出，水谷即時向下運送，所以應(yīng)瀉，滿則失去運動的特點，失去流通的可能。中醫(yī)學(xué)認為：五臟宜補，六腑宜瀉。指導(dǎo)臨床上CKD的治療。

從臟腑的生理功能來看，腎藏精，主生長發(fā)育與生殖，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛……八八，則齒發(fā)去?！碧岢觥澳I氣”盛衰是機體生長壯老已之根本，臨床上補腎精 、益腎氣而祛病延年被廣泛應(yīng)用；“腎主水”是指腎有主持和調(diào)節(jié)人體水液代謝的功能。機體水液代謝是一個復(fù)雜的生理過程，它在肺、脾、腎、胃、腸、膀胱、三焦等的綜合作用下完成。小腸的主要生理功能是受盛化物和泌別清濁，《類經(jīng)·藏象類》注說：“小腸居于胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前，糟粕由此而歸于后，……”《諸病源候論·諸淋候》中記錄小便的由來：“膀胱與腎為表里，俱主水。水入小腸，下于胞，行于陰，為溲便”。腎臟調(diào)節(jié)水液代謝在“小腸主液”、“大腸主津”以及其他臟腑的共同作用下進行，可見腸道與腎在水液代謝密切相關(guān)。這與西醫(yī)腸-腎軸理論相似。

在五行學(xué)說理論中，由五臟配五行，腎屬水；肺與大腸、心與小腸相表里，所以大腸歸屬金，小腸歸屬火。根據(jù)其相生相克關(guān)系，金生水，金為水之母，根據(jù)“母病及子”“子病及母”可知，疾病之間是互相影響的，一方出現(xiàn)過盛或過弱會導(dǎo)致另一方出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。五臟六腑存在生克制化規(guī)律，六腑傳化失司，則五臟濁氣無以排出，毒濁繼續(xù)體內(nèi)，臟腑傳變而致?。豢捎晌逍邢嗌嗫藗髯円?guī)律來預(yù)測其可能累及的臟腑，根據(jù)“實則瀉之，虛則補之”進行治療，以阻斷疾病的傳變及發(fā)展。

由三焦學(xué)說可知，腎與大小腸同屬于三焦中的下焦，下焦的主要功能是排泄水谷之糟粕廢物，其氣主于下行，《難經(jīng)·三十一難》中：“下焦 ……主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳道也?！蓖ㄟ^其分別清濁的功能，使機體內(nèi)的產(chǎn)生的廢物及有害物質(zhì)排泄出去，從而減少其對人體的損害。

也有學(xué)者認為在中醫(yī)學(xué)上的脾胃功能與西醫(yī)腸道功能密切相關(guān)，且CKD的病位主要在脾腎，所以腸-腎軸之間的關(guān)系從中醫(yī)可以理解為脾腎相關(guān)。所以臨床可以從脾胃論治CKD[10]。

在中醫(yī)理論體系中，人是一個整體，各臟腑之間是相互聯(lián)系不可分割的，人體內(nèi)的各種功能互相協(xié)調(diào)，彼此為用，當(dāng)機體患病時各臟腑之間相互影響。從其生理病理角度看，腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展與腸道平衡存在著密切聯(lián)系，所以現(xiàn)代臨床上廣泛運用腸-腎軸理論進行疾病的診治。如中醫(yī)采用通腑泄?jié)岱ā⒔∑⒁婺I泄?jié)岱ǖ确▌t、通過口服中藥、腸栓制劑、中藥灌腸[11-14]等方式治療CKD，經(jīng)眾多的臨床實踐已取得了一定的療效。

中醫(yī)治療CKD的經(jīng)驗

大量研究顯示有些補益類中藥可在體內(nèi)發(fā)揮益生元的作用，具有扶植腸道有益菌群的生長、調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)、提高定植抗力的功能。如中藥大黃具有攻積滯、清熱瀉火、涼血解毒等功效，研究表明[15]大黃可通過促進腸道代謝廢物如肌酐、尿素氮及腸源性毒素硫酸吲哚酚的排泄，減輕蛋白尿，抑制潛在致病菌的繁殖調(diào)節(jié)腸道菌群，通過降低D－乳酸和內(nèi)毒素，上調(diào)腸粘膜上皮occludin蛋白的表達，增強小腸絨毛吸收、分泌能力以改善腸道屏障功能。黃芪[16]具有補氣生陽，利水消腫等功效，不同劑量的黃芪作用不同，高劑量可促進有益菌的生長，中劑量可通過降低D－乳酸和內(nèi)毒素，上調(diào)腸粘膜上皮occludin蛋白的表達改善腸道屏障功能。大黃與黃芪都可以降低大鼠代謝毒素水平、增強代謝廢物的排出，改善腸道功能，通過恢復(fù)腸道的功能而達到治療目的，且均以中劑量療效最佳，為臨床指導(dǎo)用藥提供依據(jù)。

