邱祥玉，胡金，虎婭敏，關(guān)東龍，吳施國

云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650500

高血壓作為心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素，發(fā)病率一直居高不下[1]。一份2017年全球疾病負(fù)擔(dān)系統(tǒng)分析報告顯示，2017年中國有254萬人死于高收縮壓，其中95.7%死于高血壓引起的心血管病[2]，嚴(yán)重威脅人類的生命健康，如何有效防治高血壓病已成為世界醫(yī)學(xué)界關(guān)注問題之一[3]。中醫(yī)藥治療高血壓有較好的療效，但高血壓病機(jī)復(fù)雜，積極探索高血壓的發(fā)病機(jī)制及治療手段仍具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

仝小林教授[4-5]從“三期五態(tài)”論治高血壓，三期是“功能期-動脈病變期-內(nèi)臟病變期”3個階段，五態(tài)是壅態(tài)、水態(tài)、郁態(tài)、寒態(tài)、老態(tài)。宋詠梅等[6]從血水理論辨治高血壓病，認(rèn)為高血壓病的基礎(chǔ)病位在于血脈，血水同病是高血壓的重要臨床特點(diǎn)，在治療上倡導(dǎo)血水同治。楊傳華[7]等人從“氣-血-脈“三個維度辨治高血壓，認(rèn)為血壓的形成與血容量的多少及脈管系統(tǒng)容積、外周血管阻力及主動脈和大動脈的彈性密切相關(guān)。陳潮祖教授[8]認(rèn)為，治療高血壓應(yīng)從脈內(nèi)血量多少、脈管狀態(tài)及脈外情況來考慮。

“膜腠三焦”學(xué)說是陳教授頗具影響力的創(chuàng)新性理論之一，在臨床中指導(dǎo)疾病治療具有重要的價值。該學(xué)說系統(tǒng)闡釋了三焦是具有形質(zhì)的膜原和膜外的間隙（即腠理）構(gòu)成，稱之為“膜腠三焦”[9]。陳教授的膜腠三焦學(xué)說，包括了三個內(nèi)涵。①功能層面：膜腠三焦相較于傳統(tǒng)理論的“三焦”，同樣具有通行氣津的生理功能，也是各個臟腑氣化的場所；②結(jié)構(gòu)組成層面：膜腠三焦擴(kuò)大了傳統(tǒng)理論內(nèi)涵認(rèn)為三焦只是油膜（膜原）的觀點(diǎn)，認(rèn)為三焦除了膜原還包括了腠理，并同時擴(kuò)大了膜原的功能范疇，認(rèn)為膜原是筋膜的延展部分，故其功能是由肝所主；③將血管和膜腠三焦聯(lián)系在一起，認(rèn)為血管屬于膜腠三焦，血管壁屬于膜原（筋膜的延展），血管的夾層屬于腠理。

膜腠三焦是津氣代謝，通行的場所，而血管是血液循行的通路，血與津液生理上可同源互化，病理上，津病則血病，血病則津病，津血同病，二者相互影響，彼此不能分割。此外，陳潮祖教授還將血管歸屬于膜腠三焦的范疇。基于以上理論，筆者認(rèn)為，膜腠三焦無論是功能異常還是結(jié)構(gòu)組成改變均可引起脈內(nèi)之血與脈管自身變化引起血壓升高。此文試從以下幾點(diǎn)來探討膜腠三焦與高血壓的關(guān)系。

膜腠三焦理論概述

三焦之名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其具體形質(zhì)、部位一直有所爭議?！峨y經(jīng)》認(rèn)為三焦有名而無形。而明代醫(yī)家張景岳認(rèn)為三焦為一腔之大腑，有名有形[10]。后清代醫(yī)家唐容川和張錫純均提出了三焦為人身之油膜的觀點(diǎn)。如唐榮川在《醫(yī)學(xué)精義》中提到：“三焦即人身油膜……飲水入胃，則胃之四面皆有胃管，將水吸出，散走隔膜，此膜即三焦也[11]”。張錫純亦認(rèn)為“三焦亦是膜，發(fā)源于命門，下焦為包腎絡(luò)腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下隔膜即心肺相連之膜[12]”。陳潮祖教授在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮和創(chuàng)新，拓展了三焦的范疇，認(rèn)為三焦除了膜原還包括腠理，二者統(tǒng)稱為膜腠三焦。

