鄒迪,張守琳,張洪寶
(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長春 130021)
IgA腎病是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病,以血尿、蛋白尿等尿液異常為主要臨床表現(xiàn),可伴有水腫、一過性肉眼血尿,甚至出現(xiàn)腎功能減退或腎功能衰竭,可表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征或隱匿性腎小球腎炎。在我國腎活檢病理結(jié)果IgA腎病占比高達(dá)50.7%~58.2%,且發(fā)病率有逐年上升趨勢[1-2]。IgA腎病的發(fā)病以青壯年多見,且病情進(jìn)展迅速,15%~40%患者在確診后10~20年逐漸進(jìn)展至終末期腎病(End-stage renal disease,ESRD)[3],需要腎臟替代治療?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療,對于以血尿為主,無蛋白尿或少量蛋白尿的IgA腎病,只能定期復(fù)查,且這部分患者20年后仍可發(fā)展為ESRD。雖然應(yīng)用ACEI/ARB可以一定程度上減輕蛋白尿及控制血壓,但對部分IgA腎病效果不佳。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑僅對部分IgA腎病有一定療效,但安全性存在爭議,很多病人不能接受;若血肌酐(SCr)>250 μmol/L,或腎小球濾過率(GFR)下降超過50%~60%,目前無有效的治療方法[4-5]。
西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,感染(扁桃體、咽部、呼吸道、消化道、皮膚)是引起IgA腎病加重和進(jìn)展的主要因素,也是促使IgA腎病好轉(zhuǎn)或惡化的關(guān)鍵因素[6-8]。為了截斷感染,可選擇抗生素治療或扁桃體切除的方法[9-10],但切除扁桃體為有創(chuàng)治療,部分患者不能接受,有效率大約50%,且無大樣本、前瞻性RCT支持。中醫(yī)認(rèn)為,IgA腎病為“慢性腎風(fēng)”,是由風(fēng)邪引起,病位在腎,發(fā)展迅速,出現(xiàn)眼瞼浮腫,血尿、泡沫尿。已故國醫(yī)大師任繼學(xué)教授指出,新感外邪與腎中伏邪共同作用是IgA腎病纏綿難愈、逐步進(jìn)展的主要原因。IgA腎病的病機(jī)核心腎虛脾虧,而咽喉是發(fā)病的關(guān)鍵。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種感染導(dǎo)致IgA腎病發(fā)生及加重的觀點不謀而合。外邪侵淫,通過咽喉及肺,由經(jīng)絡(luò)而侵及腎臟,日久腎臟虧虛。同時,若腎虛脾虧,衛(wèi)外不固,邪毒外侵,侵及咽喉及肺,引動伏毒、濕熱、痰濕及瘀血等內(nèi)生伏邪,從而導(dǎo)致腎臟疾病,形成咽喉→肺→腎的惡性循環(huán)。因此,IgA腎病的發(fā)生、復(fù)發(fā),以及演變,與咽喉關(guān)系密切,因此,任繼學(xué)教授提出喉腎相關(guān)理論,運(yùn)用喉腎相關(guān)理論治療IgA腎病,療效顯著。但中藥不便于攜帶,需要煎煮,口味苦,有些患者不能接受,或不能長期服用,因此課題組選擇補(bǔ)腎健脾,解毒利咽法指導(dǎo)下的清咽解毒茶,用于治療IgA腎病“毒聚咽喉證”,截斷咽喉感染,阻斷IgA腎病向尿毒癥進(jìn)展,開展臨床療效評價研究。課題組擬驗證清咽解毒茶防治IgA腎病毒聚咽喉型的有效性及安全性,現(xiàn)報告如下。
所有病例來自于2019年12月—2021年2月于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院的IgA腎病患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組39例,對照組40例。在臨床研究過程中,對照組脫落10例,治療組脫落8例。對照組患者一般資料,男性16例,女性14例,年齡18~50歲,平均(31±9)歲,治療組患者一般資料,男性17例,女性14例,年齡20~52歲,平均(32±7)歲。兩組患者一般資料(年齡及性別)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
