郭玉紅，劉志丹，陳春蘭，李曉燕，趙創(chuàng)，李尊元，霍文歌，梁薇*

(1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院，上海 201999)

腦梗死通常又被稱作腦梗塞或缺血性腦卒中，就發(fā)病率而言，其遠(yuǎn)高于出血性腦卒中，據(jù)統(tǒng)計，前者約為腦卒中總?cè)藬?shù)的60%～80%[1]。偏癱、失語、肢體麻木、偏盲是腦卒中患者的常見癥狀，80%～90%該類疾病都會在臨床上表現(xiàn)出不同程度的肢體痙攣狀態(tài)[2]，影響患者日常生活，嚴(yán)重者臥床不起、生活完全依賴，并衍生出重大社會問題。因此當(dāng)務(wù)之急，是尋求一種經(jīng)濟(jì)易行、實用高效的治療方法，來提高腦梗死患者肢體運(yùn)動功能并緩解肢體痙攣。作為一種非藥物療法，針刺已廣泛應(yīng)用于腦梗死的臨床治療中，并卓見成效[3]。本研究通過“形神俱調(diào)”針刺法治療，探究其在治療腦梗死患者早期肢體運(yùn)動功能障礙中的實際療效。

1 資料

1.1 一般資料

本研究中樣本總量70例，為2019年10月—2021年3月我院收治的腦梗死患者中擷取符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，按治療順序，參照隨機(jī)數(shù)字表，分為對照組和治療組(每組35例)。兩組患者不存在病程、性別和年齡上的顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的基本資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦梗死診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》(由中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡40～80歲；(3)病程≤30 d；(4)有神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征：3分

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有顱內(nèi)出血、外傷、感染者；(2)承研期內(nèi)病情變化者；(3)人體各系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病及患惡性腫瘤者；(4)存在精神疾病者；(5)對針灸不能耐受或不配合者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)非療效原因及不良反應(yīng)而中途停治者；(2)資料不全，失訪者；(3)研究過程中患者突發(fā)其他疾病，嚴(yán)重影響治療措施繼續(xù)實施者。

2 治療

2.1 治療方法及分組

2.1.1 對照組

依據(jù)患者病情采用西藥及康復(fù)治療作為基礎(chǔ)治療，具體個體化方案如下。

西藥治療：對患者采取控制血壓、血糖、抗血小板聚集、降纖、靜脈溶栓、抗凝、調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊及神經(jīng)保護(hù)等治療方法。

康復(fù)治療：使患肢處于良肢位、被動活動患肢關(guān)節(jié)、坐位立位訓(xùn)練和行走訓(xùn)練等方法。康復(fù)治療時限4周，每周5次。

2.1.2 治療組

基礎(chǔ)治療同對照組，并增加“形神俱調(diào)”針刺法，針刺治療方案參考《高維濱針刺十絕》[5]。

頭針。選穴：根據(jù)焦氏頭針定位法，選分別支配對側(cè)下肢運(yùn)動和對側(cè)肢體運(yùn)動的足運(yùn)感區(qū)和運(yùn)動區(qū)。操作：將華佗牌毫針以15°～30°夾角快速平刺入頭皮下，繼續(xù)進(jìn)針至一定的深度，以200次/min的速度快速捻轉(zhuǎn)，邊行針邊配合進(jìn)行患肢康復(fù)訓(xùn)練，留針30 min，期間行針3次，每次捻轉(zhuǎn)2 min。

項針。選穴：雙側(cè)風(fēng)池、完骨、供血(風(fēng)池下1.5寸)。操作：毫針刺，行平補(bǔ)平瀉法至得氣，留針20 min。

體針。選穴：患側(cè)上肢取中渚、天井、合谷、手三里、后溪、肩髎、外勞宮、肩髃、外關(guān)，患側(cè)下肢取懸鐘、俠溪、血海、陽陵泉、髀關(guān)。操作：將毫針刺入上述穴位，以提插捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉行針，得氣后留針時間20 min。

電針。選取5組腧穴：上肢取外關(guān)和外勞宮(或外關(guān)和中渚交替)、天井和手三里及肩髎和肩髃3組，下肢取陽陵泉和懸鐘及髀關(guān)和血海2組。設(shè)備及參數(shù)：英迪牌脈沖治療儀(KWD-808I型)，5組腧穴中上穴為正，下穴為負(fù)，選用頻率為1 Hz的疏波，留針20 min。針刺治療時限4周，每周5次。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 卒中量表(NIHSS)