陳教授認(rèn)為，膜原是布滿于人體全身上下內(nèi)外的一種膜狀組織，包括胸膜、腹膜、細(xì)胞膜等大大小小的膜，以及人體所有經(jīng)遂的膜狀管壁，如肺系氣管、心系血管、肝系膽管、腎系輸尿管均屬于膜原的范疇[13]。膜外的組織間隙稱之為腠理，可理解為廣泛存在于人體的大大小小的間隙，如胸腔、腹腔、盆腔、皮膚之中，分肉之間，腦外腔隙等；甚至于屬于微觀角度的離子通道、分子間隙、細(xì)胞間質(zhì)等均屬于腠理的范疇[14]。腠與膜關(guān)系密切，相伴相隨，“膜之所至，腠即隨之”。故腠膜三焦在整個人體內(nèi)分布極其廣泛，全身上下，無處不有。在生理功能上，膜腠三焦是津氣升降出入的樞紐，參與了水津升降、敷布、排泄的全過程[15]。同時，膜腠三焦作為氣化的場所，參與五臟六腑所需之精血津液的化生、交換，及五臟六腑廢水、濁氣的排出，是機(jī)體一切新陳代謝的場所[16-17]。

膜腠三焦一旦發(fā)生病變，首先即表現(xiàn)為通行的津氣、及膜原本身的病變。津氣異常，主要表現(xiàn)為氣機(jī)升降出入失調(diào)，津液的化生、輸布、代謝障礙，由津病血，引起脈內(nèi)之血的異常。膜的病變則可表現(xiàn)為腫脹、破損、增生、硬化、痙攣[18]。血管由膜腠組成，故膜腠發(fā)生病變，血管也會到受影響。

從膜腠三焦認(rèn)識高血壓

1 膜腠三焦與脈內(nèi)之血

1.1 津血同源互化 血和津液均來源于水谷精微，同出中焦，異名而同源，在生理上可相互轉(zhuǎn)化。《靈樞·癰疽》曰：“腸胃受谷……中焦出氣如露，上灌溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，說明津液能注于脈中，成為血液的重要組成部分。津液在脈內(nèi)外相互滲透是維持津血平衡的重要方式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液包括血漿和紅細(xì)胞，血漿的成分除了蛋白質(zhì)，還有水、鈉離子等成分。血漿經(jīng)毛細(xì)血管壁滲出到脈外就成了組織液，也就是細(xì)胞外液。正常情況下，血漿中的蛋白質(zhì)不能滲出脈外，故細(xì)胞外液的成分與血漿的成分大體相同。滲出脈外的細(xì)胞外液又不斷被吸收入血，以維持體液與血量的動態(tài)平衡。體液平衡對于血壓的維持具有重要的作用，液體穩(wěn)態(tài)的維持依賴于腎臟對體液的調(diào)節(jié)。腎-體液系統(tǒng)主要是通過改變細(xì)胞外液量來控制血壓。當(dāng)體內(nèi)細(xì)胞外液量增多時，則會導(dǎo)致循環(huán)血量增多，循環(huán)血量和血管系統(tǒng)的容量關(guān)系發(fā)生改變，使動脈血壓升高。膜腠三焦與現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為的組織間隙具有一致性，當(dāng)組織間隙的細(xì)胞外液增多時，滲入脈內(nèi)，導(dǎo)致循環(huán)血容量增加，血壓升高。正常情況下在膜腠三焦進(jìn)行轉(zhuǎn)輸、氣化的水津，在外可輸布于肌表，滋潤肌膚，在內(nèi)可滋養(yǎng)五臟六腑，向下可將化生的廢水排出體外。當(dāng)臟腑功能失調(diào)，肺不布津，脾不運(yùn)化，腎失氣化，上、中、下三焦氣化失司，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的病理性水津時，作為膜外間隙的腠理則充當(dāng)其儲存的容器。過多的水液存儲于脈外，打破了體液與血量的動態(tài)平衡，滲入脈內(nèi)，導(dǎo)致循環(huán)血容量增加，血壓升高。仝小林教授認(rèn)為水液代謝不良，脈外水濕內(nèi)盛，滲入脈內(nèi)，脈內(nèi)水邪增加了血容量致使血壓升高，導(dǎo)致水態(tài)性高血壓[19]。

