張 懿，楊 華，楊曉釗，鄭 璇，王 博

?KEYWORDS:endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy; nasal septum deviation; chronic dacryocystitis; curative effect; lacrimal apparatus; surgery

0引言

慢性淚囊炎為眼科常見疾病，臨床上多表現(xiàn)為長期流淚、流膿，易引起局部臨近組織器官感染，甚至危及內(nèi)眼手術(shù)安全、導(dǎo)致失明，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)和眼鼻相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，鼻腔內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy，EES-DCR)成為治療慢性淚囊炎的主流方式，逐漸被眼科醫(yī)師所接受。鼻中隔偏曲為鼻腔常見的解剖變異，約占人群的51.8%[1]，以輕、中度偏曲居多且多無明顯臨床癥狀。因?qū)I(yè)知識及鼻內(nèi)鏡技術(shù)的限制，在慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲患者的治療上，是否需同期行EES-DCR聯(lián)合鼻中隔偏曲矯正術(shù)成為眼科醫(yī)師的一個(gè)疑問。本研究通過探討鼻中隔偏曲對EES-DCR療效的影響，為慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲患者手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2017-06/2019-05西安市第一醫(yī)院淚器病專科收治的慢性淚囊炎患者84例84眼，依據(jù)鼻內(nèi)窺鏡檢查是否有鼻中隔偏曲進(jìn)行分組：A組患者42例42眼無鼻中隔偏曲，其中男11例11眼，女31例31眼，年齡30～67(平均49.25±14.42)歲；B組患者42例42眼伴有輕、中度鼻中隔偏曲[2-3]，其中男13例13眼，女29例29眼，年齡34～63(平均50.67±9.57)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均于在我科行淚道沖洗明確診斷為慢性淚囊炎；(2)單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身情況差，無法耐受手術(shù)者；(2)有鼻骨骨折者；(3)合并鼻竇及鼻腔腫瘤者；(4)小淚囊者；(5)嚴(yán)重鼻中隔偏曲[2-3]，無法完成EES-DCR者；(6)依從性差，不能完成隨訪者。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.233，P=0.629；t=0.532，P=0.596)，具有可比性。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者均由同一醫(yī)師完成手術(shù)，均對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。術(shù)前進(jìn)行全身檢查，排除手術(shù)禁忌證，行淚囊造影、鼻內(nèi)鏡等?？茩z查并修剪鼻毛，術(shù)眼應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液4次/天，術(shù)側(cè)鼻腔應(yīng)用鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑2次/天。 手術(shù)方法：患者取頭高腳底仰臥位，全身麻醉后消毒、鋪巾。鹽酸賽洛唑啉鼻用噴霧劑浸濕棉片，鼻內(nèi)窺鏡下填塞鼻腔收縮黏膜5～10min。鼻內(nèi)窺鏡下于鼻腔外側(cè)壁定位淚囊并用黏膜刀做一向后方翻轉(zhuǎn)的“門”字形黏膜瓣(約1cm×1.2cm)，暴露淚頜縫。Medtronic動力系統(tǒng)打磨上頜骨額突處骨質(zhì)造0.8cm×1cm大小的骨窗，去除殘存的骨質(zhì)暴露淚囊。8號淚道探針于上淚小點(diǎn)探入淚囊頂起內(nèi)側(cè)壁，黏膜刀全層切開淚囊制作淚囊瓣。修整淚囊瓣和鼻腔黏膜瓣，美樂膠黏合并貼附于造瘺口周圍。淚道沖洗針于下淚小點(diǎn)沖洗淚道通暢，鼻內(nèi)鏡下可見沖洗液自造瘺口流出。鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔積血及積液、手術(shù)完成。術(shù)后所有患者均用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼2wk、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻3mo。術(shù)后2wk，1、3、6mo于鼻腔內(nèi)窺鏡下清理鼻腔內(nèi)血痂及分泌物，檢查造瘺口情況，若發(fā)現(xiàn)造瘺口處黏膜增殖或肉芽組織形成，及時(shí)清理。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄兩組患者EES-DCR圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。術(shù)后隨訪

圖1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 aP<0.05 vs A組。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

