廖黎黎 潘 通 黃大雄 黃永漢

佛山市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣東佛山 528000）

據(jù)統(tǒng)計，在全球約有10%~15%的育齡夫婦被不孕不育困擾，其中男性不育者高達(dá)50%。而隨著社會發(fā)展，環(huán)境污染、年齡等因素造成不孕不育的問題越來越嚴(yán)重。在不育癥中，無精子癥無疑為最嚴(yán)重的類型，占不育癥的10%~20%。在臨床上通常將無精子癥分為梗阻性無精子癥（OA）、非梗阻性無精子癥（NOA）。OA 僅僅是由于精子輸出通道的梗阻，行常規(guī)睪丸穿刺取精（TESA）或附睪穿刺取精（PESA）做卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）可以有效解決。真正的難題是非梗阻性無精子癥（NOA）[1]，這部分患者往往伴隨著嚴(yán)重的生精功能障礙，且病因復(fù)雜，很難從根本上恢復(fù)患者的生精功能。1998 年Schlegel[2-3]報道了用手術(shù)顯微鏡實(shí)施睪丸取精，提高了NOA 患者的精子獲取率（sperm retrieval rate,SRR）。本研究回顧了2018 年2 月至2021 年5 月在本中心實(shí)施的65 例睪丸顯微取精術(shù)(micro-TESE)的NOA 患者及108 例行TESA 或PESA 的OA 患者，及后續(xù)行ICSI 治療的配偶資料，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析本院生殖醫(yī)學(xué)中心2018 年2 月至2021 年5 月行micro-TESE 的NOA 患者及同時間段行TESA 或PESA 的OA 患者資料。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：相隔兩周以上，兩次精液檢查離心前后均無精子，且射精后尿液離心亦無精子發(fā)現(xiàn)，診斷為無精子癥。

符合無精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時具備以下幾點(diǎn)診斷為梗阻性無精子癥：1、明確的輸精管道梗阻；2、睪丸病理組織活檢生精功能正常；3、睪丸容積和血清FSH 水平基本正常。

符合無精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時具備以下幾點(diǎn)診斷為非梗阻性無精子癥：1、睪丸容積往往較?。ǎ?0ml）；2、血清FSH 水平根據(jù)不同情況可表現(xiàn)為減低、正?；蛏撸筛哂谡Ｉ舷? 倍以上）；3、抑制素B 低于正常水平；4、生殖系統(tǒng)超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)梗阻征象[4]。

共納入173 例患者。分為兩組：行micro-TESE 的NOA 患者（65 例）；行TESA 或PESA 的OA 患者（108例）。所有患者均由男科醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，行細(xì)致的?？茩z查，測量睪丸體積，抽血完善血清性激素、抑制素B、外周血染色體、Y 染色體微缺失檢查。

二、手術(shù)方法

（一）micro-TESE

麻醉方式采用氣管插管麻醉或局部浸潤麻醉，患者取平臥位，會陰部常規(guī)消毒、鋪巾；選擇大小、質(zhì)地較好一側(cè)睪丸進(jìn)行手術(shù)。小圓刀在腹側(cè)陰囊表面作一縱行切口長約3cm，漸次切開陰囊各層次至睪丸白膜表面，將睪丸、附睪擠出切口。沿睪丸腹側(cè)赤道無血管區(qū)切開白膜（約4-8 點(diǎn)位置），顯露睪丸內(nèi)容物，鹽水沖洗，顯微鏡放大10-20 倍觀察曲細(xì)精管，探查是否可見明顯粗大、張力好的小管，夾取外觀相對較粗的曲細(xì)精管數(shù)處置入培養(yǎng)液中，物理破碎后鏡檢觀察是否可見精子；如可見精子，且數(shù)量足夠，則進(jìn)行冷凍；如未見精子，同法處理對側(cè)睪丸。對觀察后的片區(qū)徹底電凝止血，5-0可吸收線間斷縫合關(guān)閉白膜，還納睪丸，依次縫合肉膜、皮膚，無菌敷料加壓包扎陰囊，術(shù)畢。

（二）TESA

麻醉方式采用局部浸潤麻醉，患者取平臥位，會陰部常規(guī)消毒、鋪巾；選擇大小、質(zhì)地較好一側(cè)睪丸進(jìn)行手術(shù)。術(shù)者用左手抓住睪丸并固定附睪，使附睪遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)以避免損傷，拉緊覆蓋睪丸的皮膚。于陰囊皮膚避開血管直接用輸精管分離鉗穿過皮膚及陰囊各層和睪丸白膜（穿破白膜時有明顯突破感），進(jìn)入睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)約2～5mm 深，左手?jǐn)D壓睪丸，把睪丸組織擠出切口外，鉗取足夠睪丸組織。將曲細(xì)精管立即放入精子分離液中，并送胚胎實(shí)驗(yàn)室處理提取精子。穿刺點(diǎn)紗布壓迫止血10 分鐘后，患者即可下床行走。