1.2 血水（津）同病 血和津液在生理上相互轉(zhuǎn)化，病理上則表現(xiàn)為血水同病。唐容川在《血證論》中提出“水病不離乎血，血病不離乎水”。 血病是高血壓病的加重因素。高血壓患者在血壓上升的同時，還伴隨著其他許多代謝改變，如血液成分的改變：高血糖、高血脂、高尿酸癥等。多種危險因素聯(lián)合，可引起嚴(yán)重的心腦血管病，也使血壓控制難度加大[20]。王新陸教授[21]認(rèn)為血液成分改變，有害物質(zhì)停留于血液，致血液渾濁，失去其清純之性，稱之為 “血濁”，而血糖、血脂、血尿酸異常可認(rèn)為使血濁的生化基礎(chǔ)。張景岳云：“津液者血之余……若血濁氣濁則凝聚成痰。”因此，血濁日久可聚濕生痰，痰性黏滯、重著，阻滯脈內(nèi)氣血，由痰致瘀，痰瘀互結(jié)，血液黏稠度增加，血液壅塞，血液在血管內(nèi)運(yùn)行的阻力加大，血壓升高[22-23]?！鹅`樞》記載：“脈道以通，血?dú)饽诵小保叼龌ソY(jié)，阻滯脈道，脈道不利，痰瘀之邪黏附于脈管內(nèi)面，損傷血管內(nèi)皮，日久使脈管管壁纖維化，脈管僵硬，舒縮失常，管腔狹窄，早期以主動脈、大動脈受損為主，后期累及小動脈、微動脈，使外周血管阻力增高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血液成分改變，血脂、血糖、血尿酸的升高其實(shí)就是臟腑功能失調(diào)，三焦氣化失司產(chǎn)生的痰濁、水濕之邪。膜腠三焦是新陳代謝的場所，脈內(nèi)血液的代謝產(chǎn)物如尿酸、血脂、血糖等需要通過膜腠三焦的通路從汗液、小便或者大便排出體外。若膜腠三焦通調(diào)氣津的功能失常，氣化失司，血液中的代謝產(chǎn)物不能及時有效地排除體外，積存于脈中，則發(fā)生高血糖、高血脂、高尿酸等。

陳潮祖教授[13]認(rèn)為，“通調(diào)三焦津氣可治療血液病變，其機(jī)理在于三焦是氣血津液精升降出入之樞，新陳代謝、吐故納新之所，血中所需能源，所留廢物均需從此出入。脈外津氣通調(diào)，新陳代謝無礙，能使血中所有成分病變可以逐漸復(fù)常故耳。”

2 膜腠三焦與脈管痙攣

血壓維持的一個重要因素就是大動脈、主動脈的彈性回縮以及外周小動脈、微動脈的阻力作用。當(dāng)外周血管處于痙攣時，血管表現(xiàn)為僵硬，收縮的狀態(tài)，血管收縮，官腔狹窄，血管容受性價降低，阻力增大。增大的外周阻力使心舒張期血液外流速度減慢，殘余血量增多，引起舒張壓升高為主的高血壓。

陳教授認(rèn)為，血管屬于膜腠三焦，從組織結(jié)構(gòu)來說血管的管壁屬于膜原，亦屬于筋膜。《素問·痿論篇》云：“肝主身之筋膜”，筋膜如果發(fā)生病變，不外痙攣、松弛、破損、增生、硬化五類病變[13]，心系血管屬于筋膜，故也會存在以上五類病變，其中痙攣?zhàn)畛Ｒ?，約占十之七八。在引起筋膜攣急的常見病因中，感受寒邪是主要病因，因寒性凝滯主收引，筋膜受寒則攣，外周血管受寒后凝滯收縮，血管拘急，進(jìn)而使體循環(huán)外周阻力增加，使血壓升高。此外肝主身之筋膜，筋膜的生理功能主要由肝通過疏泄和藏血功能的功能實(shí)現(xiàn)，肝通過主疏泄的功能，調(diào)節(jié)陽氣、陰血以溫煦和濡養(yǎng)筋膜[24]。如若患者時常焦慮、憂愁，肝失疏泄，則整個人體氣機(jī)處于郁滯、收斂的狀態(tài)?！瓣栍魟t厥”，厥者，厥冷，實(shí)為氣機(jī)瘀滯，陽氣不能布達(dá)，筋膜失于溫煦和濡養(yǎng)而變得攣縮、拘緊。脈者，血之府，壅遏營氣，令無所避。血脈拘緊，脈內(nèi)狹窄、脈失柔和，必然使脈內(nèi)之血運(yùn)行失常，同等血容量情況下對于管壁的沖擊力增大，血壓升高。長期血管痙攣使血管壁缺血、缺氧，加之脈內(nèi)增加的血流壓力，使內(nèi)膜損傷，最終引起血管壁重構(gòu)，管壁纖維化，管腔狹窄，彈性下降。

