張金朋，王亞楠，宋君瑤，李宏玉，朱路文，唐強(qiáng)，關(guān)瑩，劉凱，陳慧杰*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS)，或歸納為復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)I型，是卒中后最常見的并發(fā)癥之一，最常見于發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，其發(fā)病率可達(dá)12.5%～70.0%[1-2]，僅有20%的患者能夠恢復(fù)之前的功能[3]。其主要表現(xiàn)為患手突然浮腫疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。因疼痛較重，后期常出現(xiàn)手部肌肉萎縮甚至攣縮畸形，不同程度的阻礙了患者的康復(fù)，同時(shí)對患者的身心健康造成了嚴(yán)重影響。SHS一般分為急性期、營養(yǎng)障礙期和萎縮期，其病因及發(fā)病病機(jī)仍不十分明確，對于本病應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免病情進(jìn)一步加重，減少殘疾及殘障的發(fā)生。臨床中治療SHS多采用綜合對癥治療，治療手段多樣，療效多不理想，故尋求操作簡便、療效顯著、作用持久的綜合療法仍為主流研究方向。徒手淋巴引流作為新興現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，對預(yù)防與治療水腫具有顯著療效，已經(jīng)在臨床實(shí)踐中得到認(rèn)可及應(yīng)用[4]。SHS屬于中醫(yī)“痹證”范疇，大量研究證實(shí)本病是針灸療法的優(yōu)勢病種[5-6]。研究證實(shí)火針治療SHS療效顯著、簡便廉驗(yàn)、安全性高[7]。本研究采用傳統(tǒng)康復(fù)方法與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，即毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)聯(lián)合徒手淋巴引流治療卒中后SHS取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中后SHS患者72例，其中男患51例，女患21例；腦梗死56例，腦出血16例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(36例)和對照組(36例)。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組SHS患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭CT或MRI確診為首次發(fā)病的卒中患者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中“風(fēng)痰瘀阻”證候辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為肩部疼痛，同側(cè)手腕、手指腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；次癥為半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦?，痰多而黏；舌脈,舌質(zhì)淡或暗淡，舌苔白或白膩，脈弦滑。具備主癥≥2項(xiàng)且次癥≥4項(xiàng)，結(jié)合舌苔脈象、起病誘因、先兆癥狀等即可確診。

1.2.3 肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中國康復(fù)研究中心所制定的肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：患有腦血管病，患側(cè)肩部疼痛、活動(dòng)受限，多伴有皮膚潮紅、皮溫升高，可伴有肘、腕、手指疼痛，活動(dòng)受限；局部無感染、外傷，無周圍血管病。根據(jù)病情演變及臨床癥狀可分為三期：Ⅰ期為急性期，Ⅱ期為營養(yǎng)障礙期，Ⅲ期為萎縮期。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)病類診斷中輕型及普通型診斷標(biāo)準(zhǔn)，且分期為肩手綜合征Ⅰ期；②首次發(fā)病者；③年齡40～80歲；④病程為3個(gè)月內(nèi)；⑤患者自愿接受治療，并簽署知情同意書；⑥本研究通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②短暫性腦缺血發(fā)作；③存在認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙或精神病患者；④妊娠期及哺乳期患者；⑤發(fā)病前存在肩手功能障礙，及其他原因?qū)е碌募缡止δ苷系K者；⑥合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官疾病者；⑦合并嚴(yán)重的傳染病、血液系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等疾?。虎嗪喜⒅車窠?jīng)病變者；⑨臨床研究資料不全者。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療

兩組患者均給予藥物治療控制原發(fā)病，如降顱壓、營養(yǎng)支持、神經(jīng)保護(hù)、改善腦循環(huán)、血壓控制、血糖控制與血脂調(diào)節(jié)等；并給予常規(guī)康復(fù)治療，如良姿位擺放、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、物理因子療法、心理咨詢及健康宣教等。

