路利丹， 許輝

1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830011）； 2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院口腔頜面外科，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊（830011）

腭咽閉合不全（velopharyngeal insufficiency，VPI）是一種與腭咽括約肌的解剖和生理相關(guān)的復(fù)雜疾病，包括咽后壁、咽側(cè)壁及軟腭在內(nèi)的括約肌收縮時不能實現(xiàn)口鼻腔的完全閉合，患者在口腔內(nèi)無法維持足夠的氣流壓力，產(chǎn)生鼻漏氣、異常的鼻腔共鳴從而導(dǎo)致語音清晰度下降［1］。VPI 常見于腭裂術(shù)后患者。相關(guān)文獻報道腭裂術(shù)后仍有20%～30%的患者出現(xiàn)VPI［2］，需要再次手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療雖然在減少高鼻音、鼻漏氣以及改善鼻腔共鳴等方面具有良好的效果，然而術(shù)后可能出現(xiàn)出血、感染、中耳疾病、上頜骨發(fā)育不全和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等并發(fā)癥，尤其是咽后壁瓣成形術(shù)［3］。因此，研究者認為傳統(tǒng)的手術(shù)治療對于輕度的VPI 患者是過度治療［4-5］。自體脂肪移植技術(shù)在國外已逐步應(yīng)用于VPI 患者，國內(nèi)應(yīng)用相對較晚。自體脂肪移植治療VPI 雖然具有諸多優(yōu)點，但其適應(yīng)證、供區(qū)部位、注射劑量、受區(qū)部位、隨訪評價、并發(fā)癥及其防治方面限制了自體脂肪移植在VPI 中的廣泛應(yīng)用。本文就自體脂肪移植技術(shù)在VPI 患者中應(yīng)用的研究作一綜述。

1 自體脂肪移植治療腭咽閉合不全的研究現(xiàn)狀

咽后壁充填有著悠久的歷史，充填材料相繼包括凡士林、特氟隆、羥基磷灰石、軟骨和膠原等材料［6］。這些材料的優(yōu)點是可立即獲得、不需要供體部位；缺點是植入物易發(fā)生遷移、擠壓或感染。自體脂肪移植是將供體區(qū)的脂肪在體外經(jīng)過一定的加工處理后移植于受區(qū)，從而達到組織填充、瘢痕軟化或組織再生等目的。自體脂肪組織來源豐富，生物相容性好，因其操作簡單、注射部位瘢痕極小、并發(fā)癥發(fā)生率較低，被認為是一種使用自體材料而非外來材料的安全方法。

國外2001 年首次報道運用自體脂肪由口腔入路用于治療輕度的VPI 患者，術(shù)后短期和長期都取得了滿意的效果，高鼻音較術(shù)前有所改善［7］。由于自體脂肪獲取和處理技術(shù)上的不成熟，在當(dāng)時限制了此項技術(shù)的發(fā)展。但是隨著脂肪獲取和處理技術(shù)的不斷改進，提高了脂肪移植的存活率，從而自體脂肪移植的應(yīng)用范圍越來越廣泛［8］。馬婷婷等［9］首次提出運用不同手術(shù)方法聯(lián)合自體脂肪移植增高咽后壁治療腭裂及VPI 患者，患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，語音評價均達到優(yōu)良。黎凡等［10］研究7 例患者中術(shù)后1 周及術(shù)后3 個月腭咽閉合功能均得到了改善。自體脂肪移植在兒科患者中的安全性已被證實［11］。自體脂肪移植多應(yīng)用于輕度及中度VPI 患者的治療，目前已有相關(guān)研究提出可以聯(lián)合腭成形術(shù)或咽成形術(shù)治療重度的VPI 患者［12］，但目前此項臨床研究過少，術(shù)后效果尚未明確。

