劉 堃，王舒思，張 磊，湯春波

眾所周知，天然牙的存在與否影響著牙槽突的三維空間結(jié)構(gòu)，牙齒缺失將導(dǎo)致牙槽骨發(fā)生水平向和垂直向的吸收[1-3]。Tan等[4]的系統(tǒng)性回顧研究表明，牙齒拔除后水平向和垂直向分別會發(fā)生29%～63%和11%～22%的吸收，這將導(dǎo)致種植體植入位點(diǎn)不理想。因此，牙槽嵴保存或骨增量術(shù)是目前臨床上用來獲取理想種植位點(diǎn)的常規(guī)手段[5]。

骨替代材料按其來源可分為四類，即：自體骨、異體骨、異種骨和人工合成骨[6]。自體骨有骨生成、骨引導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用，一直被視作引導(dǎo)骨再生骨替代材料的首選[7-8]。然而，自體骨需要開辟第二術(shù)區(qū)，并由此可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]?？趦?nèi)骨屬于膜內(nèi)成骨，相比于軟骨內(nèi)成骨的髂骨或脛骨有著較少的骨吸收率，但有限的骨量來源限制了它的臨床應(yīng)用[11-12]。

去蛋白牛骨基質(zhì)(deproteinized bovine bone mineral, DBBM)來源廣泛且吸收率低，是目前臨床上廣泛應(yīng)用的骨代用品。有研究表明自體塊狀骨移植時(shí)，將DBBM充填于骨塊之間的間隙可明顯減少塊狀骨的吸收量[13]。此外，為了避免軟組織長入，促進(jìn)骨生成，更多研究推薦在其表面使用可吸收生物膜[12,14-15]。Chappuis等[16]一項(xiàng)10年前瞻性臨床研究表明，在水平向骨缺損患者進(jìn)行口內(nèi)來源的自體骨移植表面覆蓋DBBM和生物膜時(shí)，可明顯減少其表面的吸收率。然而，這些研究數(shù)據(jù)大多來源于對增量位點(diǎn)牙槽嵴頂?shù)臏y量，關(guān)于植骨區(qū)中段和基底部的骨量變化卻鮮見報(bào)道。

本研究通過錐形束CT對骨增量位點(diǎn)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，不同區(qū)段量化指標(biāo)的檢測，評估口內(nèi)來源自體塊骨表面覆蓋DBBM和膠原膜進(jìn)行骨增量時(shí)，牙槽嵴頂、牙槽嵴中段和牙槽嵴基底部骨改建規(guī)律，從而為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年9月期間于合肥市口腔醫(yī)院就診，術(shù)前CBCT評估骨量嚴(yán)重不足，需行骨增量患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲；②缺損區(qū)為水平向或水平向伴垂直向骨缺損，且牙槽嵴中段唇舌向骨厚度≤5 mm，不能同期植入種植體，需先行骨增量者；③患者身體健康，無糖尿病、甲狀腺功能減退癥或貧血等可能影響骨愈合的系統(tǒng)性疾??；④患者無吸煙、酗酒等不良嗜好，精神健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)性疾病不能開展植骨手術(shù)患者；②嚴(yán)重的糖尿病、牙周病未能控制，且依從性不良者；③局部急性炎癥未控制；④近一年進(jìn)行過頜面部放射治療的患者；⑤重度吸煙患者(>10支/d)。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患者10例(21個(gè)缺牙位點(diǎn))，其中男4例，女6例，年齡19～57歲，平均年齡(37.9±12.6)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，所有患者均知情同意。

