云 睿，莊東梅，趙梅生，王陸飛

?KEYWORDS:Pentacam; Toric intraocular lens; cataract; astigmatism; visual activity

0引言

白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)理論、技術(shù)的不斷完善，功能性人工晶狀體的推陳出新，新型眼科儀器的陸續(xù)問世，使得屈光性白內(nèi)障手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)并日益受到關(guān)注。散光矯正是屈光性白內(nèi)障手術(shù)的必然要求，術(shù)中散光矯正問題日益引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，期望獲得更好的術(shù)后屈光狀態(tài)。角膜散光在白內(nèi)障患者中常見，據(jù)以往的臨床研究資料統(tǒng)計顯示：術(shù)前≥1.0D者有34.0%～47.27%，≥1.5D者約25.4%，高達(dá)15%～56%的白內(nèi)障患者在術(shù)后仍殘留≥1.0D的散光[1-3]。散光度超過0.75D的散光若不加以矯正，則會干擾視網(wǎng)膜成像，導(dǎo)致失能性眩光，使患者出現(xiàn)視力疲勞、重影、眩暈、視物扭曲等不適[4-5]。甚至有研究表明，即使只有0.5D的散光，也可將視力表視力降低一行，并且對動態(tài)視覺，功能性視敏度和低對比度視敏度的影響更大[6]。此外，鑒于白內(nèi)障人群中普遍存在的眼表問題和電子產(chǎn)品大量使用的情況，即使最小的殘留散光對患者眼部舒適度和視覺性能的影響也被放大。因此，為使白內(nèi)障術(shù)后獲得更好的視覺質(zhì)量，在矯正近視、遠(yuǎn)視的同時，也要盡可能矯正或減小術(shù)后殘余散光。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，植入散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens，Toric IOL)為角膜散光矯正提供了新路徑，矯正白內(nèi)障合并角膜規(guī)則散光的療效確切，國內(nèi)外許多專家學(xué)者也都先后證實(shí)該類人工晶狀體的臨床效能[7-9]。本研究應(yīng)用Pentacam對合并角膜散光的白內(nèi)障患者行術(shù)前散光規(guī)則性篩查，通過比較其術(shù)前術(shù)后屈光狀態(tài)及視覺質(zhì)量改變，探討Pentacam在精確選擇Toric IOL型號及軸位中的作用。

1對象和方法

1.1對象收集我院2018-01/12對于經(jīng)AL-Scan和全自動角膜曲率儀檢查角膜散光大于1.0D的患者，應(yīng)用Pentacam評估角膜形態(tài)及散光穩(wěn)定性。選擇角膜規(guī)則散光≥1.0D的患者植入Acrysof Toric IOL。矯正角膜散光的白內(nèi)障患者46例53眼,其中男18例20眼，女28例33眼；年齡21～83(56.9±14.89)歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：角膜散光≥1.0D，且為規(guī)則散光；所有患者均排除眼底病變、視神經(jīng)病變、葡萄膜病變、角膜疾病、瞳孔異常及其他影響角膜曲率的因素，如翼狀胬肉、嚴(yán)重干眼、曾有眼內(nèi)及屈光手術(shù)史等；本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者均簽署知情同意書，且能按時隨訪。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評估所有患者術(shù)前行眼科常規(guī)檢查：裸眼遠(yuǎn)視力(UCVA)及最佳矯正視力(BCVA)(標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表結(jié)合電腦驗(yàn)光檢查，測量3次取平均值)、淚液功能分泌測定、前房深度、眼壓檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及形態(tài)、眼B超檢查、OCT檢查、裂隙燈眼前節(jié)檢查及散瞳后眼底檢查等。眼軸長度測量應(yīng)用A超及IOL Master人工晶狀體生物測量儀。手動角膜曲率計結(jié)合AL-Scan測量角膜散光，并進(jìn)行多次確證檢查，以確定散光穩(wěn)定性，應(yīng)用Pentacam評估角膜形態(tài)排除非規(guī)則角膜散光。

1.2.2 IOL選擇選取的IOL為美國Alcon公司的Acrysof Toric IOL，IOL球鏡度數(shù)計算采用SRK-T公式，目標(biāo)球鏡屈光度為0～-0.5D。本研究中IOL度數(shù)為12.0～26.0(平均21.07±3.09)D。通過Toric IOL在線計算器，獲得Toric IOL的型號及軸位。切口位置統(tǒng)一選擇為120°(鼻上或顳上切口)，術(shù)源性散光使用Alcon公司提供的計算方法矢量分析計算。

