史 明 張文捷 陳 鋒 高根平 李小峰

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與脊柱科，南寧市 530023，電子郵箱：Shiming621@126.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院脊柱骨科，南寧市 530011；3 廣西北海市中醫(yī)院骨三科，北海市 536000；4 廣西骨傷醫(yī)院脊柱骨科，南寧市 530012)

腰椎融合術(shù)是目前治療退變性腰椎疾病的經(jīng)典、有效方法之一。斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion，OLIF)由法國學(xué)者Silvestre等于2012年提出[1]。OLIF手術(shù)入路通過腹膜后的腹部血管鞘與腰大肌前緣的間隙進(jìn)入，直達(dá)病變椎間盤，無須打開椎管，不損傷后方肌肉、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)，符合微創(chuàng)理念，比常規(guī)椎間融合術(shù)創(chuàng)傷小，康復(fù)快。近年來，OLIF術(shù)式越來越受到廣大脊柱外科醫(yī)生的青睞和推崇。退行性腰椎疾病多發(fā)于老年人，此類患者基礎(chǔ)疾病較多，病程較長，久病體虛，行OLIF術(shù)后氣虛無力行血，致血液瘀滯，而形成氣虛血瘀癥候。補(bǔ)陽還五湯作為治療氣虛血瘀的經(jīng)典方劑，有益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)的功效。本研究觀察OLIF術(shù)聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療退行性腰椎疾病的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月至2020年9月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院、瑞康醫(yī)院及北海市中醫(yī)院、廣西骨傷醫(yī)院收治的退行性腰椎疾病患者84例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT檢查確診為退行性腰椎疾病，包括Ⅰ～Ⅱ度峽部裂性腰椎滑脫、退行性腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)、輕中度腰椎管狹窄癥、椎間盤源性腰痛、退行性腰椎側(cè)凸畸形；(2)經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效；(3)以上病癥伴有下肢神經(jīng)根性痛，臥床休息可緩解50%以上；(4)術(shù)后中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅱ～Ⅲ度關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，CT檢查顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)已自發(fā)性融合，預(yù)計(jì)椎間隙無法撐開；(2)重度骨性腰椎管狹窄、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、黃韌帶鈣化；(3)下肢根性癥狀較重，臥床無法緩解者；(4)術(shù)區(qū)皮膚存在過敏、感染、皰疹、潰爛等；(5)腰大肌高聳，且與主動(dòng)脈間距小于1 cm；(6)不能配合口服中藥者。84例患者中，男39例，女45例，年齡52～89(69.00±2.44)歲；病程6個(gè)月至18年，平均(35.00±1.17)個(gè)月。疾病類型：退行性腰椎管狹窄癥28例，退行性腰椎滑脫19例，峽部裂性腰椎滑脫17例，腰椎失穩(wěn)9例，椎間盤源性腰痛5例，退行性腰椎側(cè)凸4例，腰椎術(shù)后鄰椎病2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)前疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)分[2]及日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedics Association，JOA)脊柱評(píng)分量表評(píng)分[3]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)上述3所醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療：兩組患者均行OLIF手術(shù)治療。采用全身麻醉，患者右側(cè)臥位，屈髖屈膝，膠布固定，常規(guī)消毒鋪巾。C臂X線透視定位責(zé)任椎體后，在側(cè)腹部切開皮膚、皮下組織、表層筋膜，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進(jìn)入腹后膜區(qū)域，術(shù)者用手指分離并探及主動(dòng)脈與腰大肌間隙，繼續(xù)鈍性分離至腰椎體前緣，直視下顯露并向后方牽開腰大肌、顯露椎體側(cè)方，導(dǎo)針直接定在椎間隙，C臂X線透視確認(rèn)責(zé)任椎間隙無誤，沿著導(dǎo)針逐級(jí)置入擴(kuò)張通道，安裝工作通道及內(nèi)置光源，頭側(cè)通道內(nèi)安置固定釘，撐開工作通道，顯露椎間隙。再次確保定位視野在椎間隙Ⅱ～Ⅲ區(qū)內(nèi)，并確認(rèn)神經(jīng)、腰大肌不被通道壓迫，切開纖維環(huán)，處理椎間盤，用刮匙處理軟骨終板，試模撐開椎間隙，并用寬鉸刀擊穿對(duì)側(cè)纖維環(huán)，C臂X線透視確保操作安全。選擇合適型號(hào)的融合器，融合器內(nèi)填充異體松質(zhì)骨及人工骨修復(fù)材料BMP(以“三明治”形式填充)，置于椎間隙，C臂X線透視確保融合器位于椎間隙的中位，并且正位X線透視見融合器超出雙側(cè)椎弓根投影外緣。