6mo，觀察鼻腔黏連情況，并通過觀察流淚癥狀是否緩解、淚道沖洗是否通暢、鼻腔內(nèi)造瘺口情況以評價(jià)療效。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)治愈：鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺口可見，上皮化良好，淚道沖洗通暢，流淚、溢淚癥狀消失；(2)好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺口小，周圍可見肉芽組織，上皮化良好，沖洗淚道通暢或加壓沖洗通暢，流淚、溢淚癥狀緩解；(3)無效：鼻內(nèi)鏡下可見淚囊造瘺口閉鎖，肉芽組織增殖覆蓋，淚道沖洗不通，流淚、溢淚癥狀無改善。治愈和好轉(zhuǎn)均視為有效。

2結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期情況B組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較A組多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1、圖1。

2.2兩組患者臨床療效術(shù)后6mo，A組患者42例42眼中24例24眼鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺口可見，上皮化良好，沖洗淚道通暢，流淚癥狀消失；12例12眼鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺口小，其中4例4眼距造瘺口2～3mm可見肉芽組織，上皮化良好，淚道沖洗較通暢，流淚癥狀好轉(zhuǎn)；6例6眼鼻內(nèi)鏡下可見淚囊造瘺口閉鎖，肉芽組織增殖覆蓋，淚道沖洗不通，流淚癥狀無改善；有效率86%(36/42)。B組患者42例42眼中19例19眼鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺口可見，上皮化良好，沖洗淚道通暢，流淚癥狀消失；11例11眼鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺口小，其中3例3眼距造瘺口2～3mm可見肉芽組織增生，上皮化良好，淚道沖洗較通暢，流淚癥狀好轉(zhuǎn)；12例12眼鼻內(nèi)鏡下可見淚囊造瘺口閉鎖，肉芽組織增殖覆蓋，淚道沖洗不通，流淚癥狀無改善；有效率71%(30/42)。兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.545，P=0.111)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 眼

2.3兩組患者鼻腔黏連情況術(shù)后隨訪6mo，A組均未發(fā)生鼻腔黏連；B組患者發(fā)生鼻腔黏連5例5眼，均為治療無效者，發(fā)生率為12%(5/42)，兩組術(shù)后鼻腔黏連發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.055)。

3討論

功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)[14-15]是1986年由美國鼻科學(xué)者Kennedy首先提出，其基本原則是在清除病灶的基礎(chǔ)上，盡量保留鼻腔和鼻竇的基本結(jié)構(gòu)，促使以竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatal complex，OMC)為中心的各組鼻竇通氣道的恢復(fù)，以期達(dá)到治愈鼻竇炎的目的。嚴(yán)格意義上來說，EES-DCR不屬于FESS，但其手術(shù)區(qū)域離OMC很近，我們認(rèn)為應(yīng)以FESS的要求及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)。隨著FESS技術(shù)的發(fā)展，鼻中隔偏曲矯正術(shù)出現(xiàn)了各種術(shù)式，有改良鼻中隔黏膜下切除術(shù)[16]、局限性鼻中隔成形術(shù)[17]、保留支架的鼻中隔成形術(shù)[18]、三線減張及二線減張法鼻中隔矯正術(shù)[19-20]、碎片法鼻中隔成形術(shù)[21]等，但無論何種術(shù)式，都會有這樣或那樣的問題，如鼻中隔術(shù)后出血、血腫形成、鼻腔黏連、鼻腔填塞帶來的痛苦等，因此有學(xué)者對鼻中隔手術(shù)的必要性及手術(shù)方式的合理性存疑[22]。