1.2.3手術(shù)方法手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。術(shù)前患者坐位，雙眼向前平視，坐姿、頭位、眼位均保持正位，在裂隙燈顯微鏡下用記號筆在角鞏膜緣上做手術(shù)切口位置和Toric人工晶狀體兩端軸位3處標(biāo)記。復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉。強(qiáng)力碘消毒，鋪無菌洞巾，覆蓋眼科專用無菌眼部貼膜，置開瞼器。按標(biāo)記位置角膜緣內(nèi)0.5～1mm處行長度為3.0mm的三階梯透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，5.5～6.0mm連續(xù)環(huán)形居中撕囊，角膜緣約2∶00位行長度為1mm輔助側(cè)切口，水分離和水分層，超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸除殘余皮質(zhì)，后囊膜拋光，囊袋內(nèi)填充黏彈劑，植入Toric IOL(Acrysof Toric IOL，一片式非球面后房型折疊人工晶狀體)，在IOL襻未展開時順時針旋轉(zhuǎn)至距目標(biāo)軸位約15°(初步調(diào)位)。充分吸除前房及晶狀體后囊袋內(nèi)黏彈劑，將IOL順時針調(diào)整至預(yù)定軸位(精細(xì)調(diào)位)，輕壓Toric IOL光學(xué)部使之與晶狀體后囊膜貼附并確定IOL襻完全伸展固定在囊袋內(nèi)。灌注液水密閉合切口。術(shù)畢再次核對Toric IOL位置。

1.2.4術(shù)后隨訪術(shù)后跟蹤隨訪3mo?；颊哂谛g(shù)后1wk，1、3mo進(jìn)行復(fù)查，測量術(shù)眼UCVA、BCVA、殘余散光度數(shù)等，并記錄不良主訴。IOL軸位測量均由同一檢查者操作完成，采用裂隙燈顯微鏡照相測量IOL軸位并計算IOL絕對旋轉(zhuǎn)度數(shù)。術(shù)后3mo問卷調(diào)查患者的滿意度及主觀脫鏡率。

2結(jié)果

2.1視力將采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測得的手術(shù)前后視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對數(shù)視力(LogMAR)，IOL植入術(shù)前和術(shù)后視力情況見表1。術(shù)前UCVA 0.20～1.50(平均0.79±0.34)。術(shù)后3mo UCVA 0.00～1.00(平均0.22±0.15)，其中UCVA(LogMAR)≤0.1者10眼、≤0.3者50眼，BCVA≤0.1者40眼、≤0.3者53眼。術(shù)后UCVA及BCVA較術(shù)前均顯著提高(均P<0.05)。除外2例為雙眼高度近視患者，術(shù)后術(shù)眼保留-3.0D屈光度，其余患者44例49眼術(shù)后3mo等效球鏡度數(shù)為-0.5～+1.0(平均0.069±0.510)D，其中≤±0.5D者39眼、≤±1.0D者49眼。術(shù)后3mo UCVA高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.49，P<0.01)。

2.2術(shù)后散光術(shù)前角膜散光1.04～3.75(平均1.84±0.68)D，術(shù)后3mo角膜散光1.00～3.75(平均1.82±0.68)D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.68，P=0.61)。術(shù)前全眼散光0.75～3.82(平均1.67±0.58)D，術(shù)后3mo全眼散光0.00～0.50(平均0.26±0.18)D，≤±1.0D者53眼、≤±0.5D者48眼，全眼散光得到明顯改善，手術(shù)前后差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.53，P<0.01)；對術(shù)后殘留散光(0.26±0.18)D與術(shù)前預(yù)計殘留散光(0.24±0.16)D進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.74，P=0.46)。

2.3旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性IOL平均離軸旋轉(zhuǎn)度軸位偏差術(shù)后1wk，1、3mo分別為(2.47±1.28)°、(2.82±1.51)°、(3.46±2.61)°，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.463，P=0.314)。術(shù)后3mo，IOL平均離軸旋轉(zhuǎn)度軸位偏差≤7°者53眼(100%)，≤5°者48眼(91%)，≤3°者34眼(64%)。本組病例中，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘留散光與術(shù)后軸位偏差(r=-0.034，P=0.736)、術(shù)后殘留散光與術(shù)后裸眼視力(r=0.093，P=0.412)之間有顯著的相關(guān)關(guān)系。

2.4 OPD視覺質(zhì)量結(jié)果術(shù)后全眼殘余散光≤0.5D，術(shù)后PSF點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(圖1)光斑面積明顯減小，MTF調(diào)制傳遞函數(shù)(圖2)曲線明顯上升，ETDRS視標(biāo)與夜間模擬風(fēng)景圖變得更加清晰，晶狀體軸位(圖3)正位，與術(shù)前規(guī)劃基本一致。

圖1 PSF點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù) A：術(shù)前；B：術(shù)后。

圖2 MTF調(diào)制傳遞函數(shù) A：術(shù)前；B：術(shù)后。

圖3 術(shù)后IOL軸位。

表1 IOL植入術(shù)前與術(shù)后視力結(jié)果

2.5術(shù)后遠(yuǎn)視脫鏡率及滿意度調(diào)查本組病例中，除外2例雙眼高度近視合并白內(nèi)障患者，余均實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)視脫鏡，其中2例植入T7及1例植入T6患者自述術(shù)后1d出現(xiàn)輕度眩暈現(xiàn)象，術(shù)后1wk復(fù)查時自述明顯緩解，癥狀于術(shù)后1mo時消失。

