石春蘭，高麗麗，林清，吳妤婧

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

LAA型腦中風(fēng)是指大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、閉塞而使腦組織缺血缺氧發(fā)生神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。目前對(duì)于LAA型腦中風(fēng)的研究表明，其受年齡、性別、高血壓、糖尿病、肥胖、各種蛋白水平異常等基礎(chǔ)疾病以及不良飲食生活習(xí)慣的影響[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示近年來(lái)出血性腦中風(fēng)的發(fā)生率較前有所下降，而缺血性腦中風(fēng)的發(fā)生率仍處于上升趨勢(shì)[4]。LAA型腦中風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)之“中風(fēng)病”范疇，但風(fēng)、火、痰、瘀、虛等常見(jiàn)病因較難解釋腦動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及逐漸狹窄的持續(xù)變化過(guò)程。筆者認(rèn)為相較于其他病素，肝郁氣滯才是在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮始動(dòng)作用并且貫穿疾病始終的重要病素?！端貑?wèn)·舉痛篇》所言：百病皆生于氣也，《諸病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》云，結(jié)氣病者，憂思所生也。強(qiáng)調(diào)了情緒對(duì)疾病的重要影響。研究表明慢性精神應(yīng)激時(shí)引起應(yīng)激激素釋放、使血流量和血壓改變，損傷血管內(nèi)皮，長(zhǎng)期的刺激則會(huì)影響脂質(zhì)代謝、激活慢性炎癥導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的發(fā)生[5]，表明了情緒對(duì)于LAA型腦中風(fēng)的重要作用。LAA型腦中風(fēng)的診療目前仍需更多的探索及研究，而從肝郁理論出發(fā)為L(zhǎng)AA型腦中風(fēng)制定相應(yīng)的診療方案是可以考慮的方法之一。

LAA型腦中風(fēng)與中醫(yī)“肝郁”的關(guān)系

根據(jù)LAA型腦中風(fēng)的病變特點(diǎn)及病變位置，其應(yīng)隸屬“脈痹”“脈癥”“脈濁”“脈生痰核”“脈積”等病范疇。亦有學(xué)者根據(jù)其癥狀體征，將其歸屬于“中風(fēng)”“頭暈”“肢萎”等范疇，據(jù)“火易動(dòng)血、火易致瘡癰”及“氣滯則水停、氣滯則血不運(yùn)”，肝郁氣滯損傷脈絡(luò)與大動(dòng)脈粥樣硬化之血管內(nèi)皮被損以及慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等過(guò)程相類似，而痰瘀互結(jié)及火邪腐蝕血肉與脂質(zhì)沉積、斑塊糜爛破裂等一系列病理改變相關(guān)聯(lián)，故將肝郁氣滯而成痰成瘀，肝郁氣滯化火證素分論如下。

1 肝郁氣滯而致成痰成瘀

肝主疏泄而喜條達(dá)惡抑郁，若七情抑郁惱怒致肝氣郁滯，氣機(jī)升降失常、氣血津液運(yùn)行紊亂，日久則痰濁血脈瘀滯，阻塞不通，而發(fā)為脈痹。痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積日久，可嚴(yán)重?fù)p害人體臟腑經(jīng)絡(luò)，闡明了情志不暢而致肝氣郁滯，最終形成痰瘀結(jié)滯絡(luò)脈，耗傷形體的病變過(guò)程。如朱震亨《丹溪心法》所論：“痰挾瘀血，遂成窠囊。痰濁、瘀血互雜具有重濁膠黏之性，故其所致疾病往往纏綿難愈，易形成頑病痼疾，逐漸進(jìn)展。慢性炎癥作為始動(dòng)因素貫穿AS的始終，這個(gè)慢性進(jìn)展過(guò)程與中醫(yī)理論肝氣郁結(jié)而疏泄失常形成痰瘀，導(dǎo)致膽汁生成和疏泄障礙，而直接影響脂質(zhì)的代謝，形成血脂異常的慢性進(jìn)展過(guò)程相類似[6]，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，絡(luò)氣瘀滯狀態(tài)與AS初期，即血管內(nèi)皮功能障礙引起全身性神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)態(tài)機(jī)制失衡的狀態(tài)吻合[7]，并且脈絡(luò)瘀阻與AS的病理變化相一致，痰、瘀、火毒等的形成及阻滯脈絡(luò)的過(guò)程與血小板聚集形成AS斑塊并堵塞血管的過(guò)程大致吻合[8]，進(jìn)一步證實(shí)了肝郁所致痰瘀進(jìn)一步導(dǎo)致LAA型腦中風(fēng)的病機(jī)。既往有很多研究證實(shí)積極情緒有利于導(dǎo)致心血管健康及縮減動(dòng)脈僵硬度[9-10]，而消極情緒則具有誘導(dǎo)慢性炎癥因子、影響脂質(zhì)代謝等導(dǎo)致AS發(fā)生進(jìn)展的作用[11-12]。以上討論從中醫(yī)西醫(yī)兩方面理論證實(shí)了中醫(yī)“肝郁”所致氣滯、進(jìn)一步導(dǎo)致痰瘀火毒最終發(fā)展成為L(zhǎng)AA型腦中風(fēng)的病理變化過(guò)程。

