沙拉多杰

（青海民族大學(xué)，青海 西寧 810007）

英國(guó)著名人類(lèi)學(xué)家弗雷澤把人類(lèi)思想史的發(fā)展劃分為三個(gè)階段：巫術(shù)、宗教和科學(xué)。[1]其學(xué)理意義在于探討人類(lèi)知識(shí)演進(jìn)的脈絡(luò)分析提供了類(lèi)型學(xué)的框架，以此能夠清晰地梳理文明層級(jí)的階序。不過(guò)，知識(shí)演化的軌跡是否正是單線進(jìn)化論模式所揭示的那樣，后一階段的知識(shí)取而代之前一階段的知識(shí)類(lèi)型，從而被取代的知識(shí)失去了存在的話語(yǔ)權(quán)？演化是趨向使然，那么有沒(méi)有多種知識(shí)類(lèi)型并存的可能性？一個(gè)醫(yī)生身上多元醫(yī)學(xué)知識(shí)并存何以成為可能？其背后的動(dòng)力機(jī)制是什么？此文基于民間醫(yī)生的知識(shí)構(gòu)形的權(quán)威視角來(lái)試圖探討上述問(wèn)題。此類(lèi)問(wèn)題的論述有助于認(rèn)清現(xiàn)實(shí)中各種知識(shí)存在的復(fù)雜性和多元性，有益消解“自我”與“他者”文化中心主義的思維慣習(xí)，抵達(dá)“美美與共”之“文化自覺(jué)”的境界，提供一些民族志個(gè)案素材及踐行“文化相對(duì)主義”的必要理念。

一、醫(yī)生的存在形態(tài)

醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)知識(shí)的承載者和實(shí)踐者，是醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)研究的重要內(nèi)容。把世界醫(yī)學(xué)體系分為民族醫(yī)學(xué)（非西方）和生物醫(yī)學(xué)（西方）兩大類(lèi)的做法比較普遍。[2]基于此分類(lèi)框架，醫(yī)生知識(shí)類(lèi)型的論述必須置身于特定背景的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系內(nèi)展開(kāi)，而不能脫離其存在的文化土壤。因此，以不同醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的角度來(lái)，把醫(yī)生分為民族醫(yī)學(xué)視域下的醫(yī)生和生物醫(yī)學(xué)范式下的醫(yī)生。

依據(jù)醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)的論述，對(duì)于民族醫(yī)學(xué)視域下的醫(yī)生的關(guān)注，可以從治療儀式和求醫(yī)行為策略這兩種視角得到呈現(xiàn)。對(duì)于前者，一個(gè)社會(huì)內(nèi)基于不同的病因?qū)W知識(shí)，某一人群對(duì)某一疾病采取相應(yīng)的認(rèn)知邏輯和治療措施，舉行治療儀式讓患者回歸于正常生活便是其治療方式之一。從而關(guān)注的焦點(diǎn)放在薩滿[3]、汗歸[4]、畢摩與蘇尼[5]、傣醫(yī)[6]等不同醫(yī)療文化中的儀式治療者。關(guān)于后者，不同文化中的“局內(nèi)人”如何看待疾病與治療則是醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)研究的永恒主題。一旦患病，患者既是病痛最初的體驗(yàn)者，也是依據(jù)地方知識(shí)的文化邏輯和運(yùn)用當(dāng)?shù)厣鐣?huì)資本積極尋求相應(yīng)治療策略的主體能動(dòng)者。在求醫(yī)過(guò)程中，患者依照自己的治療需求層次，民間、大眾和專(zhuān)業(yè)部門(mén)之間的醫(yī)療文化資源之間進(jìn)行選擇和來(lái)回穿梭，從不同的愈療者那里求醫(yī)問(wèn)藥。[7]上述兩種視角中，投射出一個(gè)社會(huì)內(nèi)部各種醫(yī)生并存的“醫(yī)療多元主義”之社會(huì)現(xiàn)象。

