莫麗華 龍耀斌 鄧艷媚 黃 幸

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530007，電子郵箱：269653323@qq.com)

精神發(fā)育遲滯是指個體在發(fā)育階段因遺傳、心理、社會等因素導(dǎo)致的精神發(fā)育遲緩或受阻的情況，患兒多表現(xiàn)為語言、記憶、感知等缺陷[1]。目前，精神發(fā)育遲滯的治療尚無特效藥，主要通過對患兒各項感官進(jìn)行刺激訓(xùn)練，以不斷開發(fā)其智力潛能，但該治療方法效果有限。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是一種電生理技術(shù)，屬于非侵入操作，其可以改變腦部皮層神經(jīng)元興奮性，并將這種興奮性通過突觸傳至遠(yuǎn)處皮質(zhì)結(jié)構(gòu)起神經(jīng)調(diào)控作用，被廣泛應(yīng)用于精神和神經(jīng)疾病的治療[2]。既往已有研究報告，針刺聯(lián)合rTMS可以明顯改善精神發(fā)育遲滯患兒的發(fā)育商[3]。本研究觀察rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對精神發(fā)育遲滯患兒智商和運(yùn)動發(fā)育的影響，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1～12月我院康復(fù)中心收治的89例精神發(fā)育遲滯患兒為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合精神發(fā)育遲滯兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)患兒監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意；(3)臨床資料完整的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重軀體性疾病的患兒；(2)合并心肺功能不全的患兒；(3)不配合本研究相關(guān)操作的患兒；(4)合并癲癇、廣泛性發(fā)育障礙以及孤獨(dú)癥等疾病的患兒。根據(jù)所接受的康復(fù)治療方式將患兒分為對照組(n=40)和觀察組(n=49)。對照組中男童24例、女童16例，年齡6～12(8.32±2.31)歲，身高109.56～156.31(128.32±1.02)cm，體重16.91～50.41(31.69±4.69)kg；臨床表現(xiàn)為動作不協(xié)調(diào)10例，學(xué)習(xí)能力差12例，對外界反應(yīng)淡漠18例。觀察組中男童27例、女童22例，年齡7～12(8.46±2.40)歲，身高108.91～157.51(128.45±1.17)cm，體重17.25～50.38(31.48±4.39)kg；臨床表現(xiàn)為動作不協(xié)調(diào)12例，學(xué)習(xí)能力差15例，對外界反應(yīng)淡漠22例。兩組患兒一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究相關(guān)操作符合醫(yī)學(xué)倫理，已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：采用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)。訓(xùn)練原則遵循平面立體結(jié)合、動靜結(jié)合、個體訓(xùn)練與集體訓(xùn)練結(jié)合，由易往難推進(jìn)，并根據(jù)患兒實(shí)際情況，循序漸進(jìn)；保持訓(xùn)練環(huán)境的整潔、明亮，時刻關(guān)注患兒的情緒，使其能夠以一個愉悅、輕松的心情接受訓(xùn)練。同時，在訓(xùn)練過程中康復(fù)師需告知家長積極參與，將親子關(guān)系融入訓(xùn)練中，以提升患兒的配合度和積極性。通過滑板、滑梯、平衡踩踏車、滾筒等器材訓(xùn)練患兒的前庭功能，使用拼圖、七巧板、積木等訓(xùn)練患兒的學(xué)習(xí)能力和邏輯思維，使用小啞鈴、韻律操等訓(xùn)練患兒的肌肉協(xié)調(diào)能力。訓(xùn)練頻率為5次/周，每次訓(xùn)練前需做5 min的熱身準(zhǔn)備，前庭功能訓(xùn)練15 min/次，學(xué)習(xí)能力和邏輯思維訓(xùn)練25 min/次，肌肉協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練15 min/次，每次總訓(xùn)練時間不應(yīng)超過1 h，持續(xù)訓(xùn)練6個月。