2 肝郁化火，火邪動(dòng)血腐蝕腦脈

張?jiān)卦谄渲鳌墩渲槟摇とヅK腑之火》中首次提出“肝火”，明確指出肝郁化火即肝火熾盛，是肝氣郁結(jié)的進(jìn)一步發(fā)展。正如朱丹溪所說(shuō)“氣有余便是火”的觀點(diǎn)進(jìn)一步肯定了肝郁氣滯化火的病理進(jìn)展過(guò)程。劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》中“因情志所傷皆屬火熱，……而猝然中風(fēng)昏仆”的論述從肝郁、氣滯、化火三個(gè)方面，明確了肝郁化火致中風(fēng)說(shuō)。而楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·十二水》曰：“火毒入身……經(jīng)脈潰膿?！闭f(shuō)明火熱蘊(yùn)蓄不解易損傷脈絡(luò)而致脈道狹隘。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》曰“血受熱則煎熬成塊”闡明了火熱久煉營(yíng)血、灼傷陰津引起血管內(nèi)熱毒蓄積、積塊形成，脈絡(luò)不暢的病理過(guò)程，表明了肝火對(duì)人體脈絡(luò)的損害。正如AS斑塊糜爛、破裂入血的慢性發(fā)展急性發(fā)生過(guò)程一樣，肝郁所致之火邪亦為伏而急發(fā)，肝郁所蓄之火腐蝕腦脈致AS斑塊逐漸糜爛，火邪厚積而急發(fā)致AS斑塊破裂入血，盛則直致中風(fēng)。另外AS的慢性炎癥改變貫穿于AS的發(fā)生發(fā)展全過(guò)程中，研究發(fā)現(xiàn)其中炎癥細(xì)胞的激活遷移、炎癥因子的分泌調(diào)節(jié)均和中醫(yī)火毒特性相似[13]。表明了火熱邪氣對(duì)于AS的影響作用。

總之，肝郁作為L(zhǎng)AA型腦中風(fēng)的核心病機(jī)，其初始以肝郁為基礎(chǔ)，而后氣滯化火腐蝕血肉，氣滯成瘀成痰，痰瘀互結(jié)侵蝕脈絡(luò)，導(dǎo)致脈道狹窄，進(jìn)之則致腦脈閉塞。發(fā)病經(jīng)歷了氣滯-化火、痰瘀互結(jié)-腐蝕脈絡(luò)的三個(gè)過(guò)程。時(shí)常抑郁惱怒之人，肝氣失于疏泄條達(dá)，氣血津液失調(diào)，而化火、成痰成瘀，火邪動(dòng)血、腐蝕血肉，痰瘀互結(jié)阻于腦脈，郁蒸腐化，滯留于血脈，器官組織功能失調(diào)，病理產(chǎn)物更加代謝不利，機(jī)體清除降解功能減弱，導(dǎo)致痰瘀毒邪滯留[14]，進(jìn)一步腐蝕脈絡(luò)，絡(luò)脈結(jié)滯而狹窄，甚則腦絡(luò)痹阻、神機(jī)失用而發(fā)為L(zhǎng)AA型腦中風(fēng)。

LAA型腦中風(fēng)的治法探討

中醫(yī)“疏肝解郁”的診療思路在既往對(duì)于腦中風(fēng)的診療方案中論述較少，但運(yùn)用疏肝解郁類藥物的治療方法卻屢見(jiàn)不鮮。并且有部分醫(yī)者在其理論與實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)診療中風(fēng)運(yùn)用疏肝解郁類方劑確有成效。認(rèn)識(shí)到疏肝解郁法對(duì)LAA型腦中風(fēng)的治療具有較好的臨床療效[15]。

1 疏肝解郁法治療LAA型腦中風(fēng)