于治療前及治療結(jié)束后用NIHSS量表[6]評估患者的神經(jīng)功能缺損程度。評分范圍：0～42分。正?；蚪跽?，0～1分；輕度卒中，1～4分；中度卒中，5～15分；中—重度卒中，15～20分；重度卒中，21～42分。

2.2.2 Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表(FMA)

于治療前及治療結(jié)束后用FMA量表[7]評估患者的肢體運(yùn)動功能?？偡?00分，F(xiàn)MA分級：Ⅰ級，0～49分；Ⅱ級，50～84分；Ⅲ級，85～95分；Ⅳ級，96～99分。說明肢體運(yùn)動功能障礙程度由重至輕。

2.2.3 改良Ashworth量表(MAS)

于治療前及治療結(jié)束后用MAS量表[8]評估患者的肢體痙攣程度。痙攣程度分為6個等級：0級、1級、1+級、2級、3級、4級。表明痙攣程度隨著等級的增高而加重。

2.2.4 改良Barthel指數(shù)量表(MBI)

于治療前及治療結(jié)束后用MBI量表[9]評估患者的日常實際能力。分為4個方面：生活基本自理(60～100分)、需要幫助(41～59分)、依賴明顯(21～40分)和完全依賴(0～20分)。

2.3 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)FMA[10]評分評定療效。(1)基本痊愈：FMA評分增加91%～100%；(2)顯效：FMA評分增加46%～90%；(3)有效：FMA評分增加18%～45%；(4)無效：FMA評分增加不足18%。

2.4 統(tǒng)計方法

3 結(jié)果

3.1 患肢運(yùn)動功能對比

對兩組患者肢體運(yùn)動功能進(jìn)行評估結(jié)果表明，治療前兩者FMA評分沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異(P>0.05)；經(jīng)過4周療程，兩組患者FMA分值均發(fā)生了提升(P<0.05)，其中治療組治療后FMA評分升高表現(xiàn)更為明顯，與對照組比較呈現(xiàn)出較為明顯的改善(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦梗死偏癱患者FMA評分比較

3.2 治療后兩組患者的臨床療效比較

4周療程結(jié)束，根據(jù)FMA評分的變化程度分析兩組患者臨床療效，治療組以91.43%的有效率優(yōu)于對照組的77.14%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腦梗死偏癱患者臨床療效比較

3.3 患肢痙攣程度比較

分別在治療前后，評估患肢痙攣程度，兩組患者治療前MAS等級比較不存在顯著差異(P>0.05)；但兩組患者經(jīng)4周治療后MAS等級均發(fā)生改善(P<0.05)，治療組MAS等級變化更顯著，起到了預(yù)期效果(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦梗死偏癱患者M(jìn)AS等級比較(例)

3.4 治療前后兩組NIHSS對比分析

對治療組和對照組患者神經(jīng)功能缺損程度的評估結(jié)果表明，治療前兩組對比結(jié)果沒有顯著差異(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評分都發(fā)生了較為明顯的下降(P<0.05)，其中治療組NIHSS評分下降尤為明顯，且整體優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腦梗死偏癱患者NIHSS評分比較分)

3.5 兩組日常生活能力對比

分別在治療前后，評估患者的日常生活能力，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，治療前兩組腦梗死患者的MBI評分不存在顯著差異(P>0.05)；經(jīng)4周治療，兩組患者M(jìn)BI評分均升高(P<0.05)，其中治療組MBI評分升高的程度與對照組比較改善，與預(yù)期期望相同(P<0.05)。見表6。

表6 兩組腦梗死偏癱患者M(jìn)BI評分比較

4 討論

缺血性腦卒中屬于“中風(fēng)”范疇?，F(xiàn)代人們口口相傳的中風(fēng)實際上是指內(nèi)傷病證的類中風(fēng)，其中又以半身不遂為最常見的臨床癥狀，和腦卒中患者肢體運(yùn)動功能障礙可等量齊觀。大量臨床數(shù)據(jù)表明[11-13]，針灸治療中風(fēng)病療效確切，在中風(fēng)后偏癱治療上具有獨特優(yōu)勢。

