林曦， 李少冰， 丁祥龍， 徐淑蘭

南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔種植中心，廣東廣州（510280）

上頜前牙缺失后唇側(cè)牙槽骨迅速發(fā)生塌陷吸收，不僅降低上前牙區(qū)種植修復的美學效果，骨量不足也會影響種植體的長期成功率［1］。為解決這一問題，國內(nèi)外學者紛紛提出各種保存唇側(cè)牙槽骨的方案。近年來“盾構(gòu)術(shù)”作為一項新技術(shù)在國內(nèi)外被報道，通過保留部分唇側(cè)牙根，使唇側(cè)牙周膜附著得以保存，減少了唇側(cè)骨板吸收的風險，實現(xiàn)牙槽嵴輪廓的長期保存。本文將對這一技術(shù)的發(fā)展、理論基礎(chǔ)、臨床應用及潛在風險進行綜述。

1 “盾構(gòu)術(shù)”的理論基礎(chǔ)

上前牙唇側(cè)骨板在釉牙骨質(zhì)界下4 mm 處平均厚度為1 mm，釉牙骨質(zhì)界下10 mm 處平均厚度僅為0.5 mm［2］。在炎癥、外傷或牙齒拔除過程中極容易發(fā)生唇側(cè)骨板折裂；由于牙齒拔除后缺乏牙周膜的附著，牙槽骨會發(fā)生吸收，造成頰側(cè)骨板形態(tài)明顯塌陷。有文獻證實，拔牙后3 個月內(nèi)，上前牙區(qū)牙槽骨水平向?qū)挾葴p少2.6～4.5 mm，高度降低0.4～3.9 mm［3-4］。為了盡可能保留牙槽窩形態(tài)，位點保存被廣泛應用于臨床中。但是位點保存并不能改變唇側(cè)骨板的吸收，研究證實唇側(cè)骨板最終會被植骨材料及新骨替代而并非天然的唇側(cè)骨板結(jié)構(gòu)［5］。即刻種植因治療周期短、手術(shù)次數(shù)少，普遍被患者接受，在臨床中廣泛應用，大量文獻證實其成功率與延期種植相似［6］。術(shù)中不翻瓣可減少對唇側(cè)血供的影響，結(jié)合即刻修復可維持良好的牙齦乳頭形態(tài)。通過將種植體植入到理想三維位點，跳躍間隙植入低吸收率骨替代材料，術(shù)后即刻修復，必要時行軟組織移植等手段，可使即刻種植唇側(cè)軟硬組織的退縮逐步減少［7］。然而即刻種植并不能完全避免拔牙后造成的唇側(cè)骨板吸收，特別是唇側(cè)骨板菲薄（<0.5 mm）的病例，術(shù)后半年及1 年可見明顯唇側(cè)骨板吸收及軟組織退縮［8］。

“盾構(gòu)術(shù)”的理念來源于上世紀60 年代提出的“牙根潛入技術(shù)”。牙根潛入技術(shù)是指去除牙冠后保留牙根的唇側(cè)部分以防止牙槽骨吸收的技術(shù)。2010 年，Hürzeler［9］在“牙根潛入技術(shù)”基礎(chǔ)上提出“盾構(gòu)術(shù)”：保留牙根的唇側(cè)部分，并在腭側(cè)植入種植體。通過動物實驗證實牙片與頰側(cè)骨組織之間牙周膜血運良好，唇側(cè)骨板未見明顯吸收及改建，牙片與骨替代材料間隙可見新骨形成［10-11］。

2 “盾構(gòu)術(shù)”的臨床應用

“盾構(gòu)術(shù)”常與前牙區(qū)即刻種植聯(lián)合應用。利用高速渦輪手機將冠部截至平齊齦緣后將剩余牙體組織進行切割，保留術(shù)前設計所需牙片，微創(chuàng)拔牙器械將剩余牙片取出。搔刮清理牙槽窩后使用金剛砂球鉆修整唇側(cè)牙片，參考即刻種植植入位點在拔牙窩腭側(cè)制備植入位點。最后根據(jù)種植體植入初期穩(wěn)定性行即刻或延期修復。