為了了解和比較不同的疾病認(rèn)知和治療行為，醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)家不僅關(guān)注了民族醫(yī)學(xué)中的醫(yī)生，并且生物醫(yī)學(xué)范式下的醫(yī)生也置入了分析的視野中。20世紀(jì)70年代末期，凱博文提出將生物醫(yī)學(xué)視為一種“文化體系”因而也是人類(lèi)學(xué)研究領(lǐng)域的新取向，批判了生物醫(yī)學(xué)脫嵌于西方社會(huì)文化的觀點(diǎn)。[8]羅伯特-漢（Robert A.Hahn）集中關(guān)注了生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要實(shí)踐者醫(yī)生如何基于身體劃分界定醫(yī)學(xué)專(zhuān)科的領(lǐng)域?qū)ο?，并且審視了醫(yī)生身上體現(xiàn)的生物醫(yī)學(xué)的社會(huì)化過(guò)程，最終概括出“作為文化體系的生物醫(yī)學(xué)”的結(jié)論。[9]為了進(jìn)一步闡明生物醫(yī)學(xué)文化的特征，羅伯特-漢跟蹤觀察了一位內(nèi)科醫(yī)生，探究了醫(yī)生對(duì)于自己的醫(yī)療生涯、病人和同事的態(tài)度。[10]又在其著作中以回顧20世紀(jì)初用于培訓(xùn)美國(guó)大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生的經(jīng)典教科書(shū)《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》的八次版本（1903年至1985年間）的演變過(guò)程，分析了產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦感受的無(wú)視直至給予關(guān)注的關(guān)于分娩的醫(yī)學(xué)觀念變化。[11]更有趣的是，關(guān)于生病的醫(yī)生在醫(yī)患兩個(gè)世界之間穿梭的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于醫(yī)患觀念差異的認(rèn)知和改變先前醫(yī)學(xué)實(shí)踐態(tài)度的影響。[12]拜倫-古德（By?ron J.Good）基于哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)科學(xué)生的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程的細(xì)致觀察，闡明了醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的看（“人體”課程的視覺(jué)圖像），寫(xiě)（病歷）和說(shuō)（病例陳述）的基本“形構(gòu)”（formative）方式得以建構(gòu)的醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)，并且運(yùn)用唯物主義術(shù)語(yǔ)來(lái)陳述的醫(yī)學(xué)化的身體成為醫(yī)學(xué)的對(duì)象。反過(guò)來(lái)講，成為醫(yī)學(xué)對(duì)象的身體現(xiàn)實(shí)，能夠被上述的基本“形構(gòu)”方式來(lái)闡述及組織起來(lái)，因此，“醫(yī)學(xué)是一種符號(hào)形式”。[13]總之，受到“作為文化體系的生物醫(yī)學(xué)”熏陶的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，形塑和建構(gòu)一種處理疾病現(xiàn)實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系并付諸于臨床實(shí)踐。

以上大致梳理了西方與非西方兩大醫(yī)療知識(shí)體系中實(shí)踐不同知識(shí)類(lèi)型醫(yī)生的存在形態(tài)。不過(guò)，就像列維-斯特勞斯在尋找一種與西方文明社會(huì)迥然相異而獨(dú)立存在并野性十足的異文化理想社會(huì)之“特殊力量”（權(quán)力），以此用以反觀、反思和批判西方文明病象的“追尋權(quán)力”最終歸于失敗的探索所明示一樣，[14]沒(méi)有一個(gè)未滲透西方醫(yī)學(xué)知識(shí)體系力量的純粹非西方社會(huì)之醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。當(dāng)一個(gè)社會(huì)內(nèi)“醫(yī)學(xué)多元主義”成為常態(tài)，傳統(tǒng)的非西方醫(yī)療體系并非是可供病人選擇的唯一的醫(yī)療資源時(shí)，上述基于非西方與西方的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系而區(qū)分的醫(yī)生二分法的假定受到了質(zhì)疑。因?yàn)椴粌H要考慮一個(gè)社會(huì)中醫(yī)療知識(shí)體系內(nèi)部不同醫(yī)療實(shí)踐并行的社會(huì)事實(shí)，更需要注重兩大類(lèi)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系涵化的交匯地帶。尤其要考慮到兩大類(lèi)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系交匯語(yǔ)境中形塑醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)的第三類(lèi)醫(yī)生。目前學(xué)界較側(cè)重于以求醫(yī)問(wèn)藥的病人之“向下”視角來(lái)探討醫(yī)療的多元性。然而，比較缺少“向上”的視角關(guān)注作為主要的醫(yī)療實(shí)踐者即醫(yī)生如何在實(shí)踐跨醫(yī)學(xué)的醫(yī)療景觀。因之，探討醫(yī)生多元醫(yī)療知識(shí)結(jié)構(gòu)的形成以及其權(quán)威性來(lái)源甚是必要。

二、人生史視野下的民間醫(yī)生

作為人類(lèi)學(xué)家學(xué)術(shù)利器的民族志，從敘述方式上大致分為四個(gè)類(lèi)型：描述型民族志、解釋型民族志、小說(shuō)型民族志和傳記體民族志。[15]如何在民族志文體中“自下而上”地?cái)⑹龊统尸F(xiàn)個(gè)人、社會(huì)和國(guó)家的關(guān)系，選擇傳記體民族志似乎更為理想。20世紀(jì)70年代開(kāi)始人類(lèi)學(xué)的民族志方法論進(jìn)行了反思和批判，從“科學(xué)民族志”轉(zhuǎn)向了“反思民族志”。[16]不管是進(jìn)化論和傳播論學(xué)派的宏觀世界文明史還是功能論社區(qū)整體論的研究方法，始終離不開(kāi)如何寫(xiě)文化的核心問(wèn)題，比如親屬、政治、經(jīng)濟(jì)、制度、信仰和物質(zhì)等“文化事實(shí)”都屬于民族志描述的重要對(duì)象。但是，人類(lèi)學(xué)這門(mén)學(xué)科，漸漸遠(yuǎn)離了“人”這個(gè)核心主題，從而看到的便是全貌性、民族性和集體性的敘述方式，“人”被處于邊緣和不夠重視的位置。盡管如此，這也并不表明人類(lèi)學(xué)學(xué)者沒(méi)有反思人被“無(wú)名化”的狀況。人類(lèi)學(xué)如何研究人本身，才能不再失去“人”的位置，不再陷入集體人和能動(dòng)人背反的泥潭之中？為了找到“人”該有的位置，人類(lèi)學(xué)有必要回歸對(duì)人的關(guān)注，有必要進(jìn)行“人生史”的研究。[17]

