秦紅菱，陳莉麗

種植義齒在修復(fù)牙列缺損和牙列缺失中得到了廣泛的應(yīng)用，種植體周圍角化黏膜的量對種植修復(fù)的影響成為相關(guān)學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。角化黏膜在口腔中形成一個(gè)隔絕細(xì)菌感染的機(jī)械屏障，可隔絕細(xì)菌等有害物質(zhì)的入侵。研究普遍認(rèn)為角化黏膜寬度不足不利于種植體周圍健康的維護(hù)[1]。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)薄齦生物型或牙齦退縮等原因造成的種植體周圍角化黏膜厚度不足也可降低種植體的穩(wěn)定性，導(dǎo)致種植體周圍疾病的發(fā)生。種植體周圍角化黏膜厚度正逐漸成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。

1 角化黏膜的解剖結(jié)構(gòu)

天然牙周圍的角化齦由游離齦和附著齦組成，富含膠原纖維，可抵抗膠原酶的水解作用，有利于提高種植體與周圍組織的相容性，同時(shí)角化齦作為抵御細(xì)菌入侵的屏障為口腔環(huán)境提供了良好的軟組織封閉[2]。種植體周圍角化黏膜的上皮結(jié)合為半橋粒形式，由于無Sharpey纖維和牙骨質(zhì)的支持，結(jié)締組織纖維平行于種植體表面插入組織中而非直接以纖維形式定植于天然牙，這種生物屏障的缺乏可能使種植體周圍組織更易受到菌斑等致病因素的刺激，最終導(dǎo)致種植體周圍炎的發(fā)生[3]。

2 角化黏膜對種植體周圍健康的影響

足量角化黏膜是維持種植體周圍健康的必要條件這一結(jié)論始終存在爭議。有研究認(rèn)為，足夠的角化黏膜寬度有利于牙周軟、硬組織穩(wěn)定性，減少菌斑積聚，并降低種植體周圍疾病的發(fā)生率[4]。因此，建議在角化黏膜寬度不足位點(diǎn)行軟組織增量手術(shù)[5]。然而Newman等[6]于1994年提出，角化黏膜寬度小于2 mm不足以成為牙周手術(shù)的指征，應(yīng)考慮角化黏膜厚度對種植體周圍健康的影響。

Galindo-Moreno等[7]對208例患者的508顆種植體進(jìn)行邊緣骨喪失率分析后證實(shí)，減少骨吸收量可降低罹患種植體周圍疾病的風(fēng)險(xiǎn)，種植體周圍進(jìn)行性邊緣骨喪失是種植體周圍炎的早期癥狀。Berglundh等[8]對5只比格犬進(jìn)行拔牙后種植實(shí)驗(yàn)，6個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，種植體周圍如無法維持一定厚度(大于2 mm)的角化黏膜，將發(fā)生邊緣骨吸收。為直觀進(jìn)行對比，有學(xué)者將80例患者的80顆種植體分為角化黏膜厚、薄兩組，負(fù)載1年后進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)在角化黏膜厚度小于2 mm的位點(diǎn)，種植體周圍骨吸收比角化黏膜大于2 mm的位點(diǎn)多0.96 mm[9]。種植體周圍大于2 mm的角化黏膜厚度對于維護(hù)軟組織健康十分重要，且較厚的黏膜可減少邊緣骨吸收，有利于種植體的穩(wěn)固[10]。此外，部分學(xué)者指出角化黏膜厚度不足可加速種植體周圍炎的發(fā)展，且與探診出血、黏膜退縮、臨床附著水平喪失等呈正相關(guān)性[11]。然而Canullo等[12]提出與前述研究[8-10]相反的結(jié)論，其通過對26例患者的68顆種植體進(jìn)行為期3年的跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)角化黏膜厚度與種植體周圍邊緣骨喪失量之間無明顯相關(guān)性。

