張 建 洪鍵雄 段艷艷 鮑本霖 張 斌 劉 斌 秘營昌

早期前體T細胞急性淋巴細胞白血病(early T-cell precursor acute lymphoblastic leukemia，ETP-ALL)是急性淋巴細胞白血病分類的亞型[1]，具有起病時腫瘤負荷低，但化療緩解率不高的臨床特點，與其他類型相比預(yù)后較差[2-3]。甲氨蝶呤(mexotrexate，MTX)是急性淋巴細胞白血病化療方案中的常用藥物。低劑量MTX不易透過血腦屏障，但大劑量甲氨蝶呤可以透過上述生物屏障而發(fā)揮殺滅體內(nèi)殘存腫瘤細胞的作用。因此，大劑量甲氨蝶呤是ETP-ALL緩解后強化治療方案的關(guān)鍵藥物之一。亞甲基四氫葉酸還原酶(methylene tetrahydrofolate reductase，MTHFR)是維持細胞內(nèi)葉酸代謝和穩(wěn)定的關(guān)鍵酶，當(dāng) MTHFR 酶活性發(fā)生改變時，葉酸轉(zhuǎn)化過程受損，細胞內(nèi)葉酸代謝狀態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致MTX代謝延遲，從而影響機體對MTX的耐受性[4]。筆者所在醫(yī)院于2021年7月收治了1例早期前體T細胞急性淋巴細胞白血病患者，該患者MTHFR基因異常，MTHFR活性為正常的25%，葉酸利用嚴(yán)重障礙，使用MTX時血液學(xué)毒性和肝腎毒性風(fēng)險高[5]。該患者在應(yīng)用大劑量MTX 48 h后出現(xiàn)急性腎衰竭，經(jīng)連續(xù)血液凈化治療及個性化護理干預(yù)后，患者腎功能恢復(fù)正常，脫離生命危險，未發(fā)生MTX延遲代謝相關(guān)并發(fā)癥，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

1 病例簡介

患者，男性，32歲，2021年7月7日因“2周前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.3 ℃，伴有腹脹”收治入院。查血顯示：白細胞(WBC)21.37×109/L，血紅蛋白(HGB)106 g/L，血小板(PLT)25×109/L。查體：脾大，考慮腫瘤負荷較高。骨髓穿刺結(jié)果：T細胞急性淋巴細胞白血病。結(jié)合白血病融合基因篩查檢測、免疫分型、染色體檢查，7月10日確診為ETP-ALL。行VDCLP化療方案(長春地辛+柔紅霉素+環(huán)磷酰胺+左旋天冬酰胺酶+潑尼松)誘導(dǎo)，2個周期CAM-VL方案(環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+長春新堿+聚乙二醇-左旋天冬酰胺酶)鞏固治療后出院。同期化療完復(fù)查骨髓穿刺，顯示完全緩解(在骨髓中原始細胞加早幼粒細胞的比例低于5%,同時也沒有骨髓以外部位的浸潤病灶)，患者出院。12月10日患者再次入院行大劑量甲氨蝶呤9 g方案強化治療，輸注MTX 24 h后查血藥濃度、肌酐(Cr)均升高，立即給予0.9%氯化鈉溶液100 mL+亞葉酸鈣0.2 g靜脈推注，每6 h 1次，持續(xù)堿化水化；給予托拉塞米20 mg及呋塞米40 mg靜脈滴注，以促進利尿?；颊?4 h入量4 972 mL，出量1 620 mL。給予MTX 48 h后患者出現(xiàn)急性腎衰竭，血藥濃度和肌酐報危急值(MTX濃度CMTX>1 μmol/L、Cr>530 μmol/L)[6]?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.7℃，腹瀉排黃色稀水便，給予對癥處理。患者的肌酐值持續(xù)升高，12月12日肌酐為523.40 μmol/L。12月13日患者肌肝高達573.30μmol/L，轉(zhuǎn)入重癥病房行連續(xù)血液凈化治療，于患者右股靜脈置入雙腔透析導(dǎo)管，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD)模式，共進行6次血液透析治療，總時長為138 h，單次最長透析時間為38 h。12月25日起，患者規(guī)律口服尿毒清顆粒降肌酐。12月26日患者腎功能基本恢復(fù)正常，CMTX為0.19μmoL/L，Cr為179.60 μmol/L，24 h入量2 046 mL，出量3 750 mL，12月27日患者轉(zhuǎn)至白血病診療中心繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 連續(xù)血液凈化治療的護理