因此，人類(lèi)學(xué)家早已開(kāi)始嘗試以生活史（life history）為對(duì)象開(kāi)展社會(huì)和文化研究的社會(huì)學(xué)與人類(lèi)學(xué)作品相繼出現(xiàn)。[18]拉丹（Paul Radin）的《雷霆》（1926年）一書(shū)成為傳記體研究的開(kāi)創(chuàng)性著作。多拉德（John Dollard）在其著作《人生史的標(biāo)準(zhǔn)》（1935年）中注重強(qiáng)調(diào)利用人生史資料來(lái)反映文化事實(shí)和為理論支撐提供人生史資料的重要性。門(mén)德?tīng)柊啵―avid Mandelbaum）是第一個(gè)真正開(kāi)始對(duì)人生史材料提出系統(tǒng)的分析概念和框架，并將其概念和框架運(yùn)用于分析圣雄甘地的自傳，成為人生史研究歷史上的一個(gè)重要標(biāo)桿。[19]

在國(guó)內(nèi)著名學(xué)者梁漱溟一生關(guān)注的此牽彼引的兩個(gè)根本問(wèn)題：“認(rèn)識(shí)舊中國(guó)，建設(shè)新中國(guó)”的解救民族危機(jī)之“中國(guó)問(wèn)題”和如何理解中國(guó)文化的根本精神的“人生問(wèn)題”。討論和思考“人生問(wèn)題”上，梁漱溟、潘光旦和費(fèi)孝通之間有更多相同之處。針對(duì)社會(huì)科學(xué)的研究對(duì)象“人”的有名無(wú)實(shí)的處境，潘光旦主張“社會(huì)學(xué)的人化”，重視人文世界里的一個(gè)整全的和囫圇的人。費(fèi)孝通晚年開(kāi)始反思社會(huì)學(xué)“只見(jiàn)社區(qū)不見(jiàn)人”的社區(qū)類(lèi)型學(xué)，反思社會(huì)科學(xué)中天人對(duì)立的認(rèn)識(shí)論，重視人生問(wèn)題的思考和路徑，提倡“文化自覺(jué)”，主張社會(huì)科學(xué)研究中重新找到處于特定文明脈絡(luò)中的人的位置。[20]人類(lèi)學(xué)者王銘銘也積極表達(dá)了自己對(duì)研究人的興趣和其相關(guān)著作中探討了以人生史方法進(jìn)行社會(huì)科學(xué)研究的可能性，并重新界定了“人生史”的概念。與life history（生活史）和life passages（過(guò)渡階段）的概念不同，王銘銘提倡的“人生史”與中國(guó)歷史學(xué)中的“人物志”概念有更多相通之處。研究“人生史”需要明確的一個(gè)前提是被選擇的個(gè)別主角人物的從出生到逝世之間的其整體一生。[21]從這個(gè)意義上利用“人生史”概念，人生史既是研究對(duì)象也是研究方法。此路徑適用于理解民間醫(yī)生的人生歷程中知識(shí)構(gòu)形的內(nèi)外、上下關(guān)系的總體社會(huì)事實(shí)。試圖去全面理解民間醫(yī)生知識(shí)構(gòu)形過(guò)程中的復(fù)合性力量之來(lái)源，考慮社會(huì)歷史語(yǔ)境的歷時(shí)維度與人生歷程的整體視角是必不可少的。這也是人生史研究方法注重的獨(dú)特視角。

此處出現(xiàn)的民間醫(yī)生具體指的是什么？這就涉及到上述兩大類(lèi)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系之間對(duì)話的歷史背景。生物醫(yī)學(xué)與民族醫(yī)學(xué)接觸的歷史便是全球化的部分內(nèi)容。藏醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的接觸歷史經(jīng)過(guò)了三個(gè)歷時(shí)階段：英國(guó)侵略西藏的第一階段、新中國(guó)成立至改革開(kāi)放的第二階段及從改革開(kāi)放至今的第三階段。雖然第一階段拉開(kāi)了兩種醫(yī)學(xué)知識(shí)體系對(duì)話的序幕，但囿于局部的接納與交流，沒(méi)有取得可觀的文明涵化成果；第二階段生物醫(yī)學(xué)以國(guó)家話語(yǔ)體系與民間力量（赤腳醫(yī)生）的交互作用開(kāi)始滲透了社會(huì)機(jī)體的每一根毛細(xì)血管；第三階段呈現(xiàn)出民族文化復(fù)興的背景下藏醫(yī)學(xué)主動(dòng)靠攏生物醫(yī)學(xué)話語(yǔ)體系的主體性表達(dá)方式。[22]