2 評估方法和適應(yīng)證

2.1 評估方法

因腭咽閉合功能的嚴(yán)重程度不同，所選擇的治療方法亦不同。關(guān)于自體脂肪移植治療VPI 是否有效，準(zhǔn)確的評估方法非常重要。目前，臨床上對腭咽閉合不全的評價方法較多，主要分為主觀評估和客觀評估。主觀評估主要為專業(yè)語音師通過對患者語音的判聽進行評估及分級。英語語系的語音評估工具較多，而漢語的語音評估工具相對較少。Denadai 等［13］根據(jù)先前對VPI 的分類，將腭咽閉合功能分為正常、邊緣性腭咽閉合完全、邊緣性腭咽閉合不全、完全性腭咽閉合不全。王國民等［14］建立的“漢語語音清晰度測試字表”將語音障礙程度分為輕度、中度和重度。

客觀評估主要包括頭顱側(cè)位X 線、鼻咽纖維鏡、核磁共振和多角度熒光透視技術(shù)等。Adams等［15］采用多角度熒光透視技術(shù)對腭咽閉合不全進行了分類，其中Ⅰ類為正常腭咽閉合，Ⅱ-Ⅲ類為輕度的VPI，Ⅵ類為中度的VPI，Ⅴ類為重度的VPI。目前關(guān)于腭咽閉合不全的評估和分類尚未達成統(tǒng)一，希望在未來的研究中可以達成一致。

2.2 腭裂術(shù)后腭咽閉合不全的適應(yīng)證

目前自體脂肪移植多應(yīng)用于輕度及中度VPI患者的治療［16-17］。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，適應(yīng)證的選擇越來越廣，有報道認為自體脂肪移植同樣可用于重度的VPI 患者［18］。多數(shù)研表明輕、中度VPI 納入標(biāo)準(zhǔn)為腭咽閉合程度≥50%、腭咽閉合間隙面積在（0.5～2.0）cm2、腭咽閉合間隙< 3～4 mm（也有報道<1.5 cm）及Borel-Maisonny 評估在2b 或以下［19-21］。雖然這些研究取得了滿意的效果，但Phua 等［19］發(fā)現(xiàn)輕度VPI 患者術(shù)后語音改善不明顯，只有2 名患者的高鼻音、可聞及的鼻漏氣發(fā)生了完全的改善。目前雖然自體脂肪多應(yīng)用于輕、中度的VPI 患者，但是在腭咽閉合程度、腭咽閉合間隙的面積、腭咽間隙大小等方面尚未達成完全統(tǒng)一。希望在今后的研究中可以統(tǒng)一術(shù)前的評估儀器及相關(guān)的數(shù)值。

隨著自體脂肪獲取技術(shù)及凈化技術(shù)的不斷提高，自體脂肪移植的適應(yīng)證越來越廣泛，有學(xué)者提出可應(yīng)用于重度的VPI 患者。重度的VPI 患者最佳的治療方法是傳統(tǒng)手術(shù)治療，但是對于軟腭短、咽腔較大、咽側(cè)壁的動度不良的患者，通過簡單的腭成形術(shù)或咽成形術(shù)不能完全改善患者的腭咽閉合功能，需要配合自體脂肪移植才能達到滿意的手術(shù)效果。Cao 等［12］運用自體脂肪移植聯(lián)合腭裂修復(fù)術(shù)治療重度腭裂或VPI 患者，手術(shù)包括腭咽環(huán)扎法、Furlow 反向雙Z 成形術(shù)或島狀頰肌黏膜皮瓣法，并且術(shù)后取得了良好的效果。目前關(guān)于自體脂肪移植用于重度VPI 治療的報道相對較少，還需要更多研究來確定其安全性和有效性。

2.3 其他適應(yīng)證

雖然最初只有腭裂術(shù)后非綜合征的VPI 患者才考慮行自體脂肪移植，但因其是一種低并發(fā)癥的手術(shù)，并且具有可逆性，目前已有多項研究用于二期唇裂、腭裂、黏膜下腭裂、綜合征患者及非腭裂性的VPI 患者。Jones 等［22］綜述了自體脂肪移植在二期唇裂和腭裂患者中的應(yīng)用，表明自體脂肪移植已經(jīng)成為治療唇腭裂的持久方法。