根據(jù)牙片的保留位置與數(shù)目將“盾構(gòu)術(shù)”分為6 類［12］：①牙片位于唇側(cè)，未越過近遠中鄰面；②牙片位于唇側(cè)，越過近遠中2個鄰面；③牙片位于唇側(cè)越過近中或遠中1 個鄰面；④牙片位于近中和或遠中鄰面，唇腭側(cè)不相連；⑤牙片位于腭側(cè)；⑥近中-唇側(cè)，遠中-唇側(cè)形成2 個不相連牙片。目前臨床報道多為保留唇側(cè)牙片。Baumer 等［13］提出患牙存在以下情況不宜采用“盾構(gòu)術(shù)”：①牙周炎或牙周炎病史患者；②唇側(cè)牙齦組織存在急慢性炎癥，存在缺損瘺管竇道；③唇側(cè)垂直向根折；④平骨面或骨下水平型根折；⑤存在牙根吸收的患牙；⑥牙齒位于牙列外。但越來越多臨床報道將“盾構(gòu)術(shù)”適應證進一步放寬。Kan等［14］利用垂直向根折的上頜中切牙遠中牙片充當根膜；Cherel 等［15］保留伴有根尖周炎的上頜中切牙的近遠中牙片；Saravanan 等［16］保留松動下頜前牙唇側(cè)牙片行引導骨再生技術(shù)。Gluckman 等［17］對“盾構(gòu)術(shù)”進行改良，提出“Pontic”技術(shù)，即保留唇側(cè)牙片，舌側(cè)不植入種植體，往拔牙窩充填骨移植材料，并用移植軟組織進行封閉，以保留該區(qū)域骨輪廓。這種技術(shù)主要應用在多牙無法保留需間隔植入種植體的情況。Guo等［18］將富血小板蛋白纖維（platelet-rich fibrin，PRF）充當骨移植材料，在牙片與種植體之間放置PRF 膜，18 月復查后顯示唇側(cè)骨板無明顯吸收及軟組織退縮。研究者將“盾構(gòu)術(shù)”應用到后牙區(qū)，在磨牙區(qū)保留近遠中頰根唇側(cè)牙片并行即刻種植，牙槽窩間隙內(nèi)充填骨移植材料，延期負重，獲得了理想臨床效果［19］。

3 “盾構(gòu)術(shù)”臨床效果

根據(jù)文獻報道，“盾構(gòu)術(shù)”在維持牙齦乳頭輪廓及減少唇側(cè)骨板吸收的臨床效果良好。Siormpas等[20]對46 名行“盾構(gòu)術(shù)”患者平均40 個月的回訪中發(fā)現(xiàn)，近中遠中牙槽骨吸收僅為（0.18±0.09）mm 與（0.21±0.09）mm。Bramanti 等［21］對比“盾構(gòu)術(shù)”與傳統(tǒng)即刻種植術(shù)的臨床效果，術(shù)后6 月及3 年回訪示“盾構(gòu)術(shù)”組粉色美學指數(shù)高于傳統(tǒng)即刻種植組，牙槽嵴頂骨吸收較傳統(tǒng)即刻種植組少。Sun 等［22］表明“盾構(gòu)術(shù)”組在術(shù)后2 年復查時探診深度、改良出血指數(shù)及改良菌斑指數(shù)低于傳統(tǒng)即刻種植組。

4 “盾構(gòu)術(shù)”的潛在臨床風險

“盾構(gòu)術(shù)”從提出到目前為止不足10 年，國內(nèi)外缺乏長期臨床總結(jié)及系統(tǒng)性綜述，雖然“盾構(gòu)術(shù)”短期內(nèi)取得成功骨結(jié)合及令人滿意美學效果，但大部分作者意見仍保持謹慎態(tài)度。Gluckman等［23］對128 例行“盾構(gòu)術(shù)”患者進行回顧性分析，19.5%病例出現(xiàn)并發(fā)癥。在對182 例“盾構(gòu)術(shù)”患者進行10 年回顧性分析發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%［24］。并發(fā)癥主要包括牙片暴露、位點感染、牙片移位及種植體骨結(jié)合失敗。牙片暴露是“盾構(gòu)術(shù)”最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10%。Gluckman 等［23］認為牙片移位的原因可能是牙片邊緣的形態(tài)與冠形態(tài)不匹配造成的，在牙片冠方制備2 mm 斜面可明顯減少牙片暴露的發(fā)生。

