劉 蓉

太倉市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 太倉 215499

黃文政教授，系第二批、第四批和第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50余載，在中醫(yī)藥治療腎臟病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將黃文政教授以勞淋辨治慢性泌尿道感染經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

慢性泌尿道感染是指泌尿道感染(UTI)急性癥狀已緩解，但小便時(shí)仍澀痛不甚，時(shí)作時(shí)止，并伴有腰痛、疲乏少力等癥狀，病程一般在6個(gè)月以上，常因勞累或感冒引起急性發(fā)作。UTI根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，黃文政教授認(rèn)為臨床所見證型多為勞淋。由于勞淋的病程較長，纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作，應(yīng)用抗生素治療效果多不理想，而中醫(yī)藥在治療上具有明顯的優(yōu)勢，不僅能夠緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，還具有較好的遠(yuǎn)期療效[1,2]。

1 病因病機(jī)

淋證之名，最早可追溯于《素問·六元正紀(jì)大論》之“小便黃赤，甚則淋”，而“勞淋”屬中醫(yī)六淋之一，因淋證日久不愈，遇勞即發(fā)，故名。隋代巢元方《諸病源候論·淋病諸候》云“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也”“勞淋者，謂勞傷腎氣，而生熱成淋也”，闡述了勞淋與腎的關(guān)系，膀胱濕熱上泛于腎，更令腎氣虧虛，兩者相互影響，形成虛實(shí)夾雜之證；《醫(yī)碥·淋》“心勞，思慮所傷”指出了勞淋與心的關(guān)系，認(rèn)為思慮勞心過度，暗傷營血，可致勞淋，其又言“勞淋,勞則動(dòng)火,熱流膀胱所致。脾勞（勞倦所傷）補(bǔ)中益氣合五苓”，指出了勞倦傷脾亦可致勞淋；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中對勞淋的病機(jī)也有較為詳細(xì)的論述，“勞淋之證，因勞而成，其人或勞力過度，或勞心過度，或房勞過度，皆能暗生內(nèi)熱，耗散真陰，陰虧熱積，熏蒸膀胱，久而成淋”，概括了勞淋與心脾腎的關(guān)系。

黃文政教授認(rèn)為，勞淋多由先天稟賦不足、后天失養(yǎng)、勞傷太過（如房勞、年邁、妊娠、產(chǎn)后、婦女絕經(jīng)期后等）、濕熱余邪未盡導(dǎo)致。將勞淋的病因主要?dú)w納為兩點(diǎn)，一是受濕熱之邪，二是臟腑虛損，其中濕熱之邪分為外受和內(nèi)生，臟腑虛損主要以心、脾、腎為主。認(rèn)為勞淋的病機(jī)關(guān)鍵是本虛而下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證；認(rèn)為淋證日久，過用清利之劑，損傷氣陰，可致心火炎于上，腎陰虧于下，導(dǎo)致上盛下虛之證；或過用苦寒之劑，耗傷脾胃，可致中氣下陷，濕熱余邪不盡?？傊?，失治誤治，久而不愈，皆可致勞淋，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性泌尿系感染。

2 辨證論治

清代顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》在淋證論中說“勞淋，宜辨其因心勞、脾勞、腎勞之不同”，將勞淋分為心勞、腎勞、脾勞三型?？v觀古代醫(yī)籍文獻(xiàn)及上述病因病機(jī)的論述，勞淋多與心、脾、腎有關(guān)。臨床上黃文政教授亦從心、腎、脾三方面辨治。