1.2 臨床操作過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前常規(guī)拍攝CBCT，擬定治療方案為自體塊狀骨結(jié)合GBR技術(shù)先行骨重建，半年后再行種植體植入。術(shù)前1～2周行牙周潔治。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、艾滋抗體和梅毒抗體檢測。術(shù)前用藥：術(shù)前1 h口服頭孢拉丁或阿莫西林膠囊0.5 g+替硝唑片1.0 g+地塞米松片1.5 mg，青霉素過敏者改用0.3 g羅紅霉素片+替硝唑片1.0 g+地塞米松片1.5 mg預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒。4%鹽酸阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉。受區(qū)：行牙槽嵴頂正中切開，于鄰牙遠(yuǎn)中(近中)作垂直減張切口，翻全厚瓣，仔細(xì)清理骨面殘余軟組織后，使用牙周探針測量骨缺損量(垂直和水平向)，記錄。供區(qū)(受區(qū)位于下前牙時(shí)，為了減少創(chuàng)傷，供區(qū)選擇頦部，其余位點(diǎn)供區(qū)選擇下頜外斜線)：①下頜外斜線：于下頜第二磨牙或第三磨牙遠(yuǎn)中牙槽嵴頂作偏頰側(cè)切口，后沿頰側(cè)齦溝內(nèi)延伸至第一磨牙近中，作垂直減張切口，翻全厚瓣，充分暴露頰側(cè)外斜線和部分升支，按照記錄的受區(qū)缺損大小，在避開牙根和下牙槽神經(jīng)血管束等重要解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上使用超聲骨刀進(jìn)行骨塊的制??；②頦部：下前牙齦溝內(nèi)切口，向兩側(cè)延伸至第一前磨牙遠(yuǎn)中，翻全厚瓣，距離頦孔前和下前牙根尖下方5 mm超聲骨刀截骨。取下的骨塊按照受區(qū)骨面外形進(jìn)行修整以適應(yīng)受區(qū)形態(tài)。受區(qū)預(yù)備，小球鉆打孔去皮質(zhì)化。使用1～3顆拉力螺釘固定骨塊。5 mL注射器吸取供區(qū)骨髓腔內(nèi)血液，混合Bio-oss骨粉后充填于骨塊與受區(qū)骨或骨塊與骨塊之間的間隙以及塊狀骨表面。移植材料表面覆蓋海奧生物膜后減張黏骨膜瓣，供區(qū)和受區(qū)均使用4-0可吸收縫線縫合，關(guān)閉創(chuàng)口(圖1)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后口服頭孢拉定膠囊或阿莫西林膠囊0.25 g/次，替硝唑片0.5 g/次，地塞米松片0.75 mg/次，一天三次。青霉素過敏者改用羅紅霉素0.15 g/次，一天兩次，替硝唑片0.5 g/次，地塞米松片0.75 mg/次，一天三次，預(yù)防感染。其中地塞米松片連續(xù)使用3 d，其余抗生素使用一周。術(shù)后對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生維護(hù)指導(dǎo)，濃替硝唑含漱液含漱1～2周用于口內(nèi)菌斑控制。術(shù)后14 d復(fù)診拆除縫線。

A：翻瓣、測量，確定取骨大??；B：升支取骨；C：受區(qū)去皮質(zhì)化；D：將自體骨塊固定于受區(qū)；E：填充去蛋白牛骨基質(zhì)；F：表面覆蓋可吸收生物膜；G:減張縫合；H:頦部取骨；I:將取得的骨塊固定于受區(qū)；J:受區(qū)與塊骨間隙內(nèi)填入骨替代材料后蓋可吸收生物膜；K:減張縫合

1.3 術(shù)后評價(jià)

術(shù)后對患者創(chuàng)口愈合情況、患者滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分別于術(shù)前、術(shù)后即刻和種植體植入前(愈合期4～9個(gè)月，平均(6.20±1.75)個(gè)月)拍攝CBCT，參照Block等[17]報(bào)道的測量方法對擬種植位點(diǎn)進(jìn)行測量(圖2)，選擇如下測量指標(biāo)：①牙槽嵴頂寬度(牙槽嵴頂點(diǎn)下2 mm處牙槽嵴唇舌向?qū)挾?；②牙槽嵴中部骨寬度(牙槽嵴頂寬度中點(diǎn)與牙槽骨基部中點(diǎn)連線的1/2處)；③牙槽嵴基部骨寬度(上、下頜牙槽骨頰側(cè)皮質(zhì)骨最凹陷處的頰舌向骨寬度)。

O點(diǎn)：上、下頜牙槽骨頰側(cè)皮質(zhì)骨最凹陷處；OQ:牙槽基部骨寬度；EF:牙槽骨中部骨寬度；GH:牙槽嵴頂部骨寬度；P1：鼻嵴的頂點(diǎn)；P2：頦部的最前點(diǎn)

測量由同一位醫(yī)生完成，每個(gè)位點(diǎn)測量2次并取均值，記錄。并進(jìn)行增量骨吸收率計(jì)算。增量骨吸收率=(術(shù)后即刻骨增量值-最終骨增量值)÷術(shù)后即刻骨增量值×100%。術(shù)后即刻骨增量值=術(shù)后即刻唇舌向骨厚度-原有骨厚度；最終骨增量值=種植體植入前唇舌向骨厚度-原有骨厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

10例患者均順利完成取骨和植骨手術(shù)，術(shù)后均無頭暈、頭痛等不適，一例患者(2個(gè)位點(diǎn))出現(xiàn)移植骨塊暴露，暴露率9.52%(圖3)。暴露表面雙氧水+滅菌水沖洗，一周一次，連續(xù)4周。至種植體植入前，暴露位點(diǎn)中一處部分骨塊與受區(qū)形成骨結(jié)合，外表面污染骨塊形成死骨排出；另一處創(chuàng)口軟組織閉合(圖4)。其余位點(diǎn)至種植體植入前均愈合良好。