目前對于黏膜下腭裂患者其發(fā)病機制和畸形特征尚未全面了解，治療方法尚未達成一致，由于有30%以上的患者不需要手術(shù)治療，只需語音治療即可，所以應(yīng)慎重選擇治療方法。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該聯(lián)合語音師來共同確定治療方案，從而提高黏膜下腭裂患者治療的成功率［23］。Phua 等［19］研究中包含了4 例黏膜下腭裂的患者，術(shù)后大約60%的患者高鼻音和鼻漏氣得到了改善。總之，對于黏膜下腭裂的診療應(yīng)該以語音是否受到影響為主，如若需要手術(shù)治療可優(yōu)先選擇自體脂肪移植，可避免過大的手術(shù)創(chuàng)傷。

有49%～55%的綜合征腭裂患者中至少有一側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)偏曲，在之前的研究中一般將綜合征腭裂患者排除［24］。隨著術(shù)前核磁共振或術(shù)中超聲檢查的應(yīng)用，已有研究用于綜合征腭裂患者。Bois 等［25］研究中8 例伴有22q11 微缺失綜合征腭裂患者伴有頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)偏曲，術(shù)后10 個月腭咽閉合功能都有所改善，3 年的隨訪效果較穩(wěn)定。

對于非腭裂性的VPI 患者由于腭咽閉合不全程度相對較輕，可首先考慮行自體脂肪移植，避免傳統(tǒng)手術(shù)造成更大的創(chuàng)傷。Contrera 等［26］首次報道運用自體脂肪移植治療成人非腭裂性VPI 的有效性和安全性，術(shù)后鼻音和吞咽困難發(fā)生了中度改善，腭咽閉合接近完全，未見重大并發(fā)癥。Syamal 等［27］經(jīng)咽后壁自體脂肪移植用于兩名專業(yè)音樂家壓力性腭咽閉合不全患者的治療，術(shù)后可堅持1 h 以上的演奏。綜上所述，對于輕、中度的VPI患者可優(yōu)先考慮自體脂肪移植，重度的VPI 患者可聯(lián)合腭成形術(shù)或咽成形術(shù)。

3 手術(shù)方式

3.1 供區(qū)部位

目前自體脂肪供區(qū)部位主要包括腹部、大腿內(nèi)側(cè)、大腿外側(cè)、臀部以及膝蓋內(nèi)側(cè)等部位，一般獲取的為皮下脂肪。Li 等［28］得出大腿處的細胞生長率高于腹部，因大腿處脂肪顆粒比較均勻、致密，纖維組織較少，并且血液供應(yīng)不足，脂肪移植后脂肪細胞對低氧環(huán)境的耐受性更高，術(shù)后脂肪的存活率更高。但崔婧博等［29］研究表明大腿外側(cè)與腹部脂肪填充額部差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Contrera等［26］從左側(cè)下腹部獲取脂肪組織，可避免與闌尾炎切除疤痕相混淆。對脂肪細胞進行低血預(yù)處理可提高自體脂肪的存活率，血管內(nèi)皮生長因子水平升高，刺激了新生血管的形成，術(shù)前短時間的低血預(yù)處理可提高脂肪細胞對低血氧的耐受性，以便適應(yīng)移植初期的缺血環(huán)境［30］。雖然目前尚未達成最佳的供區(qū)選擇方案，但大量的臨床試驗證明，腹部或大腿處的脂肪是理想的脂肪來源。

3.2 注射劑量

從療效和安全性來看，脂肪的注射量是一個重要的考慮因素。通過整理文獻得出注射劑量為3.8～12 mL，術(shù)前應(yīng)根據(jù)鼻咽纖維鏡等檢查確定所需的體積和位置。每0.1 cm2的腭咽閉合不全面積注射1 mL 的脂肪，其余的脂肪注射體積都是根據(jù)術(shù)前供區(qū)所需的脂肪含量來確定的［6］。目前關(guān)于脂肪注射體積尚未達成一致，在未來的研究中需要確定一個安全和有效的注射范圍。