依據(jù)醫(yī)學(xué)接觸史的三個(gè)階段，民間醫(yī)生的所指就是第二階段中“赤腳醫(yī)生”（1965—1985年），赤腳醫(yī)生的特殊經(jīng)歷成為了民間醫(yī)生整個(gè)人生的主題。關(guān)注民間醫(yī)生不得不注重其特殊的人生經(jīng)歷即赤腳醫(yī)生的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。一方面學(xué)界也有關(guān)注“赤腳醫(yī)生人生史”的呼吁之聲，[23]另一方面，民間醫(yī)生身上不僅呈現(xiàn)了一個(gè)社會(huì)內(nèi)部的地方醫(yī)療知識(shí)（藏醫(yī)學(xué)）交流的多元性，還展現(xiàn)了消解社會(huì)邊界進(jìn)入其地方知識(shí)體系的“他者”醫(yī)學(xué)知識(shí)（生物醫(yī)學(xué)）在地化的跨文化多元共存的包容性特質(zhì)。一個(gè)民間醫(yī)生身上呈現(xiàn)的兩種醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的存在形態(tài)并實(shí)踐模式，民族醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的對(duì)話與并存不僅成為了可行的現(xiàn)實(shí)，這對(duì)于探討醫(yī)生多元知識(shí)結(jié)構(gòu)的形成以及其復(fù)合性權(quán)威來(lái)源，探尋多種醫(yī)學(xué)知識(shí)并存的實(shí)踐景觀極有深遠(yuǎn)意義。

三、復(fù)合性力量的展演：民間醫(yī)生A先生的人生史

1985年第二次全國(guó)統(tǒng)一鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試之后，赤腳醫(yī)生徹底成為“歷史概念”，只有少部分繼續(xù)以鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份鄉(xiāng)下行醫(yī)。全國(guó)各地一樣，青海的赤腳醫(yī)生也經(jīng)歷了類(lèi)似被社會(huì)邊緣化的過(guò)程。筆者于2019年10月份開(kāi)始，赴青海海南州貴南縣森多鎮(zhèn)加尚村和斯肉村對(duì)兩位民間醫(yī)生進(jìn)行了將近兩個(gè)月的調(diào)查。這兩位之間不僅有一定的師承關(guān)系，并且有充當(dāng)赤腳醫(yī)生的相同經(jīng)歷?？紤]人生經(jīng)歷和從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方面的差異，我就選擇其中年老的一位進(jìn)行訪談，當(dāng)時(shí)接受我的訪談時(shí)已是70歲高齡。此處便以人類(lèi)學(xué)匿名慣例稱(chēng)他為A先生，A先生就是承載那段歷史記憶的最后一輩為數(shù)不多的民間醫(yī)生之代表。從1965年開(kāi)始擔(dān)任大隊(duì)的赤腳醫(yī)生，1985年通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)資考試，1995年以后，因其兩個(gè)兒子不愿意放牧，因此不得不逐漸放棄堅(jiān)持了30余年的醫(yī)療生涯，沒(méi)能像另一位醫(yī)生一樣在本村（斯肉村）開(kāi)診所。隨后開(kāi)始了一名牧人兼咒師的生活，只是偶爾行醫(yī)，更多地從事宗教治療儀式，滿足少數(shù)的患者需求，直到2020年4月不幸去世。在概述A先生的人生歷程中重要轉(zhuǎn)折的時(shí)間節(jié)點(diǎn)之后，以下主要集中于其人生史中呈現(xiàn)的“文化復(fù)合性”來(lái)闡述醫(yī)生知識(shí)構(gòu)形的復(fù)合權(quán)威?！拔幕瘡?fù)合性”指的是“將自身區(qū)分于之外，卻同時(shí)將文明納入己身”[24]的特征，民間醫(yī)生把西醫(yī)與中醫(yī)（包含藏醫(yī)）既區(qū)別看待，又在醫(yī)療實(shí)踐中兩者兼用，成為多元醫(yī)療知識(shí)的復(fù)合體。

自1965年起也就是毛澤東“6·26”指示之后，在森多公社，我就跟其他大隊(duì)的醫(yī)生（11男、2女）一起上了為期三個(gè)月的赤腳醫(yī)生培訓(xùn)班。當(dāng)時(shí)沒(méi)有教科書(shū)，我們就邊聽(tīng)講授邊做筆記。西醫(yī)老師依據(jù)自己的筆記會(huì)介紹常見(jiàn)病的癥狀、測(cè)量體溫、配藥劑量、皮試、肌肉注射、西藥等。我從軍馬廠放豬的軍人那兒也學(xué)過(guò)一點(diǎn)針灸。一起學(xué)習(xí)西醫(yī)的赤腳醫(yī)生當(dāng)中，有一些學(xué)過(guò)藏醫(yī)的老醫(yī)生。多年跟著在賽青、洽當(dāng)、格俄崗等這些地方去識(shí)別和采集草藥的完秀曼巴阿克達(dá)貝屬于其中一人。日常生活中也有其他有較深的交際，有情有義的藏醫(yī)老醫(yī)生會(huì)逐漸會(huì)把識(shí)別草藥、配制藏藥、治療疾病方面的經(jīng)驗(yàn)毫無(wú)保留地分享和傳授與我。分配采挖羌活任務(wù)的魯秀瑪阿克格培一起去過(guò)扎托賽芷和甘頃地方去采集水母雪蓮花、無(wú)莖芥、翼首草、細(xì)葉草烏、苞葉雪蓮、斑花黃董等。拉卜楞寺學(xué)習(xí)深造的日茫阿克強(qiáng)巴赤列講授《四部醫(yī)典》，在他跟前背誦過(guò)小三部醫(yī)典（根本醫(yī)典、論述醫(yī)典、后續(xù)醫(yī)典）。去果洛拉加寺學(xué)習(xí)過(guò)系統(tǒng)的宗教儀軌。（講述者：A先生；訪談時(shí)間：2019年10月2日;訪談地點(diǎn)：醫(yī)生家中）