目前慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲手術(shù)方式的選擇報(bào)道不一，黃永林等[23]研究顯示同期手術(shù)是可行的，但應(yīng)注意提高手術(shù)技巧，減少并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)失敗率；張伶俐等[24]認(rèn)為鼻中隔偏曲與慢性淚囊炎的發(fā)生緊密相關(guān)，需同期處理鼻部病變以防復(fù)發(fā)；而陳飚友等[25]認(rèn)為對鼻中隔偏曲但無鼻部不適癥狀者，在不會嚴(yán)重影響EES-DCR操作的前提下，不建議行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較A組多，提示鼻中隔偏曲對EES-DCR手術(shù)器械進(jìn)出鼻腔以及手術(shù)操作產(chǎn)生了一定的影響，但術(shù)中經(jīng)血管收縮劑鼻腔填塞、多次將偏曲的鼻中隔向?qū)?cè)推擠，均較好地暴露了手術(shù)視野并順利完成手術(shù)，與陳飚友等[25]研究結(jié)果相似。術(shù)后隨訪6mo，A組患者有效率86%，B組患者有效率71%，兩組有效率無明顯差異，顯示輕、中度鼻中隔偏曲不會影響EES-DCR的手術(shù)療效。谷瑞東等[26]觀察發(fā)現(xiàn)392例慢性淚囊炎患者行ESS-DCR取得了良好的手術(shù)效果，術(shù)中僅4例嚴(yán)重鼻中隔偏曲者聯(lián)合耳鼻喉科同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，亦從另一方面印證了我們的觀點(diǎn)。隨訪期間，A組所有患者未見鼻腔黏連，而B組患者鼻腔黏連發(fā)生率為12%，兩組比較無明顯差異，提示輕、中度鼻中隔偏曲對鼻腔黏連的發(fā)生貢獻(xiàn)不大；進(jìn)一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組發(fā)生鼻腔黏連者均為治療無效的患者，因此應(yīng)重視鼻腔黏連對EES-DCR術(shù)后療效的影響。

有學(xué)者分析鼻內(nèi)窺鏡鼻腔手術(shù)后鼻腔黏連與病變性質(zhì)、嚴(yán)重程度、鼻腔解剖變異、手術(shù)操作技巧、術(shù)后管理、鼻腔填塞材料等有關(guān)[27]。對于鼻腔黏連的預(yù)防及處理，我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)鼻中隔偏曲勢必造成手術(shù)操作空間狹小，更應(yīng)仔細(xì)、輕柔操作，切忌切除過多正常黏膜組織造成大面積骨質(zhì)暴露，刺激局部黏膜異常增殖。(2)美樂膠的應(yīng)用，美樂膠是一種酯化的透明質(zhì)酸，組織相容性好，可自行分解，能促進(jìn)造瘺口的上皮化過程，抑制瘢痕、肉芽組織生產(chǎn)[28]。術(shù)中將美樂膠用地塞米松浸濕貼附于淚囊造瘺口創(chuàng)面，使其與鼻中隔之間形成一屏障，既可止血、塑形，又是局部藥物的載體[27]，效果頗好。(3)術(shù)后規(guī)范化用藥：鼻腔局部糖皮質(zhì)激素的使用可減輕黏膜炎癥、緩解水腫，抑制纖維增生，促進(jìn)上皮化形成[29]，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(輔舒良)噴鼻，與王芳芳等[30]報(bào)道一致。(4)定期隨訪：術(shù)后鼻腔內(nèi)窺鏡下鼻腔檢查尤為重要，可及時(shí)清理鼻腔血痂、分泌物，并觀察造瘺口情況及發(fā)現(xiàn)黏連帶。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2wk～1mo和2～3mo是鼻腔黏膜上皮化的關(guān)鍵時(shí)期，而鼻腔黏連分離越早，分離后黏連面瘢痕越小、上皮化可能越大[27]，因此本研究將隨訪日期定于術(shù)后2wk，1、3、6mo，如已形成黏連，則可盡快松解處理。

綜上，在眼科就診的慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲者，其主要癥狀為流淚、溢膿，而無鼻腔功能障礙所引起的鼻塞、頭痛等鼻科癥狀，為減少患者生理、心理負(fù)擔(dān)及術(shù)后并發(fā)癥，我們認(rèn)為無需單純?yōu)閿U(kuò)大手術(shù)空間而同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，僅行EES-DCR就可取得較好的臨床療效。

2鄭振宇, 丁怡戈, 李灝然, 等. 1910名初中新生慢性鼻-鼻竇炎與鼻中隔偏曲的相關(guān)性分析. 中國臨床解剖學(xué)雜志 2020; 38(3): 348-350