本研究根據(jù)高維濱老師的臨床經(jīng)驗，采用“形神俱調(diào)”的針刺方法治療腦梗死患者早期肢體運(yùn)動功能障礙。《素問·脈要精微論》指出“頭者，精明之府”，李時珍提出“腦為元神之府”。針刺頭部腧穴，能夠醒腦開竅，調(diào)神導(dǎo)氣，疏通腦絡(luò)；腦絡(luò)通暢，氣血順達(dá)，濡養(yǎng)患肢，使“半身不遂”得以緩解。另外，根據(jù)大腦皮層的運(yùn)動功能在頭皮的定位，頭皮針選取焦氏頭針的足運(yùn)感區(qū)、運(yùn)動區(qū)[14]，該區(qū)分別支配對側(cè)下肢和對側(cè)肢體的運(yùn)動功能。以反復(fù)快速捻轉(zhuǎn)頭針手法刺激該區(qū)域，針刺感應(yīng)透過顱骨直達(dá)腦部病變部位，達(dá)到改善肢體運(yùn)動功能的作用。從而通過“調(diào)神”達(dá)到“調(diào)形”的目的。針刺頸部的風(fēng)池、供血和完骨3穴，電針刺激穴位產(chǎn)生的感應(yīng)上傳腦干部位，能夠加強(qiáng)腦部血液供應(yīng)，進(jìn)而刺激大腦皮層產(chǎn)生興奮，有醒腦開竅的功效，起到“調(diào)神”的作用。腦梗死引發(fā)肢體癱瘓是中樞性的，與周圍性不同，該病癥通常在發(fā)病2周后患肢痙攣表現(xiàn)異常運(yùn)動模式[15]。由此疾病引發(fā)的治療理論和臨床方法蔚為大觀，本研究采用Brunnstrom的偏癱肢體功能恢復(fù)“六階段”理論[16]，并以此為依據(jù)，體針選用的腧穴作用于偏癱肢體拮抗肌，上肢選取肩髎和肩髃、天井和手三里及外關(guān)和外勞宮，下肢選取髀關(guān)和血海，陽陵泉和懸鐘，連接電針儀，選用疏波通電，可以起到防止肩下垂、前臂外展外旋、手指伸直、下肢屈曲及足外翻的作用，從而在一定程度上提高了患肢的肌力，同時降低了肌張力，使患肢的痙攣程度得以緩解。針刺拮抗肌可以糾正肢體異常運(yùn)動模式、加速分離運(yùn)動的出現(xiàn)，使運(yùn)動模式接近正常，從而達(dá)到“調(diào)形”的作用?！短浇?jīng)》中記載曰：“灸刺者，所以調(diào)安三百六十脈……出外周旋身上，總於頭頂”，可見，四肢的經(jīng)脈腧穴與頭有密切的聯(lián)系，通過針刺肢體的腧穴可以治療腦部疾患，從而通過“調(diào)形”達(dá)到“調(diào)神”的目的。因此，“形神俱調(diào)”的針刺方法是治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的最佳方案。

本臨床研究以4周為療程，在總有效率上，治療組(91.43%)領(lǐng)先對照組(77.14%)，表明本研究中“形神俱調(diào)”的治療方案針對病癥具有較好的臨床療效。從以下幾方面得以體現(xiàn)：第一，治療組治療后較對照組NIHSS評分降低，表明該方法在改善神經(jīng)功能缺損程度方面效果良好；第二，治療組MAS級別評定改善，優(yōu)于對照組，表明該方法能夠有效降低肌張力并使患肢痙攣程度得以緩解；第三，4周治療期滿，與對照組相比治療組FMA評分和MBI評分均升高(P<0.05)，則有力表明本方案能夠有效改善患肢運(yùn)動功能從而使生活能力日漸提高。

綜上，“形神俱調(diào)”的針刺方法治療腦梗死患者肢體運(yùn)動功能障礙療效確切，對降低患者的致殘率，緩解由此產(chǎn)生的社會問題作用重大，是治療該類疾病的重要參考方案。從細(xì)胞學(xué)或分子生物學(xué)角度進(jìn)一步研究該方案的作用機(jī)制是本研究下一步重點工作。