1.2.2 術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、康復(fù)鍛煉、對(duì)癥治療等。觀察組患者在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第2天給予口服補(bǔ)陽還五湯，方藥組成：黃芪120 g、當(dāng)歸尾6 g、赤芍10 g、地龍6 g、川芎6 g、桃仁6 g、紅花6 g。1劑/d，加入8倍量水，機(jī)器煎煮30 min，煎出4 000 mL藥汁，2次/d，口服，連續(xù)服用4周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、4周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)疼痛VAS評(píng)分、JOA脊柱評(píng)分。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行療效評(píng)定。治愈:治療后患者腰痛或牽涉痛消失，隨訪期間脊柱功能恢復(fù)，未見病證復(fù)發(fā)。顯效:治療后患者腰痛或牽涉痛減輕，活動(dòng)后癥狀未加重，但偶爾會(huì)有不適感。有效:治療后患者腰痛或牽涉痛時(shí)輕時(shí)重，脊柱功能稍有改善。無效:治療后患者腰痛、牽涉痛、脊柱功能均未見改變?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間不同時(shí)點(diǎn)的疼痛VAS、JOA脊柱評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分的比較 術(shù)前、術(shù)后1周兩組患者疼痛VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后4周、3個(gè)月時(shí)，觀察組患者疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分(x±s，分)

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)JOA脊柱評(píng)分的比較 術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)，兩組患者JOA脊柱評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，觀察組JOA脊柱評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)JOA脊柱評(píng)分(x±s，分)

2.3 兩組患者臨床療效的比較 術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)定療效，觀察組總有效率為95.24%，對(duì)照組總有效率為80.95%，觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.087，P=0.043)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(U=619.000，P=0.013)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

3 討 論

OLIF適應(yīng)證主要有：退行性腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎失穩(wěn)癥、椎間盤源性腰痛、退行性腰椎側(cè)凸、腰椎術(shù)后鄰椎病等[5-6]。本組納入的患者與上述適應(yīng)證基本一致。本文84例退行性腰椎疾病患者行OLIF手術(shù)治療后，腰腿疼痛VAS評(píng)分均低于術(shù)前，JOA脊柱評(píng)分均高于術(shù)前，與沈俊宏等[7]研究結(jié)果相似，與傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)、腰椎后路椎體間融合術(shù)的治療效果相當(dāng)[8]。但OLIF術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9]，是一種安全有效的治療退行性腰椎疾病的微創(chuàng)手術(shù)方法[8]。

目前OLIF術(shù)被逐漸應(yīng)用于退行性腰椎疾病的治療，但因退行性腰椎疾病的病因多種多樣，臨床表現(xiàn)各異，并且很多患者病程長，有的患者存在神經(jīng)壓迫癥狀，所以O(shè)LIF術(shù)的治療效果不盡如人意。有的患者術(shù)后恢復(fù)欠佳，仍有麻木、疼痛等癥狀，主要原因可能是：OLIF術(shù)對(duì)患者神經(jīng)減壓不足，術(shù)后殘余壓迫或神經(jīng)缺血導(dǎo)致腰腿痛或坐骨神經(jīng)痛；炎癥因子刺激背神經(jīng)節(jié)；術(shù)后機(jī)體修復(fù)過程中的自身炎癥反應(yīng)；術(shù)后瘢痕增生、粘連，牽拉神經(jīng)根引起機(jī)械性壓迫等[10-11]。因此，OLIF術(shù)后患者的康復(fù)治療非常必要。

