王勁松 王心恒

1 徐州市第一人民醫(yī)院 江蘇 徐州 221116

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽 合肥 230012

筆者認(rèn)為，男科郁證當(dāng)為廣義之郁證，十分廣泛地存在不同男科病癥之中。當(dāng)解脫郁證定義之束縛，除癲狂外，具有或輕或重精神神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的情志變化、伴有或不伴有諸多男科疾病皆可稱之為男科郁證。郁證病變相關(guān)于諸多內(nèi)、外環(huán)境之因素，與個人、家庭、性愛及社會等具有密切相關(guān)性，可因郁致病與因病致郁，大多是多情交織而傷及一臟腑或多臟腑，勞逸失度皆可罹患郁證，人的一生之中或多少、或輕重、或長短皆應(yīng)有過情纏性繞之郁證，本病以內(nèi)傷生病居多，雖然治療比較困難，但是大多數(shù)患者預(yù)后良好[1]。

1 病因病機(jī)

精神情志功能活動之內(nèi)在物質(zhì)基礎(chǔ)為臟腑精氣，兩者關(guān)系密切，互根互用、互相影響。明末清初醫(yī)家汪綺石云“以先天生成之體論，則精生氣，氣生神；以后天運(yùn)用之主宰論，則神役氣，氣役精”；《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》：“凡此九氣（怒、喜、悲、恐、寒、炅、驚、勞、思）叢生之病，壯者得之氣行而愈；弱者得之氣著為病也?！?/p>

機(jī)體生理功能與病理變化隨著外界環(huán)境和內(nèi)在精神心理情志之諸多因素變化而變化。精神心理情志可導(dǎo)致臟腑功能不足或紊亂，并受臟腑寒熱虛實(shí)陰陽變化影響。外感邪毒、六淫內(nèi)侵、飲食失節(jié)、七情所傷、勞逸過度、性事失常、稟賦虛弱、藥物損害或外傷等許多內(nèi)外因素皆可以導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能異常、病理產(chǎn)物郁滯而殃至陰陽氣血，機(jī)體失其陽“動”、陰“濡”之功；發(fā)生伴有或不伴有與腦（心）、命門、腎、精室之功用最為密切相關(guān)的腺、精、性、育等諸多男科郁證疾病。臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽氣血津液郁滯乃其基本病理變化機(jī)制，正若《靈樞·平人絕谷》“血脈和利，精神乃居”，《素問·調(diào)經(jīng)論》言“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，《丹溪心法·六郁》載“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，《類經(jīng)·圖翼》云“凡病之作，皆由血?dú)廑諟坏眯ā钡?。諸多男科疾病，如男子不育癥、性功能障礙、遺精、血精、不射精及慢性前列腺炎等無不與精神心理情志具有密切相關(guān)性。

2 辨證論治

2.1 疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)：肝木能疏暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志，促進(jìn)氣血運(yùn)行，膽汁藏泄，脾胃納運(yùn)，施精與排卵。然張景岳云“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣”，若精神刺激、情志抑郁日久勢必殃及疏泄調(diào)暢舒展之性，其功能不及或太過皆可致使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣升降出入運(yùn)動協(xié)調(diào)失衡，氣機(jī)失暢而郁證生焉。此類患者多見有潛在內(nèi)外環(huán)境而抑郁易感者。臨床表現(xiàn)為情緒抑郁，心神不寧，胸悶腹脹不舒，胸肋脹痛噯氣；或急躁易怒，失眠或嗜睡頭痛，性欲減退，精濁，男子不育，睪丸墜脹等；舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄膩，脈弦。當(dāng)宗費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有”之說，治宜疏肝解郁，調(diào)順氣機(jī)。方選越鞠丸與啟陽娛心丹加減，藥用柴胡、白芍、蒼術(shù)、梔子、遠(yuǎn)志、茯神、香附、川芎、甘草、菟絲子、酸棗仁、郁金、制半夏、砂仁等。

