班景飛，李景珂，郭黎霞

?KEYWORDS:AT LISA tri-839MP intraocular lenses; Lenstec SBL-3 intraocular lenses; age-related cataract; visual quality

0引言

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選擇2018-10/2019-04本院眼科收治擬行手術(shù)治療的ARC患者114例114眼。入選標準：(1)性別不限，年齡60周歲及以上；(2)單眼患病，經(jīng)資深眼科醫(yī)師進行眼底檢查、裂隙燈檢查及光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查后確診為單純性ARC，且根據(jù)LOCSⅢ系統(tǒng)晶狀體核分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)具備相關(guān)手術(shù)指征，充分告知手術(shù)可能帶來的獲益與風險后簽署知情同意書；(4)術(shù)前角膜散光度數(shù)≤1.50D；(5)術(shù)前意識、基本交流與行動能力大致正常；(6)依從性好，承諾術(shù)后能夠按時復查，臨床各項資料完善。排除標準：(1)其他非年齡因素如局部營養(yǎng)障礙、外傷、輻射、遺傳等引起的白內(nèi)障；(2)明確有不規(guī)則散光、圓錐角膜、翼狀胬肉、角膜潰瘍等角膜病變；(3)有黃斑變性、高度近視(600度及以上)、青光眼、視神經(jīng)炎等眼病史或眼部手術(shù)史；(4)有相關(guān)手術(shù)禁忌證如淚囊炎、急性結(jié)膜炎、虹膜睫狀體炎等；(5)合并外眼部其他病變、嚴重器質(zhì)性病變、臟器功能不全(心、肺、肝、腎功能異常)及焦慮癥、抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為LISA tri組、SBL組、單焦點組，各38例38眼，各組性別比、年齡、患眼眼別及入院時眼壓、角膜曲率、眼軸比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均知情同意手術(shù)方案，本研究通過了醫(yī)院倫理委員會審核(批號2017-068)。

1.2方法術(shù)前連續(xù)3d予以左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，每間隔2h點眼1次(夜間除外)。應用4%鹽酸奧布卡因滴眼行表面麻醉后，依次于11∶00、3∶00位作一3.0mm透明角膜切口、側(cè)切口，中部連續(xù)環(huán)形撕囊5.5mm，之后進行超聲乳化術(shù)，借助推送器植入IOL于囊袋內(nèi)，LISA tri組植入AT LISA tri 839MP三焦點IOL，SBL組植入Lenstec SBL-3區(qū)域折射型非球面IOL，單焦點組植入CT SPHERIS 209M單焦點IOL，皆明確IOL居中后水密切口。手術(shù)均由同一有資深經(jīng)驗的醫(yī)師完成。術(shù)后14d內(nèi)連續(xù)局部予以妥布霉素地塞米松滴眼液(3～4次/天)、布霉素地塞米松眼膏點眼(每日1次睡前涂抹)。

觀察指標：(1)分別在術(shù)前、術(shù)后3mo進行角膜內(nèi)皮鏡檢查，獲取3張清晰度較高的中央圖像，測算角膜內(nèi)皮細胞密度(endothelial cell density，ECD)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)及六角形細胞比例。(2)分別在術(shù)前、術(shù)后3mo通過標準對數(shù)遠視力表完成5m處的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)檢測，以維衡視力表燈箱中程視力表(80cm)完成裸眼中距離視力(uncorrected intermediate visual acuity，UCIVA)檢測，并以近視力表(40cm)完成裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)檢測，所得結(jié)果皆轉(zhuǎn)換為LogMAR視力。(3)視覺質(zhì)量：1)以美國《多焦IOL植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》[7]為依據(jù)，調(diào)查患者術(shù)后3mo視近脫鏡率、視覺滿意度；其中脫鏡的標準為近距離閱讀(如報紙、藥品說明書等)無困難；視覺滿意度包括視遠、視近的滿意度，分為很滿意、滿意、中立、不滿意4個層次，將很滿意、滿意計入滿意度。2)分別在術(shù)前、術(shù)后3mo利用美國國立眼科研究開發(fā)的視功能與生存質(zhì)量(Visual Function and Quality of Life，VF-QOL)[8]問卷進行視覺質(zhì)量評價，其包括VF和QOL問卷兩部分，前者涵蓋主觀視覺、周邊視野、視覺適應及立體視覺4類指標；后者涵蓋生活自理能力、活動能力、社交能力及心理狀態(tài)4類指標；每個問題從無明顯困難到嚴重困難記錄為1～4分，按照100、66、33、0進行線性轉(zhuǎn)換，再將每類指標中各題的分數(shù)相加后平均得到該類指標的得分，分數(shù)高低代表VF和QOL狀態(tài)的好差。