基于膜腠三焦的治療

1 通調(diào)膜腠三焦津氣，治水以治血

針對膜腠三焦通調(diào)津氣功能失調(diào)及氣化功能失司所導(dǎo)致的機(jī)體津液輸布、代謝、排泄異常，由津（水）病血，導(dǎo)致血容量增加直接引起血壓升高及血液成分改變間接引起血脈失和，血壓升高的機(jī)理，治療當(dāng)通暢、調(diào)節(jié)三焦津氣，恢復(fù)氣化功能，可予以五苓散作為基礎(chǔ)方。五苓散作為利水滲濕、溫陽化氣的經(jīng)典方劑，治療水液代謝異常類高血壓的療效及機(jī)制得到普遍認(rèn)同[25]。有研究發(fā)現(xiàn)五苓散治療84例高血壓患者，有效率為92.8%，收縮壓、舒張壓評分均低于對照組，降壓效果明顯高于硝苯地平片控釋片組[26]。仝小林教授將五苓散作為治療水態(tài)性高血壓的靶方，茯苓、澤瀉等作為靶藥[27]。臨床中采用大量茯苓（60～240g）利水消腫，通過調(diào)節(jié)水液代謝達(dá)到控制血壓的目的[28]。陳潮祖教授在臨證中將五苓散作為調(diào)整水液代謝的基礎(chǔ)方，予以五苓散治療高血壓時，其言“如見患者舌體但胖而有齒痕，投之多效[13]”。此外有研究表明，五苓散可調(diào)節(jié)胰島素抵抗，降低血糖，還可降低膽固醇、三酰甘油水平來調(diào)節(jié)血脂代謝[29]。方中茯苓所含茯苓多糖有降血糖的作用[30]。豬苓所含的豬苓多糖可明顯降低脂肪肝大鼠血清中膽固醇及甘油三酯的水平[31]。

基于陳潮祖教授膜腠三焦理論，五苓散之所以能治療水液代謝異常的高血壓離不開膜腠三焦津氣的通暢、調(diào)達(dá)作用。李克紹[32]認(rèn)為，五苓散的功效為“外通腠理，下達(dá)膀胱，通行三焦，化氣行濕”，認(rèn)為五苓散當(dāng)治在三焦。申子龍[33]亦認(rèn)為五苓散證的病位不應(yīng)僅僅局限在膀胱，水邪變動不居，可泛于三焦，五苓散化氣利水，其作用部位就在三焦?！眹t(yī)大師王琦教授在《傷寒論講解》一書中也明確指出，五苓散證的病機(jī)特點(diǎn)實(shí)為三焦氣化不利，水停失布[34]。林奇等[35]認(rèn)為，五苓散可以通過調(diào)節(jié)三焦氣化功能，使水液代謝重歸于平衡。五苓散作為調(diào)節(jié)氣津的名方，其作用部位在膜腠三焦，通過利水化濕，溫陽化氣，使停滯于三焦的異常水濕痰濁正?；?、輸布，脈外的水津與脈內(nèi)之血重歸于平衡；使機(jī)體津液正常代謝和排泄，脈內(nèi)之血恢復(fù)清純之性，通過治水以治血，達(dá)到降壓目的。

2 舒緩脈管，解痙以降壓

外周血管阻力的增加，是血壓升高的重要因素之一。當(dāng)血壓的升高由外周血管拘急、痙攣引起時，治療可舒緩脈管，解痙以降壓。外周血管的拘急、痙攣多因受寒及情志因素導(dǎo)致。因為受寒，外周血管收縮引起的高血壓，可予以葛根湯、桂枝加葛根湯舒筋散寒。在《傷寒論》中葛根湯、桂枝加葛根湯用以治療項背部拘緊不舒，其舒緩筋急的作用主要來自方中的芍藥、甘草以及葛根。芍藥、甘草名芍藥甘草湯，具有很好解痙止痛的作用。尹周安[36]認(rèn)為，葛根具有很好舒緩五臟經(jīng)隧攣急的作用，包括心系的脈管。實(shí)際病例也證明葛根湯具有降低收縮壓和舒張壓的作用[37]。因情志抑郁，肝失疏泄，引起的高血壓，可予以四逆散疏肝解郁，氣機(jī)調(diào)暢，陽氣得以流通和布散，脈管的拘緊和痙攣得以解除。

小 結(jié)

高血壓病因病機(jī)非常復(fù)雜，截至目前，臨床上對高血壓發(fā)生的所有機(jī)制尚無明確結(jié)論[38]。中醫(yī)也對高血壓病的病因病機(jī)進(jìn)行不斷地研究。作者認(rèn)為高血壓病與膜腠三焦的生理功能，病理變化息息相關(guān)?！八〔浑x乎血，血病不離乎水”，調(diào)節(jié)一方可使另一方間接獲效。膜腠三焦可通調(diào)水津，主司氣化；水液代謝失調(diào)、氣化失司是引起血壓升高的重要因素，通調(diào)膜腠三焦水津，可治水以治血。血管亦由肝所主，血管本身的病變涉及到膜腠三焦的病變，筋膜攣急可使血壓升高，通過舒緩筋膜攣急，柔和脈管可達(dá)到降壓的目的。故膜腠三焦在高血壓的發(fā)生中扮演著重要的角色，對指導(dǎo)高血壓的治療具有重要價值。