2.1.1 血液凈化過程監(jiān)測

連續(xù)血液凈化是治療急性腎衰竭的重要方法，通過彌散、對流、超濾等對血液及透析液中的離子成分進行選擇性濾過，以達到血液凈化目的，糾正患者的水電解質(zhì)平衡，清除血液中的毒素[7]。12月13日，該患者肌酐高達573.30 μmol/L，為了糾正急性腎衰竭、少尿，給予連續(xù)血液凈化治療，且患者PLT為 74×109/L，存在高危出血風(fēng)險，依據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織指南[8-9]推薦，該患者首選枸櫞酸鈉局部體外抗凝采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析模式。應(yīng)用含鈣1.6 mmol/L的透析液，4%的枸櫞酸溶液136 mmol/L，葡萄糖酸鈣溶液113 mmol/L，血流速控制在100～120 mL/h以達到最大清除率，設(shè)置枸櫞酸鈉泵速為5.0 mmol/L，隨動脈端血液進入體外循環(huán)，設(shè)置葡萄糖酸鈣泵速為0.2 mmol/L，隨靜脈端血液進入患者體內(nèi)，以保證血液回輸后患者血液凝固功能穩(wěn)定。每30 min查看患者動靜脈導(dǎo)管連接是否完好，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整枸櫞酸鈉泵及葡萄糖酸鈣溶液泵的速度。密切監(jiān)測鈣離子變化，抽取外周靜脈血及體外循環(huán)濾器后血液的鈣離子濃度進行比對，調(diào)整枸櫞酸鈉溶液及鈣溶液速度配比。嚴(yán)密觀察患者心率、血壓變化，觀察患者尿液的顏色、性狀及尿量、尿pH值，詳細記錄24 h出入量，包括治療過程中補液量及超濾總量等。

2.1.2 預(yù)防濾器堵塞及血液凝固的護理

密切關(guān)注患者凝血酶原時間變化及血小板計數(shù)，監(jiān)測濾器前后壓力變化，跨膜壓及濾器、管路、靜脈壺內(nèi)有無凝血塊形成等，及時處理各項報警，避免凈化機停止工作產(chǎn)生血液凝固。12月14日遵醫(yī)囑給予患者中長鏈脂肪乳腸外營養(yǎng)，血液凈化治療過程中可見少量乳白色脂質(zhì)停留在濾器及滴壺內(nèi)，該情況易發(fā)生堵塞，因此應(yīng)密切觀察跨膜壓變化，如跨膜壓升高，需立即下機；12月19日患者PLT降至20×109/L，給予靜脈輸注過濾單采血小板1個治療量；12月21日患者HGB降至65 g/L，給予靜脈輸注過濾懸浮紅細胞2U，在此過程中依據(jù)濾器的血液凝固程度分級[10]動態(tài)調(diào)整抗凝劑的泵入速度。該例患者6次血液凈化均為計劃下機,均未發(fā)生濾器血液凝固、堵塞等情況。

2.1.3 股靜脈透析導(dǎo)管置管與維護

患者因MTX藥物代謝延遲并發(fā)急性腎衰竭，12月13日開始行連續(xù)血液凈化治療，采用12F股靜脈置入透析導(dǎo)管[11]，導(dǎo)管留置期間每6 h維護1次[12]，回抽動、靜脈端回血各3 mL，觀察有無血栓形成；在6 s內(nèi)可抽吸動、靜脈端血液20 mL為導(dǎo)管通暢；使用一次性預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗液20 mL沖管后更換無針接頭；使用50 U肝素封管液2 mL進行封管。治療前沖管通暢、檢查管道內(nèi)無血栓方可連接體外循環(huán)管路。治療過程中，指導(dǎo)患者保持舒適體位，避免導(dǎo)管扭曲打折。該患者透析導(dǎo)管在留置期間未發(fā)生出血、血栓或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染等并發(fā)癥。12月27日拔除透析導(dǎo)管。