2結(jié)果

2.1三組患者手術(shù)前后角膜情況比較術(shù)前三組患者角膜情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細胞比例較術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且術(shù)后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細胞比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 各組各項基線資料比較

表2 三組患者手術(shù)前后角膜情況比較

表3 三組患者手術(shù)前后視力改善效果比較

2.2三組患者手術(shù)前后視力改善效果比較術(shù)前三組患者UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3mo三組各指標較術(shù)前均顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，術(shù)后3mo三組UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，LISA tri組、SBL組UCDVA、UCIVA、UCNVA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩組均顯著優(yōu)于單焦點組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3三組患者術(shù)后3mo視近脫鏡率和視覺滿意度比較三組患者術(shù)后3mo視近脫鏡率和視覺滿意度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。LISA tri組、SBL組視近脫鏡率和視覺滿意度均高于90%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩組均顯著高于單焦點組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，見表4。

2.4三組患者手術(shù)前后VF-QOL問卷結(jié)果比較三組患者術(shù)前VF-QOL問卷各評分結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后3mo三組患者VF各類評分(主觀視覺、周邊視野、視覺適應及立體視覺)及QOL各類評分(生活自理能力、活動能力、社交能力及心理狀態(tài))均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，術(shù)后3mo三組患者間VF和QOL各類評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), LISA tri組、SBL組VF各類評分、QOL各類評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均顯著高于單焦點組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5、6。

表4 三組患者術(shù)后3mo視近脫鏡率和視覺滿意度比較 眼(%)

3討論

臨床關(guān)于ARC的治療報道不勝枚舉，主要集中于手術(shù)方式、方法的選擇及IOL應用，ARC手術(shù)治療現(xiàn)階段正加速向屈光手術(shù)發(fā)展，豐富多樣的IOL逐漸被推廣運用，并在臨床應用中不斷得以改良與進步。事實上，不同IOL對患者視覺質(zhì)量的改善及可能帶來的副作用或風險是有一定差別的，例如傳統(tǒng)單焦點IOL主要通過在視軸方向的前后位置移動實現(xiàn)術(shù)后一定程度補償患者視物調(diào)節(jié)功能，但其存在固有的局限性，患者為了兼顧視近與視遠，術(shù)后常常需配戴眼鏡來獲得更好的視覺功能，由此可引起諸多不便[9]。慶幸的是，臨床學者對模仿人眼生理調(diào)節(jié)IOL的探索從未停止，且取得了較大成就，最為典型的即為三焦點IOL，主要可通過增加眼的景深達到提高不同距離視力的目的，繼而盡可能去掉戴鏡束縛[10]。

表5 三組患者手術(shù)前后VF問卷結(jié)果比較分)

表6 三組患者手術(shù)前后QOL問卷結(jié)果比較分)