基于腸-腎軸與CKD中醫(yī)病因病機的認識，隨著CKD患者病程的進展，濁毒內(nèi)蘊不斷在體內(nèi)積聚，臨床采用通腑泄?jié)岱╗17]使體內(nèi)積聚的濁毒及有害物質(zhì)排出體外，調(diào)節(jié)腸道屏障功能，減輕全身的微炎癥反應(yīng)，延緩腎功能損害進展。通腑泄?jié)岱╗18]主要通過中藥灌腸，組方包括生大黃、蒲公英、生槐花、六月雪、生牡蠣、制附子等，提高機體的免疫力，促進毒素的排泄，還能夠保護腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸內(nèi)的菌群紊亂等，早期及長療程間歇應(yīng)用可能有助于延緩病情進展。益腎瀉濁法[19]攻補兼施，扶正祛邪，調(diào)整脾腎之陰陽平衡。方中有黃芪、太子參、仙靈脾、生地、黃精、紅花、水蛭、制大黃等。該方通過調(diào)節(jié)腸-腎軸抑制白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等細胞因子的表達，抑制Ⅰ型膠原、纖維連接蛋白的沉積，從而延緩腎臟纖維化。孫偉基于腸-腎軸理論從“腎-肺-大腸軸”角度治療CKD，“肺合大腸”，腎屬水，肺屬金，“金水相生”，在生理病理之間都關(guān)系密切，現(xiàn)代研究也表明通過調(diào)補肺臟治療腎系疾病的效果顯著?；诖藢O偉教授組方以補益肺腎，活血清利為主，孫偉治療慢CKD幾乎均用生黃芪、 黨參、炒白術(shù)培補肺腎，臨床療效顯著[20]。由此可見，腸-腎軸能更好地指導(dǎo)臨床用藥，為中醫(yī)藥有效治療CKD提供基礎(chǔ)依據(jù)。

病案舉例

宋某，女，67歲，農(nóng)民，2020年3月26日初診。主因“間斷浮腫30余年，加重伴乏力、腰困9天”，患者于20年前因急性感染后發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常，尿潛血+，尿蛋白+，雙下肢輕度浮腫，于某三甲醫(yī)院診斷為“急性腎小球腎炎”，治療好轉(zhuǎn)后出院。其后多次查尿常規(guī)尿蛋白及尿潛血都異常，有夜尿增多，患者未引起重視，未進行系統(tǒng)治療；3年前患者受涼后出現(xiàn)雙下肢水腫，腰困、乏力癥狀加重，住院期間化驗?zāi)虺Ｒ?guī)尿蛋白3+，尿潛血1+，血Scr228ummol/l，eGFR：19.98mL/min，已進入慢性腎臟病4期，積極治療，出院后堅持服用藥物治療?；颊?天前勞累后覺全身乏力、腰困伴雙下肢水腫，夜尿3～4次，大便1次/d，舌暗淡，苔白，脈沉細。患者想服用中藥治療，遂來我院進行診治。既往有高血壓病史40余年，腦梗死病史3年，左上肢活動障礙。

診斷：中醫(yī)診斷：腎勞（濕濁內(nèi)蘊 腎虛血瘀）；西醫(yī)診斷：①慢性腎臟病4期，②高血壓病3級（極高危），③腦梗死。治法：益氣固本，通腑瀉濁，活血化瘀。

處方：大黃10g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，蒼術(shù)15g，白術(shù)15g，土茯苓30g，土鱉蟲10g，丹參30g，川芎30g，大黃炭30g，黃芪炭30g，蒲黃炭30g，車前子30g，茵陳30g，三棱15g，莪術(shù)15g，覆盆子30g，淫羊藿30g。水煎服，1劑/d，早晚分服，囑飲食清淡，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，禁食海鮮、辛辣刺激等食物。

2021年1月24日二診?；颊咴V服藥后乏力、腰困癥狀減輕，雙下肢浮腫明顯緩解，睡眠欠佳，舌暗，苔白，脈沉細?；?zāi)虺Ｒ?guī)尿蛋白1+，尿潛血1+，以原方加遠志、龍骨、牡蠣各30g服用。

2021年12月15日三診?；颊咭灾兴帍?fù)方治療后乏力、腰酸癥狀不明顯，睡眠可，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)尿蛋白+-，尿潛血+，血Scr112umoL/L，血BUN6.33mmoL/L。以一診原方再配合中藥灌腸治療（煅牡蠣20g，黃芪20g，大黃15g，蒲公英20g，紅花20g，藕節(jié)炭30g，炙甘草10g 1次/d）

按：患者eGFR為19.98mL/min，為慢性腎臟病4期，有腰困、乏力，雙下肢浮腫癥狀，辨證為濕濁內(nèi)蘊腎虛血瘀，以“益氣固本，通腑瀉濁”為基本治則，用黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)益氣健脾，大黃解毒攻積，大黃炭、黃芪炭、蒲黃炭等炭類吸附腸道內(nèi)的毒素，并將代謝廢物排出體外，車前子、茵陳利水消腫以緩解雙下肢水腫，土茯苓、土鱉蟲、三棱、莪術(shù)聯(lián)合丹參、川芎活血瀉濁，覆盆子、淫羊藿益氣補腎；聯(lián)合中藥灌腸治療，促進毒素從腸道排出，改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)治療疾病?；颊邎猿址?，電話隨訪患者覺乏力腰困、乏力明顯緩解，未再出現(xiàn)浮腫。

結(jié) 語

基于腸-腎軸理論，延緩CKD病情進展的關(guān)鍵主要是通過減少代謝廢物如尿蛋白、血清肌酐和尿素氮的產(chǎn)生，加速體內(nèi)毒素的排泄。腸道疾病與腎臟疾病是相互影響的，所以中醫(yī)治療CKD主要是選用益氣固本，通腑瀉濁等方藥進行治療，采用整體觀念、辨證論治以達到標本兼顧的目的，共同調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)和延緩CKD疾病的發(fā)生發(fā)展，促進疾病的恢復(fù)。為臨床中醫(yī)治療CKD提供一個新思路。