（三）PESA

麻醉方式采用局部浸潤麻醉,患者取平臥位，會陰部常規(guī)消毒、鋪巾；選擇較飽滿的一側(cè)附睪進(jìn)行穿刺。術(shù)者用左手抓住睪丸并固定附睪，拉緊覆蓋附睪的皮膚，于陰囊皮膚避開血管直接用注射器針頭穿過陰囊各層，進(jìn)入附睪并抽吸附睪液，將附睪液放入精子分離液中，并送胚胎實(shí)驗(yàn)室處理提取精子，穿刺點(diǎn)紗布壓迫止血10 分鐘后，患者即可下床行走。

（四）取卵ICSI 胚胎移植

促排方案及后續(xù)的取卵、胚胎移植、黃體支持，按照本中心的操作常規(guī)進(jìn)行。移植后2 周檢測血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）確定是否妊娠，5 周超聲檢查確定是否臨床妊娠。

三、觀察指標(biāo)

（一）患者一般資料

NOA 病因、精子獲取率、年齡、睪丸體積、血清性激素水平、抑制素B、遺傳學(xué)檢測結(jié)果等。

（二）妊娠結(jié)局資料

NOA 及OA 患者的配偶獲卵情況、受精率、胚胎發(fā)育情況、妊娠結(jié)局。

四、統(tǒng)計方法

采用spss21.0 統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計精子獲取率，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般資料

（一）全部NOA 患者有27 例成功取到精子（SRR=41.5%）。按病因分類，SRR 由高到低排列，見表1。

表1 不同病因NOA 患者取精成功率

（二）全部NOA 患者根據(jù)是否取到精子分成兩組，兩組患者的年齡、睪丸體積、血清FSH、LH、抑制素B的水平及遺傳學(xué)檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 NOA 患者取精成功組與非成功組相關(guān)參數(shù)比較

二、配偶獲卵情況、受精率、胚胎發(fā)育情況、妊娠結(jié)局比較

（一）NOA 及OA 患者，其配偶的年齡、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同來源精子獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)比較

（二）NOA 患者受精率與2PN 受精率明顯低于OA患者（P＜0.05），其余方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 NOA 與OA 患者受精率、2PN 受精率比較

（三）兩組患者在胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 NOA 與OA 患者胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較

討 論

NOA 患者大多數(shù)伴有不同程度的睪丸生精功能受損，采用傳統(tǒng)的睪丸盲法穿刺，有時很難獲得精子，尤其對于那些只有局灶生精部位的睪丸，盲目進(jìn)行穿刺反而可能會損傷睪丸組織，從而影響后續(xù)顯微取精。隨著顯微取精技術(shù)的不斷成熟，現(xiàn)在對于部分NOA 的患者可以直接采用該手術(shù)方式。對于該技術(shù)的取精成功率，文獻(xiàn)報道的差異較大，國外有學(xué)者分析了不同的手術(shù)方式的精子獲取率，發(fā)現(xiàn)顯微取精在42.9%-63%之間[5]。本研究的精子獲取率為41.5%，略低于該文獻(xiàn)的報道。進(jìn)一步細(xì)分病因，發(fā)現(xiàn)睪丸炎的患者取精成功率達(dá)86.7%，在手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)此類患者生精小管纖細(xì)、排列紊亂且無張力，極易發(fā)現(xiàn)成團(tuán)且粗大的生精小管局灶分布，在顯微鏡下很容易辨別，為最容易獲得精子的類型。國內(nèi)楊竣[6]等對13 例青春期后睪丸炎患者行micro-TESE，取精成功率100%，行ICSI 平均受精率為78%，平均優(yōu)質(zhì)胚胎率為45%，臨床妊娠率為69.23%。本研究發(fā)現(xiàn)隱睪術(shù)后的患者，有接近6 成的機(jī)率可以取到精子，與國外學(xué)者研究結(jié)論一致[7]，這類患者睪丸內(nèi)生精小管分布與睪丸炎類似，找到精子的幾率較高。克氏綜合征的病人大部分睪丸都極小，F(xiàn)SH 水平很高，以往認(rèn)為幾乎不可能找到精子，但在本研究中，克氏征病人SRR 等于50%。國外有學(xué)者報道，克氏征的患者取精成功率可以達(dá)到50%，甚至更高[8-10]。AZFc 區(qū)缺失的男性，睪丸組織病理學(xué)表現(xiàn)差異較大，可表現(xiàn)為唯支持細(xì)胞綜合征、成熟阻滯、輕度生精功能低下、生精功能正常，個別患者甚至在精液中可以發(fā)現(xiàn)成熟、且活動性良好的精子。有Meta 分析統(tǒng)計AZFc區(qū)缺失男性的micro-TESE 精子獲取率為13~100%，平均為47%[11]。而對于無明確病因的NOA，取精成功率極低，這類患者病因不明，睪丸內(nèi)生精小管往往都是外觀發(fā)育良好，完全均勻一致，看不到任何差別，國內(nèi)有文獻(xiàn)報道這種類型的SRR 為6.41%[12]。Ozer 等[13]報道腮腺炎性睪丸炎的SRR 最高，而特發(fā)性NOA 的SRR較低，與本研究一致。