中醫(yī)“肝郁”及“疏肝解郁”的學(xué)術(shù)思想及實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)在既往古代醫(yī)籍中多有記載，葉天士先生提出“郁證全在病者能移情易性”[16]。情志不暢為引起木郁的重要病因，強(qiáng)調(diào)精神治療亦能使氣機(jī)通暢，緩解木郁。王旭高在《西溪書屋夜話錄》中記載治肝三十法，明確指出肝氣郁結(jié)者疏肝理氣、散肝的治法。結(jié)合前文對(duì)LAA型腦中風(fēng)肝郁病機(jī)的闡述，在治療上要強(qiáng)調(diào)保持心情舒暢以對(duì)抗始動(dòng)損害因素；已有研究表明使用疏肝解郁法治療腦梗死有效且運(yùn)用情志調(diào)節(jié)法可以預(yù)防腦中風(fēng)[17-18]。依據(jù)該階段病理特點(diǎn)，AS未發(fā)LAA型腦中風(fēng)時(shí)，應(yīng)以保持心情舒暢、疏肝解郁為一級(jí)預(yù)防。

2 疏肝瀉火法治療LAA型腦中風(fēng)

疏肝瀉火治法自古以來(lái)被廣泛應(yīng)用于各類疾病，近代中西醫(yī)結(jié)合大家張錫純認(rèn)為肝郁化火所致之中風(fēng)者，其治療當(dāng)清火、平肝、引血下行，多用牛膝為主藥，并指出該類疾病的治療需兼顧引血下行之意?，F(xiàn)代名老中醫(yī)王新志教授則通過(guò)臨床診療總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提出了疏肝瀉火法診治腦中風(fēng)的觀點(diǎn)[19]，彌補(bǔ)了疏肝瀉火法診治腦梗死的空缺。張軍平教授指出火熱是AS的主要危險(xiǎn)因素之一，運(yùn)用清熱解毒中藥可干預(yù)AS、穩(wěn)定易損斑塊[20]，說(shuō)明了疏肝瀉火法診治LAA型腦中風(fēng)的可行性。依據(jù)各階段的病理特點(diǎn)，AS病情進(jìn)展為L(zhǎng)AA型腦中風(fēng)的過(guò)程為肝氣郁結(jié)所化之火腐蝕腦脈，因此其治療則應(yīng)主以清肝輔以瀉火，而腦中風(fēng)發(fā)生之時(shí)為火邪妄動(dòng)之時(shí)，其治療當(dāng)以瀉火為主。

3 疏肝行氣，化瘀祛痰法治療LAA型腦中風(fēng)

從金元時(shí)代的朱震亨認(rèn)為“痰熱內(nèi)生”，至清代王清任所提出的中風(fēng)為氣虛血瘀所致，痰、瘀作為腦中風(fēng)的主要病理因素被古人所熟知。出自《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)論辨》的“凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多由此疾”指明了憂喜忿怒而致氣滯，所致津血難以通利，最終痰瘀互結(jié)于腦脈而發(fā)為腦中風(fēng)的病理過(guò)程。對(duì)于其治療，近來(lái)有很多專家表示“化痰消瘀”可做為腦梗死之基本治療大法而貫穿疾病診療始終[21-22]，根據(jù)其肝郁氣滯，氣滯津血不行成痰成瘀的病機(jī)其治療需祛痰化瘀，兼顧疏肝行氣。古人言“久病必瘀”，對(duì)于恢復(fù)期病人應(yīng)尤以活血化瘀治法為主。疏肝、行氣、祛痰、消瘀治法之主次應(yīng)結(jié)合整體觀念及辨證論治而定。

小 結(jié)

肝郁病機(jī)理論對(duì)LAA型腦中風(fēng)因肝郁起病、進(jìn)而氣郁化火，火邪腐蝕血肉，氣滯成痰成瘀，痰瘀互結(jié)于腦脈的時(shí)空動(dòng)態(tài)性和氣—火、血、津液之間的內(nèi)在因果關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了概括，是對(duì)LAA型腦中風(fēng)中醫(yī)病因病機(jī)的一個(gè)提綱挈領(lǐng)的總結(jié)，也為中醫(yī)臨床治療提供了新的原則。相較于其他致病因素，肝郁是一個(gè)可控性比較高的病因，因此在日常生活中，應(yīng)該注重情緒管理，也是中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防及診治LAA型腦梗死的靶點(diǎn)所在。目前，對(duì)肝郁理論參與LAA型腦中風(fēng)的論述尚不完善，對(duì)于LAA型腦中風(fēng)疏肝解郁法治療的具體方案缺乏大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。僅從理論出發(fā)探討肝郁與LAA型腦中風(fēng)病理之間的相關(guān)性，未來(lái)需要更多的基礎(chǔ)與臨床研究加以深入剖析。