綜上，種植體周圍一定厚度的角化黏膜可穩(wěn)定種植體周圍邊緣骨水平，改善探診深度和附著水平，減少種植體周圍疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。為預(yù)防黏膜退縮和邊緣骨喪失，協(xié)調(diào)種植位點(diǎn)的功能和美學(xué)效果，可考慮采用角化黏膜增厚手術(shù)改善黏膜厚度不足的問題[1]。

3 臨床測量種植體周圍角化黏膜厚度的方法

測量種植體周圍角化黏膜厚度的方法分為二維和三維法。二維法根據(jù)測量工具和儀器不同又細(xì)分為采用牙周探針、光滑髓針和超聲設(shè)備等[13-14]。

3.1 二維法

3.1.1 牙周探針法 將牙周探針輕插于種植體周圍黏膜溝內(nèi)，術(shù)者在角化黏膜厚度不足處可觀察到探針輪廓[14]，此方法無創(chuàng)、安全、易于操作，但無法獲得準(zhǔn)確的黏膜厚度量化數(shù)據(jù)。

3.1.2 光滑髓針法 將光滑髓針垂直于黏膜表面插入，輕壓抵至硬組織表面，使橡皮片與軟組織表面緊密接觸，固定后拔出光滑髓針，游標(biāo)卡尺測得針尖到橡皮片之間的距離即為該處角化黏膜厚度(圖1)[13]。此方法雖有創(chuàng)，但操作簡便，創(chuàng)傷小，可獲得角化黏膜厚度的直觀數(shù)據(jù)，為臨床常用測量手段之一。

3.1.3 超聲設(shè)備 超聲基于脈沖回聲原理，其中超聲脈沖通過角化黏膜傳輸并在硬組織表面反射，通過定時(shí)通過接收回聲確定角化黏膜厚度[15]。超聲設(shè)備用于評估黏膜厚度是一種非侵入性、可重復(fù)的方法，但其難以進(jìn)入口內(nèi)后牙區(qū)域，經(jīng)二維法重現(xiàn)三維變化存在偏差[16]。

3.2 三維法

常用于測量角化黏膜厚度的三維法包括軟組織錐形束CT和激光及計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造(computer aided design/computer aided manufacture, CAD/CAM)設(shè)備等[14]。軟組織錐形束CT既可明確角化黏膜的厚度，還可分別測定患者角化黏膜邊緣到骨嵴頂和釉牙骨質(zhì)界的距離。該方法準(zhǔn)確、無痛，但輻射量高[17]。CAD/CAM設(shè)備精度高，可進(jìn)行三維成像,但其操作技術(shù)要求高，耗資大，具體使用還受操作者技術(shù)和儀器使用時(shí)間等多因素的限制[18]。

4 種植體周圍角化黏膜厚度不足的處理方法

常用的增加角化黏膜厚度的方式有：①自體移植，如上皮下結(jié)締組織移植術(shù)(subepithelial connective tissue graft, SCTG)；②采用移植替代材料，如脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix, ADM)、異種膠原基質(zhì)(xenogeneic collagen matrix, XCM)；③使用自體生物制品，如富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)等。

4.1 結(jié)締組織移植(CTG)