對于如何才能從術(shù)前更全面細(xì)致地評估患者睪丸內(nèi)的生精狀況，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的探討。以前，睪丸體積、FSH、抑制素B 被認(rèn)為是預(yù)測睪丸內(nèi)是否有精子的有效指標(biāo)，但本研究發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)均無法預(yù)測顯微取精的結(jié)局，相反筆者發(fā)現(xiàn)有許多小睪丸（體積≤5ml）、FSH 異常升高的有明確病因的患者更容易取到精子，與相關(guān)報道一致[14]。Amer MK 等研究表明[15]，高FSH 水平仍然可能獲得精子，并且術(shù)前的睪丸組織病理學(xué)對于預(yù)測NOA 患者的SRR 并無益處。周雨等[16]發(fā)現(xiàn)精漿雌激素（E2）水平越高，顯微取精找到精子的概率更大。徐進(jìn)等[17]研究發(fā)現(xiàn)抗繆勒管激素（AMH）2.425μg/L為預(yù)測顯微取精成功的最佳切點(diǎn)值，其靈敏度為65.4%，特異度為78.1%。?elik? 等[18]通過對NOA 患者實(shí)施睪丸磁共振波譜檢查，使用多體素光譜序列，發(fā)現(xiàn)87%的取精陽性患者檢測到了高膽堿峰；未取到精子的患者，其膽堿峰信號與肌酸信號明顯降低，使用該方法可用于預(yù)測顯微取精的結(jié)局。

隨著輔助生殖技術(shù)的日趨成熟，通過顯微取精取得的精子可用于ICSI。本研究中兩例克氏綜合征患者成功取到精子，其中一例已成功生育一健康女嬰。國內(nèi)有學(xué)者[19]研究發(fā)現(xiàn)在micro-TESE 取到精子的52 名患者中，有29 名配偶接受了ICSI 治療，17 例懷孕，6 例活產(chǎn)和6 例自然流產(chǎn)，妊娠率為58.6%，流產(chǎn)率為35.5%。Eken A 等[20]對顯微取精成功的92 對夫婦進(jìn)行了ICSI 治療，41 例臨床妊娠和26 例活產(chǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，與同期的OA 患者行ICSI 結(jié)局相比，NOA 患者受精率及2PN 受精率明顯低于OA，究其原因，可能是因?yàn)镹OA 患者本身伴有不同程度生精功能下降，其生成的精子相比OA 患者成熟度及形態(tài)更差，畸形精子更多；且顯微取精取到的精子較少，經(jīng)過冷凍及解凍后，可能會加重精子的損傷，可用精子數(shù)進(jìn)一步減少，解凍后多見抖動或不動、嚴(yán)重畸形的精子，造成受精率偏低。而OA 患者均為女方取卵日進(jìn)行穿刺取精，這部分患者睪丸生精功能正常，且都是新鮮精子，受精率不受影響，這與國內(nèi)劉麗[21]等人的研究結(jié)論一致。盡管NOA 與OA 患者比較，受精率及2PN 受精率有差異，但2PN 卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可利用胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明通過顯微取精術(shù)所獲得的精子，由于核心的遺傳物質(zhì)及中心粒并未缺失，卵子受精后的卵裂及胚胎發(fā)育過程不受影響，與OA 患者所取的精子在妊娠結(jié)局方面沒有差別，這將幫助更多NOA 患者獲得生育自己遺傳學(xué)后代的機(jī)會。但由于本組研究樣本量小，所得出結(jié)論有一定局限性。