1.5.2 對照組

在一般治療的基礎(chǔ)上施行徒手淋巴引流治療，具體操作方法如下：選擇安靜舒適的環(huán)境，患者取仰臥位，保持身體放松，治療師指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，控制呼吸節(jié)奏，保證吸氣與呼氣時(shí)長比值在1∶2左右；然后進(jìn)行手法操作，操作過程中要求患者進(jìn)行腹式呼吸，首先通過靜止圓手法激活雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，壓力約30 mmHg，頻率約1s/次，再向終池、腋窩淋巴結(jié)等區(qū)逐步激活淋巴管道，再按照患側(cè)手部—前臂—上臂—腋下—肋間區(qū)—頸部—鎖骨下—健側(cè)頸部及鎖骨下進(jìn)行淋巴引流。徒手引流治療1次/d，每次20 min，治療療程為3周。

1.5.3 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療。選穴參照《中國經(jīng)筋學(xué)》[11]中治療肩手綜合征結(jié)筋點(diǎn)：肩峰、天髎次、天宗次、肩內(nèi)陵次、肩痛點(diǎn)次、臑會(huì)次、肩髃次與肩髎次。肩峰在肩外側(cè)，當(dāng)肩峰端處；天髎次在背部，當(dāng)肩胛內(nèi)上角；天宗次在肩背部，正當(dāng)崗下窩中；肩內(nèi)陵次在肩前部，當(dāng)肱骨結(jié)節(jié)間溝中；肩痛點(diǎn)次在肩背部，當(dāng)肩胛骨腋緣上份；臑會(huì)次在臂外側(cè)，當(dāng)三角肌后束下份處；肩髃次在肩部，肩峰前方鎖骨外端三角肌前束抵止處；肩髎次在肩后側(cè)，當(dāng)三角肌后束于肩胛岡抵止處。操作方法：患者取坐位或側(cè)臥位，充分暴露患肩，常規(guī)碘伏消毒，75%乙醇脫碘，并在結(jié)筋點(diǎn)涂上萬花油，選用賀氏火針(規(guī)格：0.40 mm×35 mm，北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司)，在酒精燈上燒至通紅白亮?xí)r，快速刺入結(jié)筋點(diǎn)，隨即快速拔出，針刺深度因局部肌肉肥厚程度而異，每個(gè)結(jié)筋點(diǎn)刺1～3針，出針后干棉球按壓針孔，保持針孔干燥，避免針孔沾水，注意保暖，隔日1次，共治療11次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定療效量化評分表，主癥(肩部疼痛，同側(cè)手腕、手指腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限)與次癥(半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，頭暈?zāi)垦?，痰多而?根據(jù)癥狀無、輕、中、重分別賦0分、3分、6分、9分與0分、1分、2分、3分，舌脈(舌質(zhì)淡或暗淡，舌苔白或白膩，脈弦滑)根據(jù)癥狀無、有分別賦0分、1分，分值越高表示癥狀越重。

1.6.2 病情程度評價(jià)

采用肩手綜合征評估量表(SHSS)評分[12]，包括感覺、自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)三部分，分值0～14分，分值高低與功能障礙程度呈正比，分值越高表示損傷程度越重。

1.6.3 水腫程度測定

采用水腫分級(jí)評分[12]，0分為無腫脹；2分為腫脹不輕度，關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷變淺；4分為腫脹較明顯，皮膚皺紋變淺，甚至消失，并可見指壓性凹陷；6分為嚴(yán)重水腫，腫脹顯著，皮膚繃緊發(fā)亮，皺紋消失，關(guān)節(jié)腫脹或積液高出鄰近骨突部。分值越高表示水腫程度越重。

1.6.4 疼痛程度測定

采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[12]，評價(jià)患肩前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋疼痛程度，分值0～10分，0分為無痛，10分為極痛，分值越高表示疼痛程度越重。