腎臟免疫熒光病理明確IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積;臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征,以畸形紅細(xì)胞為主的血尿,可伴或不伴不同程度的蛋白尿,可伴有水腫、高血壓,可伴有腎功能損害,排除繼發(fā)性因素[11]。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
毒聚咽喉證(外感風(fēng)熱證)[12],主癥:小便黃赤或洗肉水色,或鏡下血尿,尿中有泡沫,咽喉腫痛;次癥:面浮肢腫,發(fā)熱,或微惡風(fēng)寒,咳嗽,頭痛,腰酸;舌脈:舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。
1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
(1)經(jīng)腎穿刺活檢明確診斷為IgA腎病。不伴有新月體形成,且GFR≥60 mL/(min·1.73 m2);(2)規(guī)范采集中醫(yī)證候信息,符合毒聚咽喉證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡35~70歲;(4)停用激素1個月以上;(5)簽署知情同意書。
1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
(1)進(jìn)展至終末期腎病或透析治療;(2)合并糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、慢性病毒性肝炎、ANCA相關(guān)性小血管炎等系統(tǒng)性疾??;(3)對研究用藥過敏者;(4)合并有嚴(yán)重的呼吸、消化、血液系統(tǒng)等疾病,合并充血性心功能衰竭、心肌梗死、惡性腫瘤、腦血管意外者;(5)并發(fā)感染及精神病者;(6)妊娠、哺乳者。
(1)試驗期間同時服用其他與試驗藥物成分類似的中藥制劑者;(2)入選后未曾用藥者;(3)入選后無任何檢測記錄者。
1.5.1 分組及治療方法
根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)入組患者,按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組及對照組,兩組均給予基礎(chǔ)治療?;A(chǔ)治療包括低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量約0.8 g/(kg·d)。應(yīng)用超過6個月足量ACEI或ARB治療。合并其他情況:伴有腎功能衰竭加用海昆腎喜膠囊;伴有難以糾正的高血壓者在ACEI或ARB基礎(chǔ)上,加用CCB類藥物;合并感染者抗生素抗炎治療。治療組除基礎(chǔ)治療外,給予清咽解毒茶治療。評估療效性評價指標(biāo),包括中醫(yī)證侯積分量表,并檢查腎功、24 h尿蛋白定量、尿常規(guī),估算腎小球濾過率,進(jìn)行統(tǒng)計分析;評估安全性評價指標(biāo),包括血常規(guī)、肝功、腎功等,并統(tǒng)計分析。
1.5.2 臨床研究藥物
清咽解毒茶:玄參3 g,金銀花1 g,麥冬3 g,石斛3 g,蒲公英1 g。上藥加水適量,代茶飲,每日1劑,療程為1個月。
1.5.3 觀察指標(biāo)
檢查指標(biāo):(1)尿常規(guī);(2)24 h尿蛋白定量;(3)腎功能;(4)估算腎小球濾過率(eGFR)。
療效指標(biāo):(1)主要癥狀評分;(2)次要癥狀評分。
主要癥狀量化分級標(biāo)準(zhǔn)及積分:(1)血尿:無鏡下血尿,0分;鏡下血尿1+,2分;鏡下血尿2+,4分;鏡下血尿≥3+,6分;(2)泡沫尿:無蛋白尿,0分;尿蛋白定量<1.0 g/d,2分;尿蛋白定量1.0~3.0 g/d,4分;尿蛋白定量≥3.0 g/d,6分;(3)咽喉腫痛:無咽喉腫痛,0分;偶有咽痛,扁桃體Ⅰ°腫大,2分;咽痛,喉核紅腫,有膿點,扁桃體Ⅱ°腫大,4分;嚴(yán)重咽痛,喉核紅腫伴有膿性分泌物,扁桃體Ⅲ°腫大,6分;(4)發(fā)熱惡寒:無惡寒,體溫<37.2 ℃,0分;惡寒輕微,體溫37.2~37.5 ℃,2分;惡寒較重,體溫37.6~37.9 ℃,4分;惡寒嚴(yán)重,體溫38 ℃以上,6分。