移位或二次折裂牙片可繼發(fā)病理性影響，例如瘺管、炎癥或囊腫，同時折裂片繼發(fā)性吸收和重建會促進牙骨質(zhì)形成［25］。有研究者收集數(shù)例非意向性種植體與殘余牙片接觸病例，部分患者由于牙片存在造成繼發(fā)感染，形成深牙周袋及骨吸收，導致種植體周圍炎，這一過程的發(fā)生與進展速度不定，最長可在種植后10年才被發(fā)現(xiàn)，該現(xiàn)象亦提示未處理的牙片與種植體接觸更容易出現(xiàn)感染及骨吸收的情況［26-27］。對已經(jīng)形成炎癥或骨吸收的種植體需清除局部感染后行引導骨及軟組織再生術(shù)，如種植體明顯松動，需取出種植體擇期重新植入。

骨結(jié)合失敗是“盾構(gòu)術(shù)”最嚴重的并發(fā)癥。研究者對有關(guān)“盾構(gòu)術(shù)”的文獻進行系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn)，有27.27%文獻報道骨結(jié)合失敗的發(fā)生［28］。Parlar 等［29］在比格犬模型上采用“盾構(gòu)術(shù)”植入18 枚種植體，4 個月后其中兩例植體表面形成纖維性包裹導致骨結(jié)合失敗，1 例種植體發(fā)生暴露。

5 “盾構(gòu)術(shù)”潛在臨床風險的原因

5.1 存在技術(shù)敏感性及操作不統(tǒng)一

“盾構(gòu)術(shù)”制備牙片期間動作輕柔，保護牙片，防止其移動及脫落，修整牙片時需有足夠的耐心，操作者熟悉掌握即刻種植技術(shù)，存在一定的技術(shù)敏感性。制備牙片與種植體之間距離及是否放置骨移植材料仍無統(tǒng)一結(jié)論。Hürzeler 等［9］最早提出“盾構(gòu)術(shù)”的概念時將牙片與種植體緊密接觸，牙片與種植體之間不需要放置骨移植材料。有研究提出種植體與牙片間距離應為1.5 mm 以上，當距離為3 mm 時需要放置骨移植材料［12］。近幾年的個案報道均參考即刻種植操作步驟在種植體與牙片之間跳躍間隙需放置骨移植材料［30］。但種植體與牙片之間跳躍間隙的大小幾乎未見描述。此外鮮有文獻對牙片厚度及長度進行研究。

5.2 缺乏多中心大樣本的臨床隨機對照試驗及組織學研究

筆者搜索pubmed 上與“盾構(gòu)術(shù)”相關(guān)的文獻，截至2020 年3 月，超過50%文獻為個案報道，平均觀察時間1～4 年?；仡櫺苑治鰳颖玖可伲餐瑓⒖贾笜溯^少。Hürzeler 等［9］制備“盾構(gòu)術(shù)”比格犬動物模型，將該動物模型分為兩組，種植體與牙片間接觸組與非接觸組；術(shù)后4 月接觸組組織切片可見在牙-種植體界面存在牙骨質(zhì)樣非晶體礦化組織，部分種植體表面覆蓋細胞牙骨質(zhì)等眾多結(jié)構(gòu)；非接觸組示兩者間約有一層0.5 mm 結(jié)締組織與牙骨質(zhì)，并不是真正意義上的“骨結(jié)合”。Baumer 等［13］制備動物學模型與Hürzeler 相似，在硬組織切片下可見牙-種植體界面上部形成上皮樣結(jié)構(gòu)組織，往根方觀察可見新生骨組織。雖然在動物模型上可觀察到新骨的形成，但相對于臨床病例，實驗選取比格犬牙齒都是健康的，牙髓及根尖周無明顯炎癥，牙周組織相對健康。實際上大部分行“盾構(gòu)術(shù)”的牙齒存在牙髓或根尖周炎癥；牙根折裂；髓腔或根尖周組織中存在大量致病菌、根管治療根充物、根尖炎癥肉芽組織，因此僅從動物實驗推測牙-種植體界面形成骨組織具有一定局限性。

綜上所述，“盾構(gòu)術(shù)”是近年來保存唇側(cè)牙槽嵴形態(tài)及厚度的新技術(shù)，在不少個案中獲得良好的臨床效果及短期成功率，但由于該技術(shù)缺乏長期及大量臨床文獻支持，在實際操作過程中存在許多不統(tǒng)一的意見，具有技術(shù)敏感性，因此在臨床應用中應謹慎采用該項技術(shù)，減少無法預料的風險。

【Author contributions】Lin X wrote the article. Li SB, Ding XL, Xu SL revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.