1.6.5 上肢運(yùn)動(dòng)功能測定

采用上肢Fugl-Meyer功能量表(FMA)評分[12]，包括33項(xiàng)，每項(xiàng)分值0～2分，最高分66分，分值越高表示功能越好。

1.6.6 生活質(zhì)量評價(jià)

采用腦卒中專門化生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評分[13]，包括12個(gè)領(lǐng)域，49個(gè)條目,每條分值為1～5分，得分越高說明生存質(zhì)量越高。

1.6.7 檢測指標(biāo)

空腹抽取靜脈血，離心機(jī)離心提取血漿，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法于治療前后分別進(jìn)行降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平檢測。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

主要依據(jù)《偏癱的現(xiàn)代評價(jià)與治療》[14]中有關(guān)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬定，①基本治愈：關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)基本正常，未見手部肌肉萎縮，SHSS評分減少>90%；②顯效：關(guān)節(jié)腫痛顯著減輕，活動(dòng)輕度受限，手部肌肉輕度萎縮，SHSS評分減少60%～89%；③有效：腫痛減輕，活動(dòng)明顯受限，手部肌肉萎縮，SHSS評分減少30%～59%；④無效：未達(dá)到以上有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 治療結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分和SHSS評分比較

治療后兩組中醫(yī)證候積分和SHSS評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組較對照組評分降低更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SHS患者中醫(yī)證候積分和SHSS評分比較

2.2 兩組治療前后水腫分級(jí)評分、VAS評分及FMA評分比較

治療后兩組水腫評分、VAS評分較治療前明顯降低，F(xiàn)MA評分較治療前明顯升高，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SHS患者水腫分級(jí)評分、VAS評分及FMA評分比較

2.3 兩組治療前后SS-QOL評分比較

治療后兩組SS-QOL評分較治療前明顯升高，且觀察組評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SHS患者SS-QOL評分比較分)

2.4 兩組治療前后CGRP、NO、ET-1水平比較

治療后兩組CGRP與NO水平較治療前明顯上調(diào)，ET-1水平較治療前顯著下調(diào)，且觀察組對各項(xiàng)指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組SHS患者CGRP、NO、ET-1水平比較

2.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為97.22%，明顯高于對照組總有效率80.56%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組SHS患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

腦卒中是危害中老年人的常見病及多發(fā)病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，近些年其發(fā)病有年輕化趨勢，給患者、家庭及社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)和影響。腦卒中后常伴隨一系列并發(fā)癥，其中SHS已成為僅次于跌倒和精神錯(cuò)亂的第三大并發(fā)癥。SHS發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肩手肌肉泵功能障礙或局部組織炎癥與損傷等因素密切相關(guān)，目前普遍認(rèn)為是多重因素共同作用所致[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SHS多采用康復(fù)治療、物理因子療法、藥物治療、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及手術(shù)等治療，療效存在一定局限性，且存在藥物副作用大、手術(shù)危險(xiǎn)性高、作用不持久、患者依從性差等問題。中醫(yī)學(xué)多采用針灸、推拿、中藥內(nèi)服及中藥外用等治療，具有療效持久、簡便廉驗(yàn)、綠色安全等優(yōu)勢。相關(guān)學(xué)者對近10年來卒中后SHS的研究成果進(jìn)行分析總結(jié)，證實(shí)了應(yīng)用不同的治療手段聯(lián)合治療SHS療效更優(yōu)[16]，但目前臨床中仍缺少簡便廉驗(yàn)、作用持久、統(tǒng)一規(guī)范的治療手段及評判標(biāo)準(zhǔn)。