區(qū)域折射型非球面多焦點IOL(SBL-3)在國內(nèi)的應用效果不斷得到肯定，兼具多焦點、光損失量少、并發(fā)癥風險低等諸多優(yōu)點，已被證實相比于單焦點IOL乃至三焦點衍射型IOL植入的視力(尤其是UCIVA)、視覺質(zhì)量改善效果更為突出[11-12]。近年來，隨著IOL設(shè)計、材質(zhì)的不斷改進，AT LISA tri 839MP三焦點IOL進入大眾視野，但目前國內(nèi)應用經(jīng)驗尚不充足。本研究中，相較于術(shù)前，術(shù)后3mo三組患者UCDVA、UCIVA、UCNVA均顯著改善，但LISA tri組、SBL組改善效果顯著優(yōu)于單焦點組，提示AT LISA tri 839MP三焦點IOL、區(qū)域折射型非球面多焦點IOL植入均能幫助ARC患者獲得更好的全程視力或連續(xù)視程，大幅改善視覺功能。這主要得益于AT LISA tri 839MP IOL獨特的衍射結(jié)合型設(shè)計，即6.0mm的光學區(qū)區(qū)域為49個折射—衍射交替區(qū)域，近距離、中距離焦點依次附加+3.33、+1.66D，繼而在不保障近、遠距離視覺的基礎(chǔ)上幫助患者獲得滿意的UCIVA，并使得衍射環(huán)覆蓋所有光學面，其中0～4.34mm為三焦光學區(qū)，4.34～6.00mm為雙焦區(qū)，且近、中、遠不對稱的光線分布也較為完美的符合日常生活的用眼需求。國內(nèi)謝瞻等[13]、彭程等[14]報道均顯示相較于單焦點IOL，ARC患者可通過AT LISA tri 839MP IOL可獲得更突出的全程視力，與本研究此部分觀點一致。值得關(guān)注的是，區(qū)域折射型非球面多焦點IOL雖與衍射折射型IOL屈光一致，但原理存在區(qū)別，其中心光線主要根據(jù)光非對稱折射于視網(wǎng)膜上形成兩個焦點，基于同時知覺性原理，兩焦點間屈光力差別過大時大腦皮質(zhì)難以融合，此時可自動選擇清晰的焦點。王慧娟等[15]認為區(qū)域折射型非球面多焦點IOL的視近分區(qū)屈光度為+3.00D，相比于衍射折射型IOL可獲得更好的對比敏感度和視覺質(zhì)量。但在本研究中，AT LISA tri 839MP三焦點IOL、區(qū)域折射型非球面多焦點IOL植入對患者視覺功能的改善較為接近，可能與兩項研究所用三焦點IOL類型、生產(chǎn)廠家及入選樣本量不同有關(guān)。

已有報道[16-17]指出，IOL的質(zhì)量與應用可能對角膜內(nèi)皮細胞帶來不同程度的影響，如圍術(shù)期ECD、CCT等的異常改變。本研究中，術(shù)后3mo三組患者ECD、CCT及六角形細胞比例相較于術(shù)前均未發(fā)生顯著改變，提示本研究所選用的三焦點IOL、單焦點IOL均未對角膜帶來明顯影響，推測主要在于IOL的光損失較少，但其具體原因尚待進一步明確。此外，本研究從不同角度評價了ARC患者視覺質(zhì)量改善效果：(1)術(shù)后3mo LISA tri組、SBL組視近脫鏡率、視覺滿意度均高于90%，且均顯著高于單焦點組；(2)LISA tri組、SBL組VF-QOL各類評分均顯著高于單焦點組，這表明ARC患者應用AT LISA tri 839MP三焦點IOL和區(qū)域折射型非球面多焦點IOL(SBL-3)植入均可有效提高視近脫鏡率、視覺滿意度及改善其在主觀視覺、周邊視野、視覺適應及立體視覺、生活自理能力、活動能力、社交能力及心理狀態(tài)各方面的主觀體驗，而這與患者的視力水平顯著改善密切相關(guān)。既往文獻指出，AT LISA tri 839MP三焦點IOL的疏水性表面處理的親水性丙烯酸材質(zhì)，可明顯減少光線散射；且該IOL折射系數(shù)1.46，與房水的屈光指數(shù)接近，能夠減少光線從房水至晶狀體時的折射與衍射[18]。另有報道指出，該IOL光能量分布比例分布(遠焦點50%、中焦點20%、近焦點30%)較為科學，近焦點對遠焦點的干擾小，故而術(shù)后視覺干擾癥狀如眩光、光暈等更少或更輕微[19]。這些也有可能為AT LISA tri 839MP三焦點IOL植入可取得與區(qū)域折射型非球面多焦點IOL(SBL-3)植入對患者視覺質(zhì)量改善效果一致的原因。

總之，AT LISA tri 839MP三焦點IOL和區(qū)域折射型非球面多焦點IOL(SBL-3)植入均可有效改善ARC患者視力水平、提高視覺質(zhì)量，且基本不影響角膜，均值得推廣應用。但二者各自的優(yōu)缺點及適用患者還需進一步明確，且本文結(jié)論仍需擴大樣本量、多中心的研究深入論證，這也為后續(xù)研究提供了方向。

1周媛, 鄒新蓉, 張桂芳,等. 上海奉賢東部地區(qū)65歲以上人群白內(nèi)障患病率及手術(shù)現(xiàn)狀分析. 國際眼科雜志 2018；18(2):330-332