3討論

本研究中對術(shù)前散光≥1.0D擬植入Toric IOL的101例白內(nèi)障患者均進(jìn)行IOL Master、手動曲率檢測和Pentacam檢查，排除結(jié)果一致性較低的患者。應(yīng)用Pentacam觀察角膜地形，排除非規(guī)則散光。最終46例53眼納入研究中，均成功植入Acrysof Toric IOL。

Toric IOL為角膜散光矯正提供了新路徑，近年來被廣泛認(rèn)可。但Toric IOL植入術(shù)后統(tǒng)計表明，36.5%患者散光矯正效果未達(dá)到目標(biāo)值的25%[10]。角膜散光的精準(zhǔn)測量是減少術(shù)后殘留散光的前提和關(guān)鍵。大于0.5D的散光測量誤差不僅會導(dǎo)致Toric IOL選擇的失誤，術(shù)后過大的殘余散光還會帶來視覺干擾現(xiàn)象，影響術(shù)后視力及視覺質(zhì)量。目前可以進(jìn)行K值測量的儀器種類繁多，準(zhǔn)確性評價不一。Pentacam利用Scheimpflug攝像掃描原理，可獲得全角膜前后表面曲率，用于評估角膜散光穩(wěn)定性更為準(zhǔn)確[11]。Huang等[12]通過大量研究證明，基于Scheimpflug攝像技術(shù)的儀器，定位準(zhǔn)確，檢測結(jié)果準(zhǔn)確性高，推薦使用。本文應(yīng)用Pentacam評估散光軸向穩(wěn)定性，Toric IOL植入術(shù)后散光矯正預(yù)測性好。由于既往研究表明手動曲率仍然作為計算Toric IOL型號的金標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究仍然采用手動曲率所得的數(shù)值來進(jìn)行IOL型號的計算[13]。研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后全眼散光明顯改善(≤0.5D)，術(shù)后殘余散光與術(shù)前預(yù)計殘余散光差異無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)對術(shù)后殘留散光及散光軸向影響不可忽視。由于術(shù)者操作方法的差異及手術(shù)技巧的改進(jìn)，SIA也在變化更新，所以SIA的及時更新與個體化計算是十分必要的[14-15]。

此外，Pentacam可以篩查角膜形態(tài)的不規(guī)則性，對角膜表面8.0mm范圍內(nèi)非球面或不規(guī)則平面的曲率改變進(jìn)行精確檢測，客觀記錄全角膜前后表面狀態(tài)，測量面積達(dá)85%以上。不規(guī)則散光在老年人中尤為常見，有研究表明，我國白內(nèi)障患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)不規(guī)則散光約58.2%[16]。在像差系統(tǒng)中，不規(guī)則散光與高階像差相對應(yīng),且無法被球鏡/柱鏡完全矯正，可引起視物畸變導(dǎo)致視覺障礙[17]。對于術(shù)前角膜形態(tài)不規(guī)則性的篩查，Pentacam比IOL Master對術(shù)后散光矯正預(yù)測性更好，可以有效篩查淚膜情況不穩(wěn)定等造成的不規(guī)則散光[18]。

本研究應(yīng)用OPD-Scan Ⅲ視覺質(zhì)量分析儀檢測白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量，客觀表明患者視覺質(zhì)量明顯提高。為使高度近視患者獲得良好遠(yuǎn)視力同時滿足一定的近視力需求，為其術(shù)后保留-3.0D屈光度，余均實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)視脫鏡。這是因?yàn)榭紤]到長期配戴近視眼鏡者的儲備調(diào)節(jié)力比正常人低，若不考慮欠矯的設(shè)計，部分患者可能會在術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視力良好而近距離用眼困難的情況。

隨訪發(fā)現(xiàn)2例植入T7及1例植入T6患者自述術(shù)后出現(xiàn)眩暈?？紤]可能為白內(nèi)障患者由于術(shù)前混濁的晶狀體遮擋導(dǎo)致視覺信息接受障礙，視功能損害嚴(yán)重，在行單眼白內(nèi)障手術(shù)后，雙眼出現(xiàn)了明顯的視力差異，從而需要大腦高級中樞重新整合、分析、適應(yīng)來自雙眼的視覺信息，建立新的雙眼單視[19]。另一方面，我們推測可能是因?yàn)樾g(shù)前患眼散光度數(shù)較高，Toric人工晶狀體植入后使屈光狀態(tài)發(fā)生較大變化，需要一定的屈光適應(yīng)過程。因此術(shù)前應(yīng)注意與擬植入柱鏡度數(shù)較高的散光矯正型人工晶狀體的患者進(jìn)行科學(xué)全面的醫(yī)患溝通，告知術(shù)后有可能出現(xiàn)眩暈、視物疲勞等視覺干擾癥狀。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用Pentacam對角膜規(guī)則性及散光穩(wěn)定性評價更為充分、準(zhǔn)確，有助于指導(dǎo)準(zhǔn)確選擇Toric IOL型號及植入軸向，提高Toric IOL植入術(shù)后的臨床效果，為患者術(shù)后視覺質(zhì)量提供保障。