2.1 心勞（心氣陰兩虛）：癥見小便澀痛較輕，尿有余瀝，小腹墜脹，氣短心悸，多夢少寐，口干，倦怠乏力，舌紅、邊尖赤、苔薄黃少津，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。病機(jī)：思慮傷心，耗傷氣陰，膀胱氣化不利，濕熱余邪不盡。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱利濕。方用清心蓮子飲加減。常用藥物：黃芪、丹參各30g，太子參20g，麥冬、茯苓、石蓮子、車前子、地骨皮、柴胡各15g，黃芩10g，甘草6g，在此基礎(chǔ)上可以加蒲公英、白花蛇舌草、白茅根等。清心蓮子飲出自《太平惠民和劑局方》，配伍嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卯?dāng)，是治療氣陰不足、心火上炎的良方。《醫(yī)方考·淋澀門》中描述清心蓮子飲：“勞淋者，此方主之。遇勞即發(fā)者，名曰勞淋。此以體弱，故不任勞。然五臟各有勞。勞者動(dòng)也，動(dòng)而生陽，故令內(nèi)熱。內(nèi)熱移于膀胱，故令淋閉。是方也，石蓮肉瀉火于心，麥門冬清熱于肺……皆所以療五臟之勞熱也。惟車前子之滑，乃以治淋去著云爾?！爆F(xiàn)代醫(yī)家對于清心蓮子飲的評(píng)價(jià)頗高，臨床廣泛用于腎臟疾病的治療，療效顯著[3,4]。

2.2 腎勞（腎陰陽虛損）：癥見小便頻急，尿道灼熱而澀痛，腰痛酸楚，口干舌燥，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)或虛數(shù)，為腎陰不足；小便頻數(shù)清長，尿道澀痛不適，腰痛膝冷，畏寒肢冷，男子精囊冷潮，女子白帶清稀，舌淡苔白脈細(xì)弱或沉遲，為腎陽虧虛。病機(jī)：勞傷腎氣，或腎陰不足，虛熱內(nèi)擾，膀胱濕熱未盡；或腎陽虧虛，寒濕內(nèi)盛，兼膀胱濕熱，余邪未盡，寒熱錯(cuò)雜。治法：腎陰不足者宜滋補(bǔ)腎陰，清熱利濕；腎陽虧虛者宜溫補(bǔ)腎陽，清熱利濕。腎陰不足用知柏地黃丸加減，除此之外，另加少許清利濕熱藥，如萹蓄、瞿麥、土茯苓；腎陰不足同時(shí)兼有肝郁不舒的，常在知柏地黃湯基礎(chǔ)上加柴胡、當(dāng)歸、白芍，即滋水清肝飲；腎陽虛用無比山藥丸加減，伴有濕熱未盡者，加瞿麥、萹蓄、蒲公英、白花蛇舌草等。

2.3 脾勞（脾虛氣陷）：癥見小便通淋不盡，點(diǎn)滴而去，小腹墜脹，少氣懶言，精神倦怠，過勞累則病情加重，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)寸弱尺大。病機(jī)：肺脾氣虛，中氣下陷，氣化不及，膀胱失約。治法：補(bǔ)中益氣，清熱利濕。方用補(bǔ)中益氣湯加減?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·淋證門》說：“補(bǔ)中益氣湯，治勞淋傷損，元?dú)庀孪?。”黃文政教授認(rèn)為所謂中氣下陷，形成的格局是上虛下盛，中氣下陷，陷在下焦。脾勞者，關(guān)鍵病機(jī)為中氣下陷，故用補(bǔ)中益氣意在升提中氣，升提中氣的黃芪、黨參用量不宜過大，10～15g足矣，所謂輕者如羽，升也，重者如砣，沉也。且黃文政教授常強(qiáng)調(diào)此期脈象較為特殊，為寸脈弱，尺脈大，寸脈弱為中氣下陷，尺脈大為氣陷于下，臨床常加麥冬、五味子、蒲公英、萹蓄、枳殼等。

3 臨證體會(huì)

3.1 急則治標(biāo)，緩則治本：勞淋除了過勞引發(fā)或加重以外，也有感受外邪，或者濕熱穢毒之邪侵犯而發(fā)為急性。若突然感冒，或者濕熱加重，可引起勞淋急性發(fā)作。急性發(fā)作期應(yīng)急則治其標(biāo)，按照急性期熱淋治療，待急性期緩解之后再以勞淋論治。