SCTG簡稱為結(jié)締組織移植術(shù)(CTG)，是一種將自體游離結(jié)締組織移植于帶蒂的半厚瓣下方以覆蓋裸露根面的膜齦手術(shù)[19]。Thoma等[1]的一項(xiàng)Meta分析表明，通過自體移植對角化黏膜進(jìn)行增量是維持種植體周圍健康的最可靠技術(shù)，其中SCTG可增加軟組織厚度、覆蓋暴露的種植體、重建牙間乳頭[20]，被認(rèn)為是天然牙和種植體周圍軟組織增強(qiáng)的金標(biāo)準(zhǔn)[21-22]。CTG不僅增加種植體周圍軟組織厚度，還可增加角化黏膜的寬度[23]。值得一提的是，游離齦移植術(shù)(free gingival graft，F(xiàn)GG)對種植體周圍角化黏膜也可同時(shí)發(fā)揮增寬和增厚的作用，然而多數(shù)文獻(xiàn)著眼于其對寬度的增加，將角化黏膜增厚作為次要指標(biāo)。因此在種植體周圍角化黏膜厚度不足且伴有種植體周圍黏膜退縮的患者中推薦使用CTG進(jìn)行軟組織增量。有文獻(xiàn)通過15年隨訪發(fā)現(xiàn)，相較于未進(jìn)行治療組，CTG移植組可有效增加角化黏膜厚度，且明顯降低黏膜炎癥和退縮的發(fā)生率[24]。然而CTG需要開辟第二術(shù)區(qū)，手術(shù)時(shí)間較長，患者術(shù)后易伴發(fā)疼痛不適?；谶@些問題，越來越多的研究者考慮采用移植替代材料增加種植體周圍角化黏膜厚度。

4.2 移植替代材料

4.2.1 ADM ADM由異體凍干結(jié)締組織基質(zhì)組成，無上皮和細(xì)胞成分，富含Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維束和彈性纖維。ADM是一種具有生物活性的支架，可將成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞遷移并整合到受體組織中[25]。近年來異種ADM因不涉及倫理問題而又易于獲得，成為一種具有應(yīng)用前景的移植替代材料。然而，與自體移植相比，ADM存在收縮率高、易變色且遠(yuǎn)期療效難以預(yù)測等缺點(diǎn)，還需大量隨機(jī)對照試驗(yàn)探究其生物安全性能和具體的臨床療效。

4.2.2 XCM XCM是來源于豬的可吸收雙層膠原基質(zhì)膜，主要成分為Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白，由彈性及封閉作用良好的致密層及促進(jìn)細(xì)胞粘附和新生血管形成的海綿狀多孔膠原層構(gòu)成[26]。有研究證實(shí)XCM是一種可靠的移植替代材料，術(shù)中應(yīng)用XCM后角化黏膜增厚與CTG效果相似[27]，可作為CTG的理想替代物。但其手術(shù)操作要求高，在較大創(chuàng)面上使用的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步考證。

目前移植替代材料ADM和XCM用于增加種植體周圍角化黏膜厚度多報(bào)道于國外手術(shù)案例中，國內(nèi)尚未開展廣泛應(yīng)用。因此還需更多的國內(nèi)治療案例以探尋此兩種材料在我國人群中的使用情況。

4.3 自體生物制品

PRF為第2代血小板濃縮物，是一種富含祖細(xì)胞、細(xì)胞因子和生長因子的纖維蛋白基質(zhì)[28]。研究表明，PRF可穩(wěn)定釋放血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)及轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF-β)，引導(dǎo)上皮細(xì)胞向其表面遷移，加速組織愈合[29]。Hehn等[30]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)評估半厚瓣(split-flap)聯(lián)合PRF對種植體周圍軟組織的增厚效果，隨訪6個(gè)月的結(jié)果顯示，所有種植體均發(fā)生骨整合，并且角化黏膜厚度由(2.20±0.48)mm降至(0.90±1.02)mm。因此，該試驗(yàn)不建議采用半厚瓣聯(lián)合PRF進(jìn)行種植體周圍角化黏膜增厚。相比PRF，鈦制富血小板纖維蛋白(titanium prepared platelet-rich fibrin，T-PRF)是一種更成熟和聚合的纖維蛋白基質(zhì)。該方法將取自患者的血液在鈦管中離心，可消除PRF的玻璃管中用于激活血小板的二氧化硅帶來的影響。此外，T-PRF獲得的纖維蛋白具有更多的纖維蛋白結(jié)構(gòu)和更長的吸收時(shí)間。現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療牙齦退縮、位點(diǎn)保存、腭部創(chuàng)傷修復(fù)、骨內(nèi)缺損再生和上頜竇提升等手術(shù)治療中[31-34]。