從A先生后天習(xí)得的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系來(lái)看，醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)可以分為兩種：以國(guó)家培訓(xùn)方式獲得的西醫(yī)知識(shí)和以寺院教育為核心習(xí)得的藏醫(yī)知識(shí)。這兩個(gè)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系構(gòu)成了醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)上的二元性，消解了傳統(tǒng)與現(xiàn)代、西方與非西方的兩極二元的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的邊界，呈現(xiàn)出看似悖論的知識(shí)類(lèi)型在實(shí)際中的雜糅狀態(tài)。知識(shí)不是處于一成不變的靜止與封閉的狀態(tài)，形成醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)有其歷史的文化語(yǔ)境，有個(gè)體出生之前業(yè)已積累的文化集合體，也有出生后人生歷程的特定時(shí)空中可接觸并塑造的文化經(jīng)驗(yàn)。事實(shí)上，民間醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)的構(gòu)形是具體歷史的文化狀況的表達(dá)，或者說(shuō)具體歷史狀況投射于醫(yī)學(xué)知識(shí)構(gòu)形的結(jié)構(gòu)上。在此意義上，文化與歷史是密不可分地交匯于一體的。以國(guó)家為主導(dǎo)的民間醫(yī)生培訓(xùn)制度設(shè)置，成為兩種醫(yī)學(xué)知識(shí)體系凝于復(fù)合的實(shí)踐場(chǎng)域，從而貫穿并支配于赤腳醫(yī)生其整個(gè)人生與生活的意義主題。

1965年開(kāi)始接觸西藥，當(dāng)時(shí)用的西藥主要是由公社供應(yīng)的青霉素（20萬(wàn)/40萬(wàn)單位）、紅霉素、抗生素、阿莫西林、阿托品等藥類(lèi)。1968年起，我也給病人開(kāi)些藏藥。當(dāng)過(guò)年老的巴塔瑪曼巴阿塔的藥劑助理，幫他配制藏藥。自己經(jīng)常配制的藏藥有：八味/十五味檀香散、十一味維命散、二十五味竺黃散、八味紅花清腑熱散、六味/十一味/二十九味能消散、九味/十八味牛黃散、二十五味寒水石散、石榴健胃散、八味/五味石榴散、十味豆蔻散、達(dá)斯瑪保丸、五鵬丸、七味葡萄散、四味辣根菜湯散、十八味黨參丸、回生甘露散、清肺止咳丸等將近四十類(lèi)。當(dāng)時(shí)條件有限，像七十味珍珠丸、二十五味松石丸、二十五味珊瑚丸等貴重藥方無(wú)法自己配制。我手里擁有的幾十粒珍貴藥丸是于1982年遵照日茫強(qiáng)巴赤列老師的之命，前往拉薩贈(zèng)送一本當(dāng)時(shí)絕版的《月王藥診》（油印版），向獻(xiàn)給“門(mén)孜康”第一任院長(zhǎng)欽繞諾布的弟子索南仁青時(shí)，作為禮物回饋給我的。有些藥材當(dāng)?shù)乜梢宰宰愎?yīng)，有些則不然。需要馬錢(qián)子、水銀、密陀僧等含有劇毒和麻醉性質(zhì)的藥物時(shí)必須在縣城衛(wèi)生部門(mén)開(kāi)具證明后才能去購(gòu)買(mǎi)。通常趕往西寧、塔爾寺和貴德，從那兒的漢族和回族藥商手里購(gòu)買(mǎi)所需藥材。好多情況下甚至用不了，為了購(gòu)藥方便需提前準(zhǔn)備藥名藏漢互譯清單表，有時(shí)可以直接用藏語(yǔ)與當(dāng)?shù)厮幧踢M(jìn)行交流，購(gòu)買(mǎi)自己所需要的藥物。西寧大十字有一位老中醫(yī)藥商，他不僅熟知藏藥材，也能鑒別出新舊藥材差異，向你娓娓道來(lái)藥材的細(xì)微差別。逐漸從藥材市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)的藥材中發(fā)現(xiàn)了一些贗品。比如石榴當(dāng)初只有皮子沒(méi)有果粒，隨后皮子和果粒兩者兼具。這可能是煮熬提取原味果汁后添加砂糖的加工而成的黏黏石榴。用肝臟和脾臟添加合成的麝香無(wú)法以感官直接鑒別真?zhèn)?。藥用藏紅花也很難是正宗的。至今見(jiàn)過(guò)唯一一次最正宗的藏紅花是文革時(shí)期被沒(méi)收的王加曼巴羊蘭的藥物中偶然看到的。（講述者：A先生；訪談時(shí)間：2019年10月18日;訪談地點(diǎn)：醫(yī)生家中）

