阿布都克尤木·吾甫爾 木斯他巴·買買提熱依木 依明江·克尤木 買買提明·艾買提 阿布都艾尼·阿布力克木 阿斯木古力·玉麥爾 鄭立偉

(新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院普外一科，喀什市 844000，電子郵箱：3145335879@qq.com)

下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulcer，VLU)是由于下肢靜脈高壓引起的小腿慢性潰瘍，多發(fā)于小腿內(nèi)外側(cè)的下1/3處，常繼發(fā)于下肢慢性靜脈功能障礙[1]。VLU愈合遲緩，易復(fù)發(fā)，是臨床較為棘手的問題。目前，VLU有多種治療方法，其中壓迫治療是通過擠壓或捆綁下肢，縮小下肢體積，促進(jìn)潰瘍愈合及降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的措施之一，已成為VLU標(biāo)準(zhǔn)化治療的方法之一[2-3]。交通靜脈離斷術(shù)是一種治療交通靜脈功能不全的手術(shù)方式，主要是為了阻斷交通靜脈內(nèi)的異常反流。有研究發(fā)現(xiàn)，交通靜脈離斷術(shù)治療VLU具有良好的療效[4]。本研究比較彈力襪加壓與交通靜脈離斷術(shù)治療VLU的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年7月于我院就診的108例VLU患者作為研究對象，其中男性59例，女性49例，年齡37～86(58.53±12.09)歲，潰瘍面積1～10(8.92±4.02)cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合下肢靜脈彩超、論壇癥狀及體征等，診斷為VLU[5]；(2)按照美國靜脈聯(lián)盟CEAP[臨床表現(xiàn)(clinic，C)、病因?qū)W(etiology，E)、解剖學(xué)(anatomy，A)、病理生理學(xué)(pathophysiology，P)]分類系統(tǒng)[6]臨床分級為C5級或C6級患者；(3)潰瘍面積≤15 cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)低血糖癥、嚴(yán)重肝腎功能不全及重度貧血患者；(2)合并下肢動脈缺血性疾病者；(3)精神病及不配合治療患者；(4)膠原血管病、血管炎等系統(tǒng)性疾病的皮膚損害患者；(5)腫瘤及結(jié)核患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組54例，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、潰瘍面積、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 觀察組患者采用彈力襪加壓治療：彈力襪購自美國DJO公司(型號：400R-4)，彈力襪有長筒、短筒2種長度，高、中、低3種壓力類型，27種大小規(guī)格，本研究觀察組患者均采用二級高壓彈力襪(壓力為23～32 mmHg)。根據(jù)彈力襪說明書測量患腿的周徑(使用短襪時，測量膝蓋以下、腳踝以上的距離，以及踝部最窄處以上約2.5 cm處的周徑和腓骨最粗處的周徑；使用長筒襪時，測量大腿最粗處和腳跟至臀部的距離)，根據(jù)患者下肢情況選擇合適尺寸的彈力襪，并在使用過程中每天測量1次患腿周徑，以便調(diào)整彈力襪大小并保證彈力襪的壓力，持續(xù)穿彈力襪4～6個月。