4.4 其他方法

Salehi等[35]提出一種用于增加上頜種植體周圍角化黏膜厚度的新型方式，即改良帶蒂軟組織瓣移植術(shù)(modified pedicle grafting)。該方法在腭部設(shè)計(jì)帶蒂軟組織瓣，將梯形半厚瓣抬高并固定在頰側(cè)，種植體基臺(tái)頸部做與主切口平行的小切口，并通過該切口將愈合基臺(tái)與種植體連接，將帶蒂軟組織瓣采用懸吊縫合的方式固定在愈合基臺(tái)上，術(shù)后6個(gè)月種植體周圍角化黏膜厚度平均可增加4.3 mm。 此種手術(shù)方式移植后血供良好，組織損傷少，術(shù)后組織收縮量較小(約13.8%)，可有效增加種植體周圍角化黏膜穩(wěn)定性，提高其對外界刺激的抵抗力，且患者美學(xué)滿意度較高[35]。

5 增加種植體周圍角化黏膜厚度的時(shí)機(jī)

增加種植體周圍角化黏膜厚度的時(shí)機(jī)可分為種植術(shù)前、種植體植入同期、二期手術(shù)愈合期及修復(fù)完成后。根據(jù)近期的研究，在種植同期與其他任一階段行角化黏膜增厚術(shù)療效無明顯差別，且均可獲得可觀的厚度增加[36-39]。Zucchelli等[36]在種植修復(fù)完成后采用冠向復(fù)位瓣聯(lián)合黏膜增厚術(shù)治療種植體周圍軟組織開裂的患者，術(shù)后1年測量所得角化黏膜厚度相比術(shù)前增加(1.58±0.21)mm，可實(shí)現(xiàn)種植體周圍的完全覆蓋。而D′Elia等[37]在種植同期行角化黏膜增厚術(shù)，術(shù)后1年角化黏膜厚度為(3.73±1.13)mm，種植體表面形成穩(wěn)定的骨整合。目前多數(shù)研究認(rèn)為在即刻種植同期行骨增量結(jié)合角化黏膜增厚術(shù)可明顯降低種植體周圍角化黏膜退縮和種植體暴露的可能[40-41]。有研究發(fā)現(xiàn)在種植體植入同期行角化黏膜增厚手術(shù)還可以減少骨整合時(shí)期骨嵴的吸收，有利于種植體周圍健康的長期維持[42]。另有研究者在種植二期手術(shù)愈合期增加角化黏膜厚度，術(shù)后5年種植體周圍軟組織穩(wěn)定性良好[43]。部分研究發(fā)現(xiàn)，在最終修復(fù)完成后行角化黏膜增厚術(shù)遠(yuǎn)期療效不佳，其原因可能是這一時(shí)段對于手術(shù)的專業(yè)技術(shù)要求更高，操作難度更大[22,44]。研究者們尚未就角化黏膜增厚的手術(shù)時(shí)機(jī)對種植體周圍健康的影響達(dá)成共識(shí)。關(guān)于增加種植體周圍角化黏膜厚度的手術(shù)指征、最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、不同時(shí)機(jī)對于角化黏膜增厚的效果仍需進(jìn)一步研究。

6 增加種植體周圍角化黏膜厚度各方法的療效

6.1 角化黏膜厚度增量

評估各手術(shù)臨床療效差異最直觀的數(shù)據(jù)即術(shù)后種植體周圍角化黏膜厚度的增量。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)對比了SCTG和ADM對種植體周圍角化黏膜厚度的增量，結(jié)果顯示二者臨床療效相似[45]。但ADM術(shù)后收縮率較SCTG組更高，為6.4%～40.0%[22]。Cairo等[46]在術(shù)后1、2和4周及3、6個(gè)月比較了XCM和CTG的療效，結(jié)果顯示，CTG組角化黏膜厚度平均比XCM組高0.3 mm。而另一項(xiàng)試驗(yàn)比較了PRF組和CTG組對于牙槽嵴處(occlusal part of the alveolar crest, OAC)、頰側(cè)正中點(diǎn)(midbuccal mucosa level, MBML)和膜齦聯(lián)合上方1 mm處(1 mm above the mucogingival junction, MGJ1)的黏膜厚度增量，術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，二者在OAC處療效無明顯差異，而在MBML和MGJ1處，CTG組對于種植體周圍黏膜增厚療效明顯高于PRF組(MBML:P=0.019；MGJ1:P=0.030)[42]。