藥物是醫(yī)生用于預(yù)防、診斷和治療疾病，具有轉(zhuǎn)變身心狀況的自然物或人造物，是醫(yī)學(xué)的重要組成部分。分離和激活化學(xué)成分的原則來(lái)治病的西藥與基于“四行”哲學(xué)范疇來(lái)認(rèn)知藥物屬性并治療寒、熱性質(zhì)疾病的藏藥，是兩種文化內(nèi)涵差異鮮明的藥物。A先生在醫(yī)療實(shí)踐中所用的西藥是由政府統(tǒng)一供應(yīng)的，在醫(yī)生處方開(kāi)藥中占據(jù)了優(yōu)先的地位?？紤]缺醫(yī)少藥的實(shí)際情況，民族醫(yī)學(xué)在治病救命造福人民的價(jià)值得以體現(xiàn)，故而提供了以致復(fù)興的發(fā)展空間，成為醫(yī)生用藥權(quán)威的合法根基。因之，A先生西藥與藏藥兼用的慣習(xí)得以形塑。從醫(yī)用藥物的實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)生僅僅是依據(jù)病情向患者給予西藥成品的醫(yī)生而已，不參與其生產(chǎn)過(guò)程。與此不同，藏藥是由醫(yī)生自己制作的產(chǎn)品，參與其從藥物的識(shí)別、采集、鑒別、加工、配量、劑型、處方，直至到讓患者服用其驗(yàn)方其檢驗(yàn)療效的整個(gè)藥物的“生命史”。有些藥物可以直接取自于當(dāng)?shù)兀行┍仨殢耐獾厥召?gòu)。出于藥物的供應(yīng)需求，某一藥物的需求會(huì)連接不同的地方與人群，有力沖擊著社會(huì)的邊界，清晰地呈現(xiàn)出了醫(yī)生用藥實(shí)踐上的醫(yī)藥文化的復(fù)合形態(tài)。

不同以往，如今流行梅毒、婦科炎癥、心臟病、麻疹、百日咳、闌尾炎、消化不良等各種疾病。人的體質(zhì)也不同以前，服藥時(shí)加大些份量，不適合用砂糖作為藥引子，制藥時(shí)應(yīng)當(dāng)適度地加大一些麻醉類(lèi)（翼首草、細(xì)葉草烏等）的藥物劑量，這樣藥效甚好。我所接觸過(guò)的所有患者里面，最難忘的便是一個(gè)患梅毒的女性。到我跟前救治時(shí)，體溫高達(dá)41℃，已超乎體溫計(jì)測(cè)量范圍，確實(shí)非常棘手的問(wèn)題。此時(shí)若服用藏藥，藥效緩慢，甚至?xí)e(cuò)過(guò)急救的最佳時(shí)期，最好直接就服用青霉素。一方面幸好是青藏高原，如此高的發(fā)熱程度也沒(méi)奪命，另一方面青霉素是個(gè)超強(qiáng)的消炎藥，我就一日三次讓其服用，青霉素驅(qū)熱效果真是立竿見(jiàn)影。等回歸正常值后，開(kāi)始服用些藏藥。對(duì)病癥收尾、斷后復(fù)發(fā)反而藏藥更好一些。麻疹在不同季節(jié)和地域而有差異，在春夏季和住在夏季牧場(chǎng)時(shí)候相對(duì)輕一些，因?yàn)檫@些季節(jié)和地點(diǎn)比較涼快。像天花這樣的疾病，一生患過(guò)一次終生免疫。小時(shí)候從隆務(wù)（今黃南）來(lái)的曼巴那兒接受過(guò)種痘。種痘熟苗是取自父母健在，名字悅耳的孩子身上的痘痂上添加一些藏藥而成的。種痘前把化成粉末的熟苗放置吸管之一端，種痘曼巴會(huì)把種痘對(duì)象趁著吸氣時(shí)會(huì)把痘苗吹入男孩右側(cè)和女孩左側(cè)鼻孔中，打噴嚏說(shuō)明接種已成。為了發(fā)熱成熟就一直服用藥湯，三天至七日之間會(huì)發(fā)熱臉上出現(xiàn)很多痘疹，此時(shí)需要服用一點(diǎn)山羊血，不一定要宰殺山羊，割它耳朵采點(diǎn)血含嘴里即可。這樣痘皮脫落，也不留痘痕。這時(shí)若操作不當(dāng)就會(huì)變成麻子臉。此疫病1979年后宣告徹底消失。我們地方當(dāng)時(shí)患有囊腫的病人也增多了，這跟當(dāng)?shù)刂苯邮秤么蛀}有關(guān)系，而不是提煉出來(lái)的粉末食鹽。（講述者：A先生；訪談時(shí)間：2019年11月8日;訪談地點(diǎn)：醫(yī)生家中）