2.2 預(yù)防并發(fā)癥的護理

2.2.1 口腔護理

在使用MTX期間，由于藥物代謝延遲容易引發(fā)患者口腔黏膜損傷等并發(fā)癥，護士需要密切觀察患者口腔黏膜有無發(fā)白、紅腫或破潰。每日使用復(fù)方氯己定含漱液行口腔護理3次，氯己定漱口液對革蘭陽性、陰性菌以及真菌具有抑菌作用，可預(yù)防和治療口腔內(nèi)黏膜炎等。指導(dǎo)患者使用0.1%亞葉酸鈣漱口水于晨起、三餐后及睡前含漱，漱口方法為含漱口液10 mL后鼓動兩頰，讓漱口液與黏膜充分接觸，3～5 min后吐出[13-14]。該患者治療期間未發(fā)生口腔黏膜損傷。

2.2.2 肛周皮膚護理

患者12月13日首次行連續(xù)血液凈化治療期間，全天腹瀉5次，均為黃色稀水樣便，與MTX藥物代謝延遲引發(fā)胃腸道反應(yīng)有關(guān)。關(guān)注患者肛周皮膚，預(yù)防失禁性皮炎。給予患者口服酪酸梭菌活菌片以調(diào)節(jié)腸道菌群，治療期間每日行肛周皮膚護理2次，每次大便后清潔肛周，給予碘伏紗布濕敷肛周皮膚以及紅霉素眼膏外涂，避免肛周皮膚的受損。該患者治療期間未發(fā)生肛周皮膚破損。

2.3 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)能量消耗在連續(xù)血液凈化患者中極為常見，并與不良預(yù)后相關(guān)[15]。治療初期，該患者出現(xiàn)惡心、納差等胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)液120 mL/h靜脈輸注，待其胃腸道癥狀緩解、食欲改善后，指導(dǎo)患者進食低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡易消化低脂飲食，少食多餐，可以自制鮮榨果汁補充維生素；后期患者中性粒細胞絕對值降至1.10×109/L為骨髓抑制期，指導(dǎo)患者進食高壓低菌飲食，即將營養(yǎng)搭配合理的飯菜放到高壓鍋中，進行高壓殺菌后再食用，以預(yù)防腸道感染。做好營養(yǎng)支持，增強患者治療期間的免疫力。

2.4 預(yù)防感染

患者骨髓抑制期行保護性隔離，入住層流病房，絕對禁止與感染源接觸。所有工作人員佩戴帽子、口罩、手套，穿隔離衣、拖鞋，接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，未經(jīng)消毒處理的物品禁止帶入病房[16]。股靜脈置管及連續(xù)血液凈化治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，股靜脈透析導(dǎo)管因其位置特殊，在臨時導(dǎo)管類型中導(dǎo)管相關(guān)血流性感染的發(fā)生率最高[17]，因此在股靜脈透析導(dǎo)管留置期間嚴(yán)格執(zhí)行每6 h消毒維護1次，操作時嚴(yán)格無菌操作，建立最大無菌屏障；留置導(dǎo)尿管期間，每日消毒尿管2次。該患者治療期間未發(fā)生相關(guān)感染。

2.5 心理護理

該患者由于病情進展引發(fā)自身不良反應(yīng)，且股靜脈透析導(dǎo)管留置期間限制活動，加上轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室后無家屬陪伴，患者出現(xiàn)悲觀、煩躁情緒，不愿意配合治療護理。管床護士積極與家屬聯(lián)系，安排患者與家屬視頻交流，給予患者精神支持。指導(dǎo)患者采取個性化心理疏導(dǎo)，如聽音樂及閱讀療法等[18]，緩解焦慮、恐懼等負面情緒，轉(zhuǎn)移注意力。同時，護士向患者講解血液凈化治療重要性及目的；導(dǎo)管維護及治療期間的注意事項，做好健康宣教?；颊哓撔郧榫w得到緩解，愿意配合治療。

3 小結(jié)

該例患者MTHFR基因異常導(dǎo)致MTX代謝延遲并發(fā)急性腎衰竭，臨床較少見。給予連續(xù)血液凈化治療和護理，患者MTX血藥濃度及肌酐值下降，急性腎衰竭得到有效緩解，未發(fā)生黏膜潰瘍、胃腸反應(yīng)、消化道出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等并發(fā)癥。提示該類患者在應(yīng)用大劑量MTX方案前，可結(jié)合MTHFR基因檢測結(jié)果制定個體化治療，調(diào)整MTX劑量；同時，早期進行連續(xù)血液凈化治療可有效緩解大劑量MTX主要毒副反應(yīng)；在連續(xù)血液凈化治療過程中，做好血液凈化治療相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測，預(yù)防濾器堵塞及血液凝固，積極給予營養(yǎng)支持，預(yù)防感染及心理護理等。