腦卒中后SHS屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”及“痹證”范疇，《針灸甲乙經(jīng)》有云：“偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不得伸手……手不可舉重，腕急”。又有《針灸大成》曰：“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能握物。”對本病的臨床特征進(jìn)行了充分描述。中醫(yī)認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為肝腎不足、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為氣血瘀滯、痰濕內(nèi)停。本病多因邪盛正衰，陽氣不足，氣血運(yùn)行不暢，氣血虧虛致瘀，瘀阻血脈，水濕痰瘀互結(jié)，不通則痛，不榮則痛，故見肢體疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；血不行則化水，水性趨下，泛溢肌膚，故見水腫[17]。治療以舒筋通絡(luò)、活血逐水、消腫止痛為主要治療原則。

《千金方》有云：“凡病皆由血?dú)廑諟坏眯?，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之”。《靈樞·官針》有云:“焠刺者,刺燔針則取痹也?！被疳樂ň邆浯谭熬姆ǖ碾p重功效，通過刺激穴位以激發(fā)體內(nèi)陽氣，調(diào)和臟腑陰陽平衡，最終達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣、消腫止痛等功效?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中有云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)……此所謂解結(jié)也?！睓M絡(luò)即為結(jié)筋病灶點(diǎn)，是“病化”了的筋結(jié)點(diǎn)，其特征主要有包括陽性反應(yīng)物和結(jié)筋病灶敏感度。研究表明[18]，與毫火針針刺常規(guī)穴位相比，應(yīng)用毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)治療痛癥，療效更顯著且安全性更高。

徒手淋巴引流作為綜合消腫治療的最基礎(chǔ)及重要組成部分之一，近些年逐漸被國內(nèi)引進(jìn)并推廣[19]。淋巴引流手法是施術(shù)于皮膚表面的一種輕柔的有節(jié)律性按摩治療技術(shù)，依據(jù)人體淋巴系統(tǒng)分布及淋巴循環(huán)方向，通過手法刺激淋巴血管收縮活性，推動(dòng)細(xì)胞間的淋巴液流動(dòng)，促進(jìn)淋巴向靜脈系統(tǒng)回流，以達(dá)到消腫目的。研究表明[20]，淋巴引流能對SHS患者上肢水腫起到明顯的療效，且起效快、安全無副作用。

降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)是一種由37個(gè)氨基酸組成的生物活性多肽，具有強(qiáng)烈的舒張血管作用，能高選擇性擴(kuò)張外周血管，增加血流灌注量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，增強(qiáng)體液回流并調(diào)節(jié)汗腺功能[21]。內(nèi)皮素-1(ET-1)是一種內(nèi)源性血管收縮劑，能夠反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，發(fā)揮血管收縮作用；一氧化氮(NO)是內(nèi)皮源性舒張因子，參與機(jī)體多種代謝途徑，能夠調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，發(fā)揮血管舒張功能[22]。NO可促使CGRP的釋放，二者水平上升可充分發(fā)揮血管舒張作用，使得血流灌注量增加，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能；NO亦可抑制ET-1的表達(dá)和釋放，ET-1水平越低則提示血流灌注量越好，神經(jīng)元缺血缺氧癥狀越輕。

本研究結(jié)果表明，與對照組相比，毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)聯(lián)合徒手淋巴引流治療腦卒中后SHS臨床總有效率更高(P<0.05)，中醫(yī)證候積分、SHSS評分、水腫分級(jí)評分、VAS評分、FMA評分、SS-QOL評分、CGRP、NO及ET-1水平改善程度更顯著(P<0.05)。提示毫火針針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)聯(lián)合徒手淋巴引流能夠顯著改善腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的肢體功能，減輕疼痛及腫脹，調(diào)節(jié)血管功能，提高臨床療效，提升患者生活質(zhì)量，且起效快、作用持久、安全性高、無副作用。下一步擬進(jìn)行多樣本多中心研究，并進(jìn)行血液流變學(xué)等指標(biāo)檢測和隨訪，探索本研究治療腦卒中后SHS的作用機(jī)制，以進(jìn)一步證實(shí)本研究方案的有效性，為其臨床推廣應(yīng)用提供客觀依據(jù)。