一般情況下，OLIF術(shù)后常給予患者非甾體抗炎藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥等對(duì)癥治療，但治療效果不盡如人意。補(bǔ)陽還五湯是治療氣虛血瘀癥的代表方劑，具有抗血小板凝集[12-13]、降低腰椎管狹窄癥患者血清炎性因子水平[14]、修復(fù)脊髓和周圍神經(jīng)損傷[15-16]等作用。有報(bào)告[17-18]顯示，應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯治療頸椎管狹窄癥、脊髓型頸椎病療效確切。退行性腰椎疾病患者多為老年人，素體虛弱，基礎(chǔ)疾病多，而且患者病程較長，再經(jīng)手術(shù)刺激后，患者多有氣血虧虛，氣虛則推動(dòng)血行無力，氣不行血，而致血液瘀滯，形成氣虛血瘀癥候；氣虛血瘀的治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為法，補(bǔ)陽還五湯是治療氣虛血瘀的代表方，方藥由黃芪120 g、當(dāng)歸尾6 g、赤芍10 g、地龍6 g、川芎6 g、桃仁6 g、紅花6 g組成，方中重用黃芪為君藥，以補(bǔ)衛(wèi)氣，氣旺則能行血，是治本之藥；單純補(bǔ)氣則瘀血不去，經(jīng)絡(luò)難通，故輔以川芎、紅花、赤芍、桃仁以活血化瘀，從而使瘀血消、經(jīng)絡(luò)通；黃芪與當(dāng)歸配伍，即是經(jīng)典的當(dāng)歸補(bǔ)血湯，具有補(bǔ)氣生血之效，可治療因經(jīng)脈血瘀引起的血虛，與活血化瘀藥配伍，則祛瘀而不傷正，補(bǔ)正而不礙邪；地龍有通經(jīng)活絡(luò)作用，得黃芪之助則通經(jīng)活絡(luò)功效倍增。諸藥相互配合，共奏補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)之功，主治氣虛血瘀的各種病癥。OLIF手術(shù)不涉及椎管內(nèi)操作，無椎管內(nèi)出血之憂，術(shù)后患者表現(xiàn)為氣虛血瘀之證，補(bǔ)陽還五湯可發(fā)揮其補(bǔ)氣行血的功效。

本文觀察OLIF術(shù)聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療退行性腰椎疾病的臨床效果，結(jié)果顯示，采用OLIF術(shù)聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療的觀察組患者術(shù)后早期臨床療效滿意：術(shù)后4周、3個(gè)月時(shí)，觀察組患者疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，觀察組患者JOA脊柱評(píng)分均高于對(duì)照組患者(均P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這提示OLIF術(shù)聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯口服治療退行性腰椎疾病的早期療效優(yōu)于單純OLIF術(shù)，能更有效地緩解患者疼痛癥狀，改善腰椎功能。因OLIF術(shù)改變了局部解剖及病理狀態(tài)，增加了椎間隙高度，擴(kuò)大了神經(jīng)根管，解除了神經(jīng)壓迫，融合了退變失穩(wěn)的腰椎，從而改善癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，口服補(bǔ)陽還五湯可降低退行性腰椎管狹窄癥患者血清腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素1α、C反應(yīng)蛋白等炎癥因子水平，減輕炎性反應(yīng)[14]，并可通過激活脊髓大麻素Ⅱ型受體，下調(diào)脊髓星形膠質(zhì)細(xì)胞活化和炎癥因子釋放介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用[19]；補(bǔ)陽還五湯還可促進(jìn)術(shù)區(qū)局部微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)[20]。

綜上所述，OLIF術(shù)聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療退行性腰椎疾病早期療效較好，能有效地緩解患者術(shù)后疼痛癥狀，改善腰椎功能。本研究的局限性：(1)本研究雖然是基于4家醫(yī)院的多中心臨床研究，但各醫(yī)院對(duì)納入的患者數(shù)量及病種選擇有一定偏重，并且各醫(yī)院OLIF術(shù)手術(shù)操作者不同，手術(shù)處理細(xì)節(jié)也難免有所差異；(2)本研究納入了多種腰椎退行性疾病，由于疾病種類不同，可能影響治療結(jié)果的評(píng)價(jià)；(3)本研究僅觀察了患者疼痛VAS評(píng)分、JOA脊柱評(píng)分及療效，沒有統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及其他衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，有一定的局限性；(4)本研究隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期的術(shù)后腰椎椎間融合率、椎體相鄰節(jié)段退變情況有待進(jìn)一步觀察。