對照組患者采用交通靜脈離斷術(shù)治療：采用硬膜外麻醉，患者取頭低腳高位，使用橡皮止血帶在膝關(guān)節(jié)上15 cm處進(jìn)行結(jié)扎，在小腿內(nèi)側(cè)的脛骨結(jié)節(jié)下10 cm、靠近脛骨旁2 cm處做1 cm橫切口，切開皮膚直至深筋膜下，放入10 mm腹腔鏡套管，使用抓換棒分離深筋膜下間隙，使之形成多個隧道；然后插入光源并同時灌入CO2氣體，確保壓力維持在15 mmHg；再在原切口旁開4～5 cm處置入5 mm套管，使用操作鉗分離剪斷疏松結(jié)締組織，找到小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈，對于粗大的交通靜脈使用鈦夾鉗夾后剪斷，對于細(xì)小的交通靜脈使用電凝后離斷。術(shù)后使用低分子肝素抗凝2～3 d，并用彈力繃帶壓迫患肢1 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)創(chuàng)面評分。分別于治療前、治療14 d及治療28 d對兩組患者的創(chuàng)面情況進(jìn)行評分[7]，0級(0分)：傷口無明顯疼痛，患肢無明顯麻木瘙癢不適，肉芽組織創(chuàng)面愈合；1級(1～2分)：傷口輕微疼痛，患肢出現(xiàn)輕微麻木瘙癢，但均不影響正常工作休息，傷口面積<2 cm2，1 d或2 d內(nèi)的滲出量未透過1塊6 cm×6 cm×6 cm的紗布，紅色顆粒狀肉芽占創(chuàng)面≥80%；2級(3～4分)：傷口明顯疼痛，影響正常工作休息，患肢有明顯的麻木瘙癢，傷口面積為2～5 cm2，1 d或2 d內(nèi)的滲出量未透過2塊6 cm×6 cm×6 cm的紗布，肉芽占創(chuàng)面30%～80%；3級(5～6分)：出現(xiàn)持續(xù)明顯疼痛，患肢持續(xù)麻木瘙癢，需服藥緩解，傷口面積>5 cm2，1 d或2 d內(nèi)的滲出量未透過2塊以上6 cm×6 cm×6 cm的紗布，且肉芽占創(chuàng)面≤30%。(2)疼痛評分。分別于治療前、治療后3 d、治療后7 d時采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分[8]評定兩組患者的疼痛程度：VAS評分分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)。(3)療效評定。于治療28 d時對兩組患者的療效進(jìn)行評定，評定標(biāo)準(zhǔn)按參考文獻(xiàn)[9-10]。無效：相比治療前，創(chuàng)面面積無明顯變化或者大于治療前，療效指數(shù)<30%。有效：創(chuàng)面面積縮小，上皮組織有生長，療效指數(shù)30%～59%。顯效：創(chuàng)面肉芽新鮮，面積明顯縮小，療效指數(shù)60%～90%。臨床痊愈：創(chuàng)面被上皮完全覆蓋，療效指數(shù)90%以上?？傆行?[(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。(4)潰瘍愈合率。潰瘍愈合標(biāo)準(zhǔn)[11]：治療后6個月內(nèi)創(chuàng)面上皮覆蓋達(dá)95%以上，創(chuàng)面面積縮小超過初始面積的5%以上為潰瘍創(chuàng)面愈合。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組患者治療后6個月內(nèi)的患肢足背或小腿腫脹、皮膚瘀斑、壓迫疼痛不適和皮膚感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。(6)患肢小腿周徑。比較兩組患者治療后3個月及6個月時患肢小腿周徑縮小值，以治療前患肢小腿周徑測量值為基線值，分別在治療后3個月、6個月時，計算治療3個月時再次測量患肢小腿周徑與治療前患肢小腿周徑差值、治療6個月時與治療3個月時患肢小腿周徑差。(7)復(fù)發(fā)率。出院后隨訪24個月，采用定期門診復(fù)查或電話隨訪，觀察兩組患者潰瘍的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者創(chuàng)面積分的比較 兩組患者的創(chuàng)面積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=15.027，P組間<0.001)，兩組的創(chuàng)面積分均有隨時間變化的趨勢(F時間=13.561，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=0.206，P交互=0.834)，其中在治療后14 d、28 d，觀察組患者的創(chuàng)面積分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面積分比較(x±s，分)

2.2 兩組患者疼痛VAS評分的比較 兩組患者疼痛VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=16.154，P組間<0.001)，兩組的疼痛VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=12.326，P時間<0.001)，分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=0.481，P交互=0.509)，其中治療后3 d、7 d，觀察組患者的疼痛VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者疼痛VAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者療效的比較 治療28 d時，觀察組患者總有效率高于對照組(χ2=14.370，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者療效的比較[n(%)]

2.4 兩組患者治療后潰瘍愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 治療后6個月內(nèi)，觀察組患者患肢壓迫疼痛、足背或小腿腫脹發(fā)生率均低于對照組，潰瘍愈合率高于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后潰瘍愈合率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.5 兩組患者治療后患肢小腿周徑縮小值的比較 治療3個月、6個月時，觀察組患者的患肢小腿周徑縮小值均大于對照組(均P<0.05)，而兩組患者治療3個月與6個月時患肢小腿周徑縮小值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療后患肢小腿周徑縮小值的比較(x±s，cm)

2.6 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 出院后隨訪24個月，對照組有3例、觀察組有1例患者失訪，隨訪率為96.30%。對照組、觀察組患者分別有10例(19.61%)和2例(3.77%)出現(xiàn)潰瘍復(fù)發(fā)，觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=6.834，P=0.012)。