次要癥狀量化分級標(biāo)準(zhǔn)及積分:(1)咳嗽:無咳嗽,0分;偶爾咳嗽,1分;經(jīng)??人裕?分;持續(xù)咳嗽,3分;(2)頭痛:無頭痛,0分;偶爾頭痛,1分;經(jīng)常頭痛,2分;總是頭痛,3分;(3)腰痛或腰酸:無腰酸腰痛,0分;腰酸痛,偶有發(fā)生,1分;腰酸痛經(jīng)常發(fā)生,2分;持續(xù)腰痛、程度重,3分;(4)面浮肢腫:無面浮肢腫,0分;面目、下肢輕微浮腫,1分;面目、下肢明顯浮腫,2分;全身嚴(yán)重浮腫,3分;安全性評價:(1)臨床安全性評估:觀察有無不良事件情況。(2)實驗室安全性評估:治療前、治療后檢測血常規(guī)、肝功、腎功等安全性指標(biāo)。
中醫(yī)療效指數(shù)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%[13]。
由表1可見,與對照組比較,治療組總有效率顯著增高,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
表1 兩組IgA腎病患者療效及總有效率比較[例(%)]
由表2可見,兩組患者治療后主要癥狀積分、次要癥狀積分均下降。經(jīng)治療后,與對照組比較,治療組主要癥狀、次要癥狀量化積分下降明顯,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組IgA腎病患者癥狀量化積分比較分)
由表3可見,與治療前比較,治療后兩組患者24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,與對照組比較,治療組24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)下降明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表3 兩組IgA腎病患者24 h尿蛋白定量、尿常規(guī)比較
由表4、表5可見,與治療前比較,治療后對照組及治療組腎功能明顯改善,腎小球濾過率升高,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,與對照組比較,治療組腎功能、腎小球濾過率無明顯差異。
表4 兩組IgA腎病患者腎功比較
表5 兩組IgA腎病患者腎小球濾過率比較
兩組患者無不良反應(yīng)事件發(fā)生,血常規(guī)、肝功能在治療前后無顯著性差異。
中醫(yī)認(rèn)為,IgA腎病為“慢性腎風(fēng)”,風(fēng)邪引起,病位在腎,發(fā)展迅速,出現(xiàn)眼瞼浮腫,血尿、泡沫尿。IgA腎病急性發(fā)作期以感受外邪為主,主要是急性上呼吸道感染引起,感受外邪,通過咽喉影響至肺、腎,由于此時多有咽喉腫痛,為毒聚咽喉證。西醫(yī)認(rèn)為,感染與IgA腎病密切相關(guān),呼吸道、消化道、皮膚等部位感染是引起IgA腎病加重和發(fā)展的主要因素。與中醫(yī)認(rèn)為“外邪致病”的觀點不謀而合?!爸撂撝?,便是留邪之所”,若無腎虛,外邪不會從咽喉→肺→腎。國醫(yī)大師任繼學(xué)教授指出,IgA腎病病機(jī)核心在腎與脾,腎虛脾虧是病變的基礎(chǔ),而咽喉是發(fā)病的關(guān)鍵。喉在咽前,為肺之系也。胃、腎脈循喉。任脈至咽喉。因此,感受外邪,外邪從口鼻而入,由咽喉及肺,瘀毒、濕熱內(nèi)生,由經(jīng)絡(luò)而侵及腎臟;若腎氣不足,衛(wèi)外不固,邪毒外侵,容易侵及咽喉,而生疾病,形成咽喉→肺→腎的惡性循環(huán)。因此,IgA腎病的發(fā)生、復(fù)發(fā),以及演變與咽喉關(guān)系密切?;诖?,任老運(yùn)用補(bǔ)腎健脾,解毒利咽法治療IgA腎病40余年,療效顯著[14]。
補(bǔ)腎健脾、解毒利咽法指導(dǎo)下的清咽解毒茶。金銀花為君藥,清熱解毒,利咽消腫;蒲公英助君藥清熱解毒利咽,玄參滋陰潤燥,共為臣藥;麥冬、石斛滋陰潤喉,共為佐使藥。全方共湊清咽解毒之功,可以截斷咽喉→肺→腎的演變。
本研究發(fā)現(xiàn),清咽解毒茶聯(lián)合基礎(chǔ)治療對IgA腎病療效確切,可以緩解患者主要癥狀及次要癥狀(P<0.01)、減少血尿、蛋白尿(P<0.05),療效總有效率93.5%(29/31),顯著高于對照組(P<0.01);可以改善腎功能及腎小球濾過率,但與對照組無顯著差異,可能與時間短、療程不夠有關(guān)。代茶飲方法簡單,價錢便宜,攜帶方便,安全高效,無毒副作用,易于接受及推廣。清咽解毒茶能有效截斷咽喉感染,防治咽喉感染導(dǎo)致IgA腎病的進(jìn)展,但其分子生物學(xué)機(jī)制尚不清楚,這些都有待進(jìn)一步研究。