季丹丹,林娜（北京市昌平區(qū)結(jié)核病防治所,北京 102202）

2020年全球結(jié)核病報(bào)告指出，2019年全球新發(fā)結(jié)核病患者996萬(wàn)例，30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的新發(fā)患者數(shù)依然占到了全球患者數(shù)的86%，中國(guó)的估算結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為83.3萬(wàn)例，占8.4%[1]。我國(guó)對(duì)肺結(jié)核患者以不住院化學(xué)治療為主[2]，病情穩(wěn)定的結(jié)核病患者通常居家進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。結(jié)核病治療周期較長(zhǎng)，普通結(jié)核病患者需要不少于6個(gè)月的治療時(shí)間，耐藥結(jié)核病患者的治療周期可長(zhǎng)達(dá)18-24個(gè)月[3]。提高肺結(jié)核治療成功率的關(guān)鍵在于提高患者的服藥依從性，《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[4]提出：充分利用創(chuàng)新方法和手段，包括移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)為患者開(kāi)展隨訪服務(wù)，提高患者的治療依從性。此項(xiàng)研究通過(guò)組建微信群的方式滿足患者治療期間結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的需求，開(kāi)展連續(xù)和有針對(duì)性的健康教育和心理支持，現(xiàn)對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 以2019年6月-2020年12月在北京市昌平區(qū)結(jié)核病防治所門診進(jìn)行登記管理的肺結(jié)核患者為研究對(duì)象，共納入研究的患者有242例，每組121例。研究排除了年齡＞60歲、無(wú)智能手機(jī)、認(rèn)知功能障礙、拒絕接受微信技術(shù)健康教育者。其中干預(yù)組男56例，女65例；年齡18-60歲；對(duì)照組男67例，女54例；年齡16-60歲。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 對(duì)照組的措施 對(duì)患者開(kāi)始治療后的兩周、第一個(gè)月末、第二個(gè)月末、第三個(gè)月末、第五個(gè)月末、第六個(gè)月末分別進(jìn)行常規(guī)電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括：飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、居家消毒、按時(shí)復(fù)診等內(nèi)容。

1.2.2 干預(yù)組的措施 進(jìn)行常規(guī)電話隨訪的同時(shí)，組建醫(yī)護(hù)同時(shí)參與的延伸護(hù)理服務(wù)微信群，由護(hù)理人員擔(dān)任管理員，將本所微信公眾號(hào)內(nèi)有關(guān)肺結(jié)核預(yù)防治療相關(guān)的健康科普內(nèi)容定期推送至微信群，對(duì)規(guī)律服藥、按時(shí)復(fù)診等科普內(nèi)容重點(diǎn)解讀，醫(yī)生回答患者有關(guān)診療方面的問(wèn)題，協(xié)助管理員進(jìn)行用藥指導(dǎo)及不良反應(yīng)的處理，醫(yī)護(hù)協(xié)同為患者提供貫穿于全治療周期的健康教育和心理支持，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)交流，互相借鑒積極的治療經(jīng)驗(yàn)。

干預(yù)的具體措施：①組建健康教育微信群，共同解決進(jìn)入干預(yù)組的肺結(jié)核患者在治療管理中遇到的問(wèn)題，開(kāi)展針對(duì)性的健康教育。②指導(dǎo)入組患者加入微信群，向患者及家屬講明建群的目的。③制定健康教育計(jì)劃清單，結(jié)合肺結(jié)核患者治療管理的特點(diǎn)，推送肺結(jié)核是如何傳播的、留取痰標(biāo)本的正確方法、肺結(jié)核患者飲食及用藥指導(dǎo)、藥品不良反應(yīng)的觀察、居家消毒等科普知識(shí)。④護(hù)理人員為微信群管理員，工作日8:00-17:00回答患者提出的有關(guān)結(jié)核病防治的各種咨詢及問(wèn)題，解決不了的，及時(shí)向醫(yī)生反饋，由醫(yī)生給予一對(duì)一的解答和針對(duì)性的健康教育，尤其強(qiáng)調(diào)患者規(guī)律全程用藥的重要性，對(duì)于患者出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)給予指導(dǎo)和及時(shí)的處理。⑤鼓勵(lì)患者之間積極交流，互相借鑒治療經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)定成功治愈的信心。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查 （1）服藥依從性指標(biāo)：采用Morisky問(wèn)卷[5]調(diào)查患者在治療六個(gè)月末的服藥依從性。該量表共八個(gè)問(wèn)題，依次為：①您是否有時(shí)忘記服藥；②在過(guò)去的兩周內(nèi)，您是否有一天或幾天忘記服藥；③治療期間，當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥；④當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天您服用了抗結(jié)核藥物嗎，今天您服用了抗結(jié)核藥物嗎；⑥當(dāng)您覺(jué)得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥；⑦您是否覺(jué)得堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難；⑧您覺(jué)得要記起按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物很難嗎。