3.3 受區(qū)部位

在咽后壁進行自體脂肪移植，可增加咽后壁派氏嵴的突起度，有效縮小腭咽閉合面積，從而達到改善腭咽閉合功能的目的。Denadai 等［13］術(shù)中以咽后壁第一頸椎水平為橫軸，高度為距離橫軸1.5～2.0 cm，兩側(cè)以咽腭弓為界，寬度為咽后壁寬度的50%，從而形成一個四邊形的注射范圍，并且不建議將脂肪注射到咽側(cè)壁，認為可能會增加動脈意外損傷和脂肪栓塞的風(fēng)險。Phua 等［19］將脂肪注射到咽后壁、咽側(cè)壁及軟腭，認為可增加脂肪細胞的存活機會，將脂肪細胞的壞死降至最低。然而Impieri 等［4］為了避免阻塞性睡眠呼吸綜合征的發(fā)生，對于腭咽閉合間隙較小的患者建議只注射于軟腭。目前關(guān)于自體脂肪的注射部位尚未達成一致，希望在未來的研究中標(biāo)準(zhǔn)化。

3.4 隨訪評估

由于自體脂肪移植后易發(fā)生吸收，故需要隨訪來觀察手術(shù)效果。自體脂肪的吸收率為40%～80%，一般需要多次注射才能達到預(yù)期的治療效果。有報道提出自體脂肪在第1 個月時吸收最快，第3 個月時達到穩(wěn)定狀態(tài)，如果效果不佳，建議3 個月后重新注射治療［31］。Denadai 等［5］研究在術(shù)前和術(shù)后3、6、12、15 個月通過語音分析和鼻咽纖維鏡進行評估，得出術(shù)后3～12 個月高鼻音、鼻漏氣、口腔內(nèi)壓力以及腭咽功能評分都有所改善，但12～15 個月改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Impieri 等［4］在術(shù)前和術(shù)后1 年通過語音分析和核磁共振來評估手術(shù)效果，術(shù)后鼻漏氣是唯一改善的參數(shù)，并且腭咽閉合間隙和腭咽閉合面積均顯著減小。Abdali等［6］術(shù)后1 周主要評估有無血腫、感染、切口裂開、阻塞性睡眠呼吸暫停、術(shù)后疼痛等，術(shù)后6個月評估移植物有無移位、吸收以及擠壓等。綜上所述，自體脂肪在第3 個月時可達到穩(wěn)定狀態(tài)，術(shù)后約12 個月能夠準(zhǔn)確評估腭咽閉合功能的改善情況。

4 并發(fā)癥及其防治

阻塞性睡眠呼吸暫停征是VPI患者咽瓣術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，但是自體脂肪移植治療VPI并沒有完全消除這種風(fēng)險。Phua等［19］研究中出現(xiàn)了3例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，需要手術(shù)去除多余的脂肪組織。這種并發(fā)癥的發(fā)生可能與注射劑量有關(guān)，所以單次注射量不可過多，應(yīng)采取多點、多平面、多隧道注射。盡管自體脂肪移植術(shù)后的發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)，但仍需進一步的前瞻性研究來確定其發(fā)生率，并最大程度地降低這種風(fēng)險。

另外關(guān)于面部脂肪注射的并發(fā)癥也有報道，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是因脂肪栓塞導(dǎo)致的視力下降和腦卒中等［32-33］。Ramot 等［34］報告了1 例采用自體脂肪移植進行面部除皺后，雙頰長出了過多的毛發(fā)。雖然這些并發(fā)癥沒有在VPI 的治療中出現(xiàn)過，但是大多數(shù)的學(xué)者提倡減少血管損傷和脂肪栓塞的可能性。術(shù)前通過核磁共振來確定血管的位置，使用鈍頭套管以及避免脂肪注射劑量過大。

綜上所述，自體脂肪移植治療VPI 具有并發(fā)癥少、操作簡單且可重復(fù)注射等優(yōu)點，缺點是移植后的脂肪不能完全存活，吸收率較高，必要時需多次注射才能達到滿意的手術(shù)效果。對于輕、中度的VPI 患者可優(yōu)先考慮自體脂肪移植，重度VPI 可以采用自體脂肪移植聯(lián)合腭成形術(shù)或咽成形術(shù)治療，但是關(guān)于自體脂肪移植應(yīng)用于重度VPI 的手術(shù)效果尚未明確。希望未來有更多前瞻性隨機對照臨床研究明確自體脂肪移植在重度VPI 患者中的應(yīng)用以及如何提高自體脂肪移植的存活率。

【Author contributions】Lu LD wrote the article. Xu H revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.