1.2.2 觀察組：在上述感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加rTMS。儀器為Rapid2型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(英國Magstim公司)。刺激前，患兒端坐，將線圈貼于第三額回后部Broca區(qū)和第一顳橫回后部Wernicke區(qū)皮膚，調(diào)整刺激頻率和刺激強(qiáng)度分別保持在0～100 Hz、1.5～6.0 T范圍內(nèi)。治療時，患兒仰臥，以1 Hz的刺激頻率、2.7 T的刺激強(qiáng)度刺激患兒雙側(cè)額葉頭皮反射區(qū)，每次400個磁脈沖，每釋放10個磁脈沖后停頓20 s[5]，5次/周，4周為1個療程，共治療6個月。一般先進(jìn)行rTMS，完成后可即刻進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1智商：于治療前和治療6個月后采用中國修訂韋氏兒童智力量表[6]評價兩組患兒的智商發(fā)育情況。該量表包括言語測驗(yàn)和操作測驗(yàn)兩大部分，依據(jù)患兒每部分答題的正確性和速度進(jìn)行評分，并結(jié)合原始分?jǐn)?shù)(言語智商、操作智商分量表原始分分別為181分、244分)和患兒的實(shí)際年齡換算成離差智商值，結(jié)果分為言語智商、操作智商和總智商，得分與該部分智商呈正比。

1.3.2 運(yùn)動功能：于治療前和治療6個月后分別采用粗大運(yùn)動功能評估(Gross Motor Function Measure,GMFM)量表和Peabody 精細(xì)運(yùn)動發(fā)育量表(Peabody Developmental Motor Scale-Fine Motor，PDMS-FM)評價患兒粗大運(yùn)動功能和雙手精細(xì)運(yùn)動能力。GMFM量表分為5個能區(qū)，其中臥位與翻身能區(qū)原始分為51分，坐位能區(qū)原始分為60分，爬與跪能區(qū)原始分為42分，站立位能區(qū)原始分為 39分，行走與跑跳能區(qū)原始分為72分；總百分比為5個能區(qū)原始分占各自總分百分比之和，再乘以5[7]。PDMS-FM包括抓握能區(qū)(26個項目)和視覺運(yùn)動統(tǒng)合能區(qū)(72個項目)，采用三級(0、1、2分)評分法，由原始分查附表得出標(biāo)準(zhǔn)分[8]。兩個量表得分均與運(yùn)動功能呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患兒智商的比較 治療前，兩組患兒言語智商、操作智商及總智商得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患兒言語智商、操作智商及總智商得分均較治療前提高(均P<0.05)，且觀察組患兒各項智商得分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患兒智商得分的比較(x±s，分)

2.2 治療前后兩組患兒運(yùn)動功能的比較 治療前，兩組患兒GMFM量表評分以及PDMS-FM評分中的抓握、視覺運(yùn)動統(tǒng)合評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患兒GMFM量表評分以及PDMS-FM評分中的抓握、視覺運(yùn)動統(tǒng)合評分均較治療前提高(均P<0.05)，且觀察組患兒各項運(yùn)動功能評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患兒運(yùn)動功能評分的比較(x±s，分)