3 討 論

VLU是一種血管性疾病，是下肢靜脈最嚴(yán)重和最難治的疾病之一，占下肢慢性潰瘍的80%[12]。據(jù)統(tǒng)計，2001年我國VLU發(fā)病率為0.4%～1.3%[13]，VLU給患者工作、生活帶來極大影響。有研究表明[14]，VLU的危險因素包括懷孕次數(shù)過多、下肢潰瘍家族史、年齡≥55歲等，嚴(yán)重并發(fā)癥包括皮膚癌、感染等，其發(fā)病機(jī)制為：下肢深靜脈的血流通過功能不全的交通靜脈逆流入小腿淺靜脈，引起淺靜脈瘀血，導(dǎo)致組織缺氧、皮膚改變，最終導(dǎo)致VLU[15]。VLU治療包括病因治療和創(chuàng)面處理，其中壓迫治療是VLU首選的病因治療方案，可有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)；手術(shù)治療也可以降低VLU的復(fù)發(fā)率，但由于有的患者懼怕手術(shù)或者擔(dān)心療效不明顯，同時術(shù)后不可避免地發(fā)生一些并發(fā)癥，所以臨床上常推薦保守壓迫治療。

彈力襪加壓治療是VLU的主要治療方案[16]。人體生物學(xué)理論表明，人體在直立狀態(tài)下縮小腿部靜脈口徑所需的外部壓力呈梯度變化[17]。醫(yī)用彈力襪是根據(jù)壓力梯度理論設(shè)計，患者穿戴彈力襪使腳踝部產(chǎn)生最大支撐壓力，向上壓力逐漸遞減，從而促使靜脈血回流，減輕靜脈瓣膜和下肢靜脈的壓力，改善血流循環(huán)，減輕小腿的腫脹程度。彈力襪具有穿戴舒適方便、彈力好、無需住院、費(fèi)用低廉、患者易接受、利于在基層醫(yī)院推廣等優(yōu)點[18]。本研究比較彈力襪加壓治療與交通靜脈離斷術(shù)治療VLU的療效，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，兩組患者的創(chuàng)面積分和疼痛VAS評分均明顯降低，且觀察組的創(chuàng)面積分和疼痛VAS評分下降更為明顯，觀察組的療效總有效率高于對照組(均P<0.05)，與劉丹等[19]研究結(jié)果相似，這提示相比于交通靜脈離斷術(shù)，彈力襪加壓治療更能有效地緩解患者疼痛，促進(jìn)VLU痊愈。原因可能是穿戴彈力襪使下肢皮膚表面產(chǎn)生一定梯度壓力，通過壓迫小腿肌肉壓迫下肢血管，促進(jìn)靜脈血液回流至心臟，改善下肢靜脈瘀血，從而促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，緩解下肢腫脹及疼痛癥狀。小腿周徑是評價下肢靜脈曲張患者患肢局部血液反流及腫脹的指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后3個月及6個月時患肢小腿周徑縮小值均大于對照組(均P<0.05)，提示使用彈力襪加壓治療可有效地減輕VLU患者患肢的腫脹程度，對預(yù)防VLU復(fù)發(fā)有重要意義。

本結(jié)果還顯示，治療后6個月內(nèi)，觀察組患者患肢的足背或小腿腫脹、壓迫疼痛發(fā)生率均低于對照組，潰瘍愈合率高于對照組(均P<0.05)，與王愛華等[21]研究結(jié)果相似，提示使用彈力襪加壓治療可有效地減少VLU患者足背或小腿腫脹、壓迫疼痛的發(fā)生，促進(jìn)潰瘍愈合。這可能是由于彈力襪加壓促進(jìn)靜脈血液回流心臟，減少下肢靜脈瘀血，改善靜脈充血情況，確保下肢靜脈良好循環(huán)，從而減輕下肢腫脹、壓迫疼痛感，促進(jìn)傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。Hughes等[22]研究表明，VLU患者潰瘍復(fù)發(fā)和愈合延遲的主要原因是深靜脈瓣膜反流和深靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致靜脈壓升高，彈力襪加壓治療能夠長期有效地解除局部靜脈高壓狀態(tài)，從而有效地預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。

綜上所述，相比于交通靜脈離斷術(shù)，彈力襪加壓治療可更有效地減輕VLU患者患肢的疼痛和腫脹程度，縮小小腿周徑，減少并發(fā)癥發(fā)生及潰瘍復(fù)發(fā)，治療效果更好。