3.2 通補(bǔ)兼施，勿忘治本：UTI以發(fā)作反復(fù)、遇勞易發(fā)為特點(diǎn)。黃文政教授認(rèn)為本虛貫穿勞淋整個(gè)病程，治療時(shí)應(yīng)全程顧及，須強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)期療效，防止復(fù)發(fā)為治療UTI的核心。在恢復(fù)期以補(bǔ)為主，佐以少量解毒通淋藥，以鞏固療效，減少復(fù)發(fā)。當(dāng)尿檢基本正常，癥狀基本消失時(shí)，切不可中止治療，而應(yīng)加強(qiáng)治本，繼服1月左右，以厚其本，避免復(fù)發(fā)。

3.3 因人制宜，法無常規(guī)：不同時(shí)期體質(zhì)的差異，對疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的影響，故治療疾病時(shí)亦應(yīng)考慮到不同階段人的生理特點(diǎn)。更年期婦女，因雌激素減少，尿道黏膜抵抗力下降，故常易合并尿路感染[5]。年輕婦女多以細(xì)菌感染為主要矛盾，更年期婦女以雌激素減少為主要矛盾，表現(xiàn)為反復(fù)泌尿道感染，此時(shí)不能一味使用抗生素，還需要考慮到雌激素減少，尿道黏膜抗菌能力下降因素，從中醫(yī)學(xué)角度來講，應(yīng)考慮到正氣不足，宜益氣養(yǎng)陰，健脾補(bǔ)腎；對于老年患者，要注意到老年人腎氣虧、天癸絕的生理特點(diǎn)，在治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)腎填精。

3.4 用藥特色：無論熱淋、勞淋，兼有臍下滿悶疼痛者，多由于肝氣郁滯，或者瘀血阻絡(luò)，可在方中加疏肝理氣藥，如柴胡、當(dāng)歸、白芍、烏藥、沉香、木香，加活血藥如桃仁、紅花、丹參、牛膝、乳香、沒藥；伴有濕熱未盡者，可加萹蓄、瞿麥、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草；有血尿者，可加小薊、茜草、生地榆、鮮茅根，茜草用15g，其余可用到30g；尿道澀痛，加冬葵子、王不留行，一氣一血，滑利尿道；尿檢中白細(xì)胞計(jì)數(shù)稍高者，用紅藤、敗醬草各30g；白細(xì)胞計(jì)數(shù)較多者，加白頭翁、馬齒莧各30g。

4 案例舉隅

王某，女，62歲。2017年4月29日就診。主訴：反復(fù)尿頻尿痛1年?；颊呓?年尿頻、尿痛反復(fù)發(fā)作，經(jīng)中西醫(yī)治療后癥狀可緩解，停藥后反復(fù)。刻診：尿頻、小便澀痛不甚，氣短，咽干，疲乏少力，腰疼，小腹墜，畏涼，舌紅尖赤、苔薄，脈弦細(xì)。當(dāng)日尿檢示：隱血±，葡萄糖±，白細(xì)胞+++，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1300/ul。辨證屬心腎兩虛，膀胱濕熱。治法以補(bǔ)氣益腎，清熱利濕。方藥：清心蓮子飲加減，生黃芪、丹參、馬齒莧、白頭翁各30g，太子參、麥冬、柴胡、蓮子、車前子（包煎）、地骨皮、白芍各15g，黃芩10g，肉桂、制附子、小茴香、甘草各6g。服藥7劑后，尿頻、尿澀痛、小腹怕冷、疲乏無力癥狀皆改善，但仍腰痛，小便稍不舒，于前方去制附子，加狗脊、玉竹各15g，細(xì)辛3g，繼服14劑。之后繼續(xù)原方化裁，連服1月后癥狀消失，尿檢陰性。