3 討 論

目前，精神發(fā)育遲滯的發(fā)病機(jī)制尚未清楚，臨床上多根據(jù)病因給予患者相應(yīng)藥物進(jìn)行針對性治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，音樂訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等教育訓(xùn)練被應(yīng)用于該病的治療，但效果仍有限[9-10]。因此，尋找治療效果好、安全性高的治療方法很有必要。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練是通過運(yùn)動的方式刺激患兒感官，在各項訓(xùn)練中引導(dǎo)患兒對運(yùn)動刺激作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，從而改善各感官對信息進(jìn)行處理的能力，進(jìn)而提升患兒對信息的接收能力，以達(dá)到提高智商的目的。但精神發(fā)育遲滯患兒對傳入腦部的信息不能做綜合分析和處理，無法有效地接收外界的刺激并給出正確的反應(yīng)，因此，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對其智商的改善效果并不明顯，需要聯(lián)合其他輔助治療。rTMS是應(yīng)用強(qiáng)電流在線圈中產(chǎn)生磁場，并作用于大腦皮質(zhì)刺激神經(jīng)元，干擾大腦不同區(qū)域的異?；顒?，從而影響腦部多種氨基酸的代謝和神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)育[11]。本研究中，治療后，兩組患兒的言語智商、操作智商及總智商評分均高于治療前，且觀察組高于對照組(均P<0.05)，說明rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以提升患兒智商，且改善效果優(yōu)于單純感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。rTMS主要刺激額葉，而額葉是精神和信息的主要活動區(qū)域，該區(qū)域是想象、共情、理解信息(智商的重要組成部分)的生理基礎(chǔ)。rTMS可以無衰減地穿過大腦皮質(zhì)作用于前額葉皮層，促進(jìn)該區(qū)域血流灌注，從而減少該區(qū)域的腦電活動，提升抑制性神經(jīng)遞質(zhì)水平，使神經(jīng)遞質(zhì)興奮和抑制重新回歸平衡，進(jìn)而改善患兒智商。因此觀察組獲得更好的認(rèn)知改善。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患兒粗大運(yùn)動功能和精細(xì)運(yùn)動功能均較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對照組(均P<0.05)，說明rTMS輔助感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以促進(jìn)患兒的運(yùn)動發(fā)育，全面改善運(yùn)動功能，且效果優(yōu)于單純感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。其原因可能為：rTMS產(chǎn)生感應(yīng)磁場可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維的發(fā)育，從而可以提升神經(jīng)細(xì)胞的功能，進(jìn)而改善患兒運(yùn)動功能；同時rTMS對感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的效果具有強(qiáng)化功能，兩者協(xié)同作用，共同促進(jìn)患兒運(yùn)動感官的發(fā)育，提升運(yùn)動功能。

近年來，越來越多的研究對比了低頻與高頻rTMS的治療效果。例如，Du等[12]的研究表明，與高頻(3 Hz)rTMS相比，低頻(1Hz)rTMS改善急性和亞急性期腦梗死患者運(yùn)動功能的效果更顯著，而低頻rTMS較高頻rTMS在促進(jìn)腦梗死患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)方面的作用可能遠(yuǎn)期療效更好；Ogiue-Ikeda等[13]的研究表明，rTMS對正常大鼠海馬生物學(xué)效應(yīng)存在一定的刺激強(qiáng)度依賴性，強(qiáng)度低或者是僅稍高于運(yùn)動閾值的rTMS并不會對長時程興奮產(chǎn)生有效性影響，稍低于運(yùn)動閾值的rTMS強(qiáng)度能明顯增強(qiáng)長時程興奮，而高于運(yùn)動閾值的rTMS強(qiáng)度可能對長時程興奮起到反作用。此外，一項關(guān)于rTMS刺激次數(shù)對運(yùn)動誘發(fā)電位影響的研究表明，在靜息狀態(tài)下，多次rTMS治療(20次、40次、60次)后運(yùn)動誘發(fā)電位波幅明顯大于少次rTMS(5次、10次)治療[14]。由此可見，rTMS的臨床治療參數(shù)目前尚無定論。本研究借鑒相關(guān)研究結(jié)果，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，以1 Hz的刺激頻率、90%運(yùn)動閾值的強(qiáng)度刺激患兒背外側(cè)前額葉皮層，選擇每次400個磁脈沖，釋放10個磁脈沖后停頓20 s，取得了滿意效果。今后可進(jìn)行多中心、大樣本量的前瞻性研究以深入探討，以明確rTMS治療神經(jīng)發(fā)育遲滯患兒的最佳參數(shù)。

綜上所述，與單純的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練相比，rTMS聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對精神發(fā)育遲滯患兒具有更好的治療效果，其可以明顯提升患兒智商水平，促進(jìn)運(yùn)動感官的發(fā)育，并全面提升其運(yùn)動功能。