對比以上各術(shù)式可知，CTG的療效最穩(wěn)定，ADM和XCM次之，術(shù)后組織收縮更明顯。最近有文獻(xiàn)指出，由于修復(fù)治療后各臨床數(shù)據(jù)測量困難，種植術(shù)后3個(gè)月即可進(jìn)行角化黏膜增厚的療效評價(jià)[47]。

6.2 種植體周圍邊緣骨水平變化和種植體存留率

Hutton等[45]在ADM和SCTG兩組間未發(fā)現(xiàn)異常的邊緣骨喪失，在結(jié)束16周隨訪時(shí)所有種植體均良好留存。 XCM和CTG組6個(gè)月后邊緣骨水平穩(wěn)定，二者差異為0.1 mm，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且所有種植體均在骨中穩(wěn)定存在[46]。有學(xué)者就種植體周圍邊緣骨吸收差異對CTG和T-PRF組進(jìn)行對比，術(shù)后3個(gè)月，所有種植體穩(wěn)定性良好，無并發(fā)癥[33]。綜上，各針對黏膜厚度不足的處理方法均可維持邊緣骨水平穩(wěn)定，然而種植體存留率為一項(xiàng)術(shù)后長期觀察指標(biāo)，通常需要長達(dá)5～10年的隨訪才能獲得可信度高的數(shù)據(jù)，因此還需要更多長期的回顧性研究對該臨床指標(biāo)進(jìn)行報(bào)告。

6.3 患者疼痛不適和美學(xué)評估

為改善患者手術(shù)體驗(yàn)，應(yīng)對手術(shù)伴發(fā)的疼痛和術(shù)后美觀等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。研究者采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)在術(shù)后2、4、8和16周分別記錄患者的術(shù)后不適，結(jié)果顯示ADM和SCTG兩組的評分在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，但在術(shù)后2周和4周SCTG組患者平均感覺不適是ADM組的2倍以上，兩者均可獲得較好的組織外觀[45]。Cairo等[46]采用相同方式對XCM和CTG組進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)XCM組VAS得分更高(具體數(shù)值未見報(bào)道)。CTG組的手術(shù)時(shí)間比XCM組長16 min，可導(dǎo)致患者的術(shù)后不適明顯增加，二者美學(xué)效果相似。目前尚無研究提及PRF和CTG在種植體周圍角化黏膜增厚術(shù)后患者滿意度及美觀效果的差異。上述研究表明，移植替代材料ADM和XCM在角化黏膜增厚手術(shù)中可獲得良好的美觀效果，相較CTG可明顯減少患者的疼痛不適。

7 小 結(jié)

臨床中應(yīng)重視角化黏膜厚度對種植體周圍健康的影響。種植體周圍角化黏膜寬度不足的患者如合并黏膜厚度不足，除行種植體周圍角化黏膜增寬術(shù)外還應(yīng)綜合考慮軟組織厚度對維持種植體周圍健康的作用，對角化黏膜進(jìn)行增厚。為增加角化黏膜厚度測量數(shù)據(jù)的可信度，應(yīng)盡快推進(jìn)測量方法的統(tǒng)一。目前尚無增加種植體周圍角化黏膜厚度的臨床指南，應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)專家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作。此外，術(shù)者應(yīng)注重減輕患者疼痛不適，減少手術(shù)操作時(shí)間，完善患者術(shù)后的隨訪評估，推動(dòng)臨床技術(shù)的革新。