如何解讀疾病是醫(yī)生知識(shí)擬解決的實(shí)際問(wèn)題。在不同時(shí)代遇到的不同的疾病困惑總是在考驗(yàn)與挑戰(zhàn)醫(yī)生知識(shí)體系的權(quán)威。隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，特定疾病類(lèi)型逐次會(huì)占據(jù)“初級(jí)保健”（primary care）[25]領(lǐng)域的主要地位，從而塑造與建構(gòu)特定疾病的認(rèn)知模式。在多次接觸病人的過(guò)程中，A先生積累了一定的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)后，從中推導(dǎo)出對(duì)解讀疾病的某種自覺(jué)式的認(rèn)知取向。多種醫(yī)療文化體系并存的社會(huì)空間內(nèi)，平衡論不是闡釋疾病唯一的觀念，從中夾雜著一些細(xì)菌、病毒、營(yíng)養(yǎng)、遺傳、免疫、感染等一些詞匯表述的基于“分類(lèi)原則”的疾病觀。A先生在醫(yī)療場(chǎng)域中參與觀察式的考察后發(fā)現(xiàn)，疾病并不是抽離于環(huán)境關(guān)系的獨(dú)立實(shí)體，而是關(guān)乎生態(tài)、飲食、季節(jié)、體質(zhì)等多重變量博弈后的最終表現(xiàn)，不管是被西醫(yī)的抑或藏醫(yī)診斷出來(lái)的疾病。盡管藏西醫(yī)的病理學(xué)迥然不同，但是患者身上出現(xiàn)的相似特定癥狀的分類(lèi)與歸納把原本名稱(chēng)相異的疾病能夠在醫(yī)生的認(rèn)知上取向綜合或者統(tǒng)一起來(lái)，用實(shí)際的治療效果來(lái)檢驗(yàn)其疾病分類(lèi)及診斷的有效性。藏醫(yī)把所有疾病的性質(zhì)歸屬為兩類(lèi)：寒性與熱性的疾病。以據(jù)此地方知識(shí)的分類(lèi)邏輯，A先生試圖把西醫(yī)診斷的疾病都納入到這個(gè)疾病的分類(lèi)范疇當(dāng)中進(jìn)行解釋并指導(dǎo)治療實(shí)踐。事實(shí)上，不僅會(huì)對(duì)單一疾病采取因果關(guān)系的綜合考慮，而且還會(huì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)綜合式的闡釋?zhuān)识鴮?shí)踐領(lǐng)域中西醫(yī)學(xué)體系之間的分界業(yè)已模糊化。

怎么驅(qū)熱是時(shí)常面對(duì)的治療原則。有時(shí)先讓病人服用熬煮的藏藥湯藥，等熱性成熟后就用西藥來(lái)消炎。有時(shí)先服用青霉素等消炎藥，再服用藏藥驅(qū)熱，斷后復(fù)發(fā)。面對(duì)不用的疾病，用藥原則和服用先后會(huì)完全不同。偶爾也會(huì)碰到一些僅僅依靠藥品無(wú)法治愈的病例。這類(lèi)屬于《四部醫(yī)典》中分類(lèi)的過(guò)四大疾病類(lèi)型之一。針對(duì)一些丟魂失魄、無(wú)精打采的病人，患者家中舉行過(guò)招魂儀式。有些患者家屬依占卜者的指定的念誦要求，會(huì)邀我去家里念誦《藥師佛經(jīng)》《長(zhǎng)壽經(jīng)》等，并舉行咒語(yǔ)儀軌，給患者沐浴、灌頂、除晦、祈禱。不光是咒師在念，還會(huì)讓患者家屬和親戚念誦一定數(shù)量的咒語(yǔ)。不管是藏藥還是西藥，對(duì)凡是用于治療的藥物特別地敬重，不會(huì)隨意從藥物上面踐踏、亂放、跨步，制作完成會(huì)舉行加持儀式，希望藥物產(chǎn)生神效。若小孩子哭鬧不休、夜哭厲害，會(huì)采取收驚措施，或者換名字，或者脖子上戴銅鈴，抑或佩戴護(hù)身符。我不會(huì)西醫(yī)那樣做手術(shù)，看具體情況會(huì)采取外用治療的措施。比如：針灸、火灸、敷藥、放血、催吐、鼻藥、涂藥等。如今，外治技藝不如老一輩。貴南塔秀曼巴扎西能做白眼障眼科手術(shù)。同德曼巴智巴堅(jiān)參有一流的放血技藝，患者還沒(méi)來(lái)得及做出反應(yīng)，不知不覺(jué)中能放血的熟練操作是他最大的特征。因此其名聲特別大，我們這邊的也會(huì)騎馬專(zhuān)程去找他放血的人很多?，F(xiàn)在都已經(jīng)去世了，也失傳了這方面的技藝。（講述者：A先生；訪談時(shí)間：2019年11月27日;訪談地點(diǎn)：醫(yī)生家中）

每一個(gè)醫(yī)療體系中都有一套與病因觀相應(yīng)的治療措施，采取何種治療措施就取決于如何對(duì)待疾病的認(rèn)知取向。醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)知識(shí)的建構(gòu)與實(shí)踐的專(zhuān)業(yè)人士，關(guān)于疾病與治療有自己的一套解釋模式，與患者的解釋模式之間既有交疊又有差異，但醫(yī)患之間并不共享完全一致的知識(shí)體系。不過(guò)，對(duì)于疾病的本體論的文化邏輯共享是一致的。藏醫(yī)的病因解讀原理要么是平衡論，要么是擬人論（疾病由外在的超自然、非人存在物的媒介引起的觀念），抑或是兩者兼有，與屬于還原論的西醫(yī)相異。實(shí)際的醫(yī)療場(chǎng)景中，民間醫(yī)生依據(jù)疾病的性質(zhì)，選擇性地采取相應(yīng)的“藥物—物理”的治療措施以及“巫術(shù)—宗教”的治療措施。知識(shí)的有效性是由其解決實(shí)際問(wèn)題的效果來(lái)評(píng)估測(cè)量的。實(shí)際中以實(shí)用主義的視界來(lái)檢驗(yàn)醫(yī)療文化的有效性，從而評(píng)價(jià)其存在的價(jià)值。知識(shí)置身于具體的情景中，不是業(yè)已驗(yàn)證的一系列既成的真命題的綜合體，而是在實(shí)際行動(dòng)中以別人的實(shí)際認(rèn)可為前提的“活動(dòng)或?qū)嵺`過(guò)程的集合”。[26]當(dāng)一個(gè)病因觀與治療措施失去了處理疾病的效力時(shí)，另一個(gè)醫(yī)療策略占據(jù)話語(yǔ)的上風(fēng)，具有其實(shí)踐的生存土壤。解決實(shí)際的病痛問(wèn)題的需求使然，一個(gè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的短板成為另一個(gè)醫(yī)學(xué)知識(shí)滲透其中的入口。多元醫(yī)學(xué)體系的知識(shí)結(jié)構(gòu)中民間醫(yī)生發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，穿梭于社會(huì)的多元醫(yī)療資源之間，以具體病情具體分析來(lái)為患者脫離其病痛之苦海而盡其所能。從治療實(shí)踐層面，多元醫(yī)學(xué)在處理疾病困惑的功能上整合起來(lái)，并形成了醫(yī)療知識(shí)的有機(jī)復(fù)合形態(tài)。