2.2 健脾益胃，祛濕蠲濁：脾胃為氣機(jī)升降樞紐，飲食性味柔和，無所偏嗜，脾升胃降乃氣機(jī)如常，則臟腑經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)充盈旺盛，機(jī)體陰陽平衡。然強(qiáng)食過飲肥甘厚味、辛辣煎烤炙煿，或嗜食、偏好煙酒等皆可滯脾礙胃，水谷納運(yùn)燥濕相濟(jì)失宜使氣機(jī)升降失常，“同氣相求”導(dǎo)致清濁不分，濕、熱、濁、毒蘊(yùn)滯殃及精氣血正常生化，因于蘊(yùn)而郁也，正如《推求師意·郁病》云：“凡六淫、七情、勞役妄動……一有不平，則中氣不得其和而先郁……所以中焦致郁多也?！贝祟惢颊叨嘁娪诙喑钌聘?、或素體脾胃功能不足或紊亂者。臨床表現(xiàn)為郁悒不適，多思善慮，面色晦濁，脘悶倦怠，頭暈神疲，心悸乏力，或大小便穢濁不清失爽，尿末滴瀝，或陽物舉而不堅(jiān)，堅(jiān)而不久，射精異常，男子不育等。舌質(zhì)淡紅或黯、邊有齒痕、舌苔黃白兼夾，脈緩或滑。治當(dāng)健脾益胃，祛濕蠲濁。方選柴胡加龍骨牡蠣湯和參苓白術(shù)散化裁，藥用茯神、白術(shù)、砂仁、木香、桔梗、石菖蒲、黃芩、柴胡、制半夏、蒼術(shù)、川牛膝、龍骨、牡蠣、桂枝等。

2.3 化痰逐瘀，通絡(luò)達(dá)滯：臟腑經(jīng)絡(luò)精氣血津液與精神情志活動無論是在生理還是在病理上始終存在著密切的關(guān)系，其代謝功用常異相隨。許多內(nèi)外因素皆可導(dǎo)致濁邪之痰瘀化生，正如《格致余論·澀脈論》“或因憂郁，或因厚味，或因無汗，或因補(bǔ)劑，氣騰血沸，清化為濁”；又如《張氏醫(yī)通·諸血門》：“人飲食起居，一失其節(jié)，皆能使血瘀滯不行也?！碧叼鲂纬苫蚓岜P局部，或隨氣流竄全身各處，《雜病源流犀燭·痰飲源流》載“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，導(dǎo)致氣機(jī)失暢、血行澀滯而陽郁陰遏變幻郁證多端。此類患者多見于體壅肥胖、代謝失常，或痰濁瘀阻過盛者。臨床表現(xiàn)為精神抑郁，胸悶痰多，面色晦黯，身困倦怠，或興趣索然，喜食肥甘甜黏，口干口苦發(fā)黏，尿濁腥臊氣重，大便不實(shí)不爽或增多，陰囊潮濕，或者性功能障礙、性欲減退或男子不育等；舌質(zhì)偏紅、舌苔白厚或黃白厚膩，舌體胖大黯紫或有瘀斑，舌體下靜脈增粗，脈滑或帶數(shù)。治以化痰逐瘀，通絡(luò)達(dá)滯。方選溫膽湯、桃紅四物湯與安神定志丸加減，藥用制半夏、姜竹茹、枳實(shí)、茯神、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、桔梗、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒、郁金、柴胡等。

2.4 益氣養(yǎng)血，寧心安神：人之精神情志根基于臟腑精氣，賴之氣血滋潤濡養(yǎng)。若精神緊張，憂愁思慮則脾結(jié)肝橫，脾胃失于健運(yùn)而氣血化生乏源；或者所愿不遂、悲哀不幸等皆可暗傷心之營陰氣血，久之則影響諸多臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能而精神情志活動異常，正如《類經(jīng)》“雖神由精氣所生，然所以統(tǒng)攝精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾人心之神”，黃庭鏡《目經(jīng)大成·卷三》“久病不瘥，必有隱情，情極則羸……不知情欲致病，貴在心君”。此類患者多見神勞太過、曲運(yùn)神機(jī)而暗傷心脾氣血虧損者。其臨床表現(xiàn)悲哀焦慮，膽怯善疑，神疲倦怠，健忘納差；或陽物失用、早泄、男子不育等；舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈沉或細(xì)。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，寧心安神。方選人參養(yǎng)榮湯、七福飲與酸棗仁湯化裁，藥用酸棗仁、川芎、知母、茯神、人參、熟地黃、當(dāng)歸、肉桂、甘草、遠(yuǎn)志、白芍、黃芪、白術(shù)、杜仲、木香、五味子等。