1-7題的備選答案為“是”、“否”，答“是”計(jì)0分，答“否”計(jì)1分；其中第五題為兩個(gè)問(wèn)題，干預(yù)組兩個(gè)皆答“是”計(jì)1分，否則計(jì)0分；對(duì)于對(duì)照組有且只有一個(gè)答“是”計(jì)1分，否則計(jì)0分；第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！?、“所有時(shí)間”，分別計(jì)1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性低，得分6-7分為依從性中等；得分8分為依從性高。

（2）患者對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的滿意度：采用延伸護(hù)理服務(wù)滿意度問(wèn)卷調(diào)查的形式，該問(wèn)卷共100分，＞95分為非常滿意、80-95分為滿意、＜80分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總調(diào)查例數(shù)×100%。

1.4 質(zhì)量控制 調(diào)查員由承擔(dān)管理員的護(hù)理人員擔(dān)任，調(diào)查前經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查時(shí)由調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放試卷，監(jiān)督調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成試卷并回收試卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“率”來(lái)表示，對(duì)照組與干預(yù)組間采用χ2檢驗(yàn)，確定P值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性 干預(yù)組服藥依從性高的患者為75例，占61.98%。對(duì)照組依從性高的患者為57例，占47.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.38，P=0.025），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在不同干預(yù)措施下服藥依從性的比較

2.2 兩組患者對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的滿意度調(diào)查情況 干預(yù)組對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的滿意度為94.21%，高于對(duì)照組的81.82%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.81，P=0.005），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在采取不同延伸護(hù)理服務(wù)下的滿意度比較

3 討論

結(jié)核病是慢性傳染病，漫長(zhǎng)的療程及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)容易使患者放棄服藥和進(jìn)一步的復(fù)查，從而導(dǎo)致不規(guī)律治療、治療失敗，甚至產(chǎn)生耐藥結(jié)核病。既往研究和經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)肺結(jié)核患者開(kāi)展健康教育和心理支持，能夠堅(jiān)定患者的信心，提高患者治療的依從性[6-7]。傳統(tǒng)的電話隨訪服務(wù)已經(jīng)將護(hù)理服務(wù)延伸至家庭，通過(guò)定期的電話隨訪了解患者可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者規(guī)律服藥，按時(shí)復(fù)診，但是健康教育方法往往比較單一，且具有一過(guò)性。采用微信平臺(tái)開(kāi)展的健康教育，具有及時(shí)、方便、高效、靈活和個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)微信群的建立為患者之間搭建了溝通交流和經(jīng)驗(yàn)借鑒的平臺(tái)，患者可以在微信群中向醫(yī)護(hù)人員或病友提問(wèn)，進(jìn)行互動(dòng)，使緊張情緒得以緩解，感情得以抒發(fā)，心理上得到更多的鼓勵(lì)和支持，更加愿意配合治療管理，提升患者治療依從性，尤其是服藥的依從性。利用微信技術(shù)進(jìn)行健康與結(jié)核病防治知識(shí)方面的宣教，可以定期、系統(tǒng)、形式多樣的進(jìn)行，是對(duì)醫(yī)療資源的充分利用，在實(shí)際工作中是可行并有效的[8]。

本次研究通過(guò)微信平臺(tái)強(qiáng)化了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施患者健康教育方面的協(xié)同作用，充分發(fā)揮了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育主陣地、醫(yī)療衛(wèi)生工作者健康教育主力軍的作用。通過(guò)醫(yī)護(hù)之間的合理分工、密切聯(lián)系、信息交換、互相協(xié)作，共同解決肺結(jié)核患者在治療管理中遇到的問(wèn)題，提升患者治療的依從性，同時(shí)因?yàn)樾畔⒐蚕頊p少醫(yī)患矛盾和糾紛，增強(qiáng)患者的健康獲得感和對(duì)延伸護(hù)理服務(wù)的滿意度。

值得關(guān)注的是，通過(guò)此研究，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者健康教育的重大意義有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，重新認(rèn)識(shí)健康教育在結(jié)核病防治中的地位，這將有利于醫(yī)護(hù)人員探索新的患者健康教育模式和健康教育策略，不斷提升其健康教育工作水平。