結(jié)語(yǔ)

通過(guò)醫(yī)療知識(shí)譜系、醫(yī)用藥物實(shí)踐、疾病認(rèn)知模式與治療策略取向等方面，可以看到民間醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐中的文化復(fù)合性。赤腳醫(yī)生的制度設(shè)置提供了一種國(guó)家在場(chǎng)的生物醫(yī)學(xué)與根植于當(dāng)?shù)氐脑诘刂R(shí)藏醫(yī)在民間醫(yī)生身上共時(shí)實(shí)踐成為現(xiàn)實(shí)的條件機(jī)制。赤腳醫(yī)生雖是其人生歷程中的某個(gè)階段，但在具體的歷史語(yǔ)境中形塑的醫(yī)療知識(shí)結(jié)構(gòu)的復(fù)合形態(tài)貫穿并影響其一生，從而成為兩種醫(yī)療知識(shí)體系融為一體的積極行動(dòng)者以及醫(yī)療話語(yǔ)的文本創(chuàng)建者，在實(shí)踐層面上兩種醫(yī)療知識(shí)體系之間的分明界限逐漸模糊化。民間醫(yī)生的人生史是在展演醫(yī)療知識(shí)權(quán)威的二元性結(jié)構(gòu)，與國(guó)家話語(yǔ)靠攏的生物醫(yī)學(xué)之向上權(quán)威和跟在地文化傳統(tǒng)一脈相承的藏醫(yī)之向下權(quán)威。這種向上向下權(quán)威的尋求既是兩種醫(yī)療文化復(fù)合構(gòu)形的外在動(dòng)力，又是實(shí)際中存在的合理根源。權(quán)威最終的回歸終究不是單向度的向上或者向下靠攏，如何保證依賴上下的兩種權(quán)威來(lái)解決實(shí)際的醫(yī)學(xué)問(wèn)題才是醫(yī)生考慮的關(guān)鍵所在，是因?yàn)橹R(shí)的實(shí)際處理效力是檢驗(yàn)知識(shí)有效性的前提以及知識(shí)轉(zhuǎn)型的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。

民間醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐的“文化復(fù)合性”表明，醫(yī)療知識(shí)的存在形態(tài)不是單一、閉合的，科學(xué)知識(shí)必須取代所有前科學(xué)領(lǐng)域的單線進(jìn)化路線，而是多元、復(fù)合的多線發(fā)展景觀。作為文化精英的A先生的人生史，實(shí)際上就是兩種醫(yī)療知識(shí)體系的結(jié)構(gòu)中能動(dòng)性地尋求復(fù)合知識(shí)形態(tài)的主體性表達(dá)?？傊t(yī)生的醫(yī)療知識(shí)構(gòu)形實(shí)質(zhì)上是解決實(shí)際醫(yī)療問(wèn)題的原初動(dòng)力、文化—?dú)v史、知識(shí)—權(quán)力的內(nèi)外關(guān)系力量交疊的實(shí)踐過(guò)程中構(gòu)建出來(lái)的，也是通過(guò)“文化復(fù)合性”的醫(yī)學(xué)實(shí)踐來(lái)構(gòu)建復(fù)合權(quán)威，從而保證其醫(yī)療實(shí)踐中的合理性與有效性。民間醫(yī)生的“文化復(fù)合性”某種程度上實(shí)現(xiàn)了兩種醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的“你中有我，我中有你”的“文化自覺(jué)”，不會(huì)輕易去否定或者謬贊一種醫(yī)療知識(shí)體系，變得謹(jǐn)慎、寬容、開(kāi)放，成為一個(gè)持有文化相對(duì)主義理念的“局內(nèi)人”。為了更好地理解中醫(yī)學(xué)的整體樣態(tài)（學(xué)術(shù)的中醫(yī)、民俗的中醫(yī)、文化間性的中醫(yī)），[27]民間醫(yī)生多元醫(yī)療實(shí)踐作為“文化間性的中醫(yī)”樣態(tài)的實(shí)例，其考察對(duì)于創(chuàng)設(shè)不同中醫(yī)學(xué)樣態(tài)的對(duì)話空間極有意義。