2.5 滋養(yǎng)肝腎，潛相益精：人之思維意識、情志活動與肝腎陰精盛衰關(guān)系最為密切，《醫(yī)方集解》載“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰”。手淫頻繁、意淫妄想、恣情縱欲，或飲食、七情郁久化火等皆可損氣傷陰、暗耗精血從而使肝腎陰精虧損，君相失其安寧潛藏；或濁邪蘊(yùn)久而生熱，虛火充斥彌漫局部或全身則導(dǎo)致火郁神擾之癥。此類患者多見于房勞、體勞、神勞或熬夜透支太過而虛性興奮者。臨床表現(xiàn)為頭暈頭昏耳鳴，兩目干澀懼光，面紅目赤，抑郁難寧，情緒急躁易怒，神疲乏力，腰酸膝軟，口咽干燥，欲火易興而射精過快，尿黃短赤，尿末滴瀝，或精濁，男子不育癥等；舌紅、苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎，潛相益精。方選一貫煎、加減濟(jì)心丹與天王補(bǔ)心丹加減，藥用熟地黃、北沙參、當(dāng)歸、川楝子、丹參、牡丹皮、蓮子心、茯神、五味子、天冬、麥冬、酸棗仁、遠(yuǎn)志、桔梗、枸杞子、山茱萸等。

2.6 溫振肝腎，鼓動陽氣：精神情志活動除賴之以陰精滋潤濡養(yǎng)，尚須陽氣升騰溫煦?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉……腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉?！比舴A賦素虛、體衰多病，或六淫、飲食、情志及房勞過度等所傷，日久戕伐累及肝腎陽氣，肝陽虛則疏泄升發(fā)不及，腎陽虛則陽氣不能充達(dá)周身,臟腑經(jīng)絡(luò)氣血津液失其溫煦鼓動；寒邪內(nèi)生外襲，機(jī)體功能勢必衰退，則氣血津液運(yùn)行郁阻凝澀而郁證易生焉。此類患者多見體衰神疲或素體陽弱。其臨床表現(xiàn)為精神萎靡不振，郁悶寡歡少語，腰酸膝軟，頭暈，面色白或蒼白，畏寒喜暖，陽事難振或睪丸、小腹疼痛，或男子不育等；舌體胖大、舌質(zhì)黯紫、舌苔白或滑，脈沉弱。治以溫振肝腎，鼓動陽氣。方選右歸丸、暖肝煎與神交湯加減化裁，藥用熟地黃、鹿角膠、制附片、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、小茴香、烏藥、沉香、人參、麥門冬、巴戟天、紫丹參、茯神、山茱萸、杜仲等。

3 臨證論治備要

臨證論治除須注意身心同治、醫(yī)養(yǎng)并重，中西結(jié)合、針?biāo)幉⒂?，原發(fā)疾病、標(biāo)本兼顧，心理疏導(dǎo)、細(xì)心謹(jǐn)慎，局部整體、內(nèi)外兼顧，避免誤診、重視檢查，轉(zhuǎn)移意念、移情易性，規(guī)律起居、改善睡眠，禁忌煙酒、飲食有節(jié)，禁欲縱欲、斷不可取，勞作鍛煉、動身靜心之外，尚且還應(yīng)將解郁寧神、健運(yùn)中焦及補(bǔ)養(yǎng)肝腎貫穿辨證論治之始終。

4 驗(yàn)案舉隅

厲某，男，53歲。2021年8月2日初診。自述陰莖勃起不佳、射精太過半年有余，伴有欲望索然，焦慮抑郁，睡眠質(zhì)量差，萎靡不振，疲憊無力，腰酸膝軟，尿末滴瀝，小腹疼痛，大便不成形，日行2～3次，平素畏寒怕冷，面帶愁容，舌質(zhì)黯紅帶紫氣、舌苔薄白滑潤，脈沉弱。有慢性前列腺炎與神經(jīng)衰弱病史。診斷為男科郁證。擬以溫補(bǔ)肝腎陽氣，鼓動脾胃精室。方選右歸丸、暖肝煎與神交湯化裁，藥用山茱萸、杜仲、巴戟天、茯神各15g，枸杞子、菟絲子、烏藥、木香、補(bǔ)骨脂各10g，五味子、鹿角膠（烊化）、制附片（先煎）、小茴香各5g，紫丹參20g。水煎服，每日1劑，早晚9點(diǎn)各服1次。以此方加減服用80余劑，諸癥消失，身心恢復(fù)如初。