2.2 擬種植位點(diǎn)牙槽嵴頂、中段及基底部增量骨改建情況

牙槽嵴頂、中段和基底部骨實(shí)際增量分別為：(3.93±1.80)mm、(3.90±1.60)mm和(2.89±1.43)mm，增量效果明顯(表1)。三組間移植骨吸收率Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示有顯著性差異(P=0.01)。組間兩兩比較結(jié)果顯示，牙槽嵴頂與基底部吸收率存在顯著性差異(P=0.002)；牙槽嵴頂與牙槽嵴中段吸收率無顯著性差異(P=0.097)；牙槽嵴中段與牙槽嵴基底部吸收率無顯著性差異(P=0.182)(圖5)(表1)。

圖3 術(shù)后2周拆線時(shí)骨塊部分暴露Fig.3 Partial exposure of bone during suture removal in 2 weeks after operation

A:種植體植入前暴露骨塊部分壞死;B:原移植物暴露部分消失，軟組織愈合良好

圖5 影像學(xué)觀察不同時(shí)期骨改建情況Fig.5 Imaging observation of bone remodeling in different periods

表1 擬種植位點(diǎn)牙槽嵴頂、牙槽嵴中段及基底部骨增量及骨吸收情況

3 討 論

骨增量中，移植材料的吸收和改建是植入物與受區(qū)骨結(jié)合的固有結(jié)果，其過程與骨折愈合非常相似[18]。Jensen等[19]的系統(tǒng)性綜述回顧顯示，單純使用顆粒狀骨替代材料進(jìn)行骨增量時(shí)，約有26.2%的患者在種植體植入時(shí)需要再次進(jìn)行GBR，而在口內(nèi)來源塊狀骨移植病例中，僅有4.7%的病例需要二次植骨，因此，使用口內(nèi)來源塊骨進(jìn)行牙槽嵴增量相較于單純使用顆粒狀骨增量材料有著更好的形態(tài)穩(wěn)定性。自體骨塊的獲取需要開辟第二術(shù)區(qū)，而取骨可能會導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，這常常給患者帶來一定的痛苦[9,20-21]。為了減少自體骨的用量，很多學(xué)者嘗試使用自體骨顆粒混合人工骨替代材料進(jìn)行骨缺損的修復(fù)，獲得了一定的臨床效果。然而，由于顆粒骨穩(wěn)定性較差，種植體植入前，越是靠近牙槽嵴頂，骨吸收越明顯，而眾所周知，種植體頸部需要足夠的骨支持才能取得長期的穩(wěn)定性，特別是在上前牙美學(xué)區(qū)[22]。本研究中，牙槽嵴頂處的骨吸收率與中段類似，說明塊狀自體骨對嵴頂有著很好的形態(tài)維持作用，取得了良好的臨床效果。

本研究中，有三個(gè)下頜增量位點(diǎn)基部骨吸收率出現(xiàn)負(fù)值，這表明在這些位點(diǎn)，不但沒有出現(xiàn)移植骨的吸收，反而出現(xiàn)了骨量的增加。分析原因可能是：①覆蓋于植骨材料表面的生物膜沒有采用固位鈦釘進(jìn)行固定，在愈合過程中，由于黏膜或肌肉的移動、壓迫而導(dǎo)致了顆粒狀骨材料移位至植骨區(qū)基底部；②顆粒狀植骨材料在重力作用下向植骨區(qū)基底部沉積所致。提示在使用顆粒狀骨材料進(jìn)行下頜大范圍GBR時(shí)，應(yīng)盡可能使用膜釘對生物膜進(jìn)行固定，以防材料的移動和流失。

創(chuàng)口裂開、移植骨塊暴露是自體塊骨移植常見并發(fā)癥[23]。發(fā)生創(chuàng)口裂開的主要原因是減張不充分或移植骨塊存在銳利的邊緣，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為9.5%[24]。本研究中，21個(gè)骨增量位點(diǎn)中有2個(gè)位點(diǎn)發(fā)生移植骨塊的早期暴露，發(fā)生率為9.52%，這與此前的研究結(jié)果相類似。在創(chuàng)口愈合的過程中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口裂開，移植骨塊或固位螺釘暴露時(shí)，對于裂開的軟組織瓣，切忌拉攏縫合。此時(shí)暴露骨塊采用的措施是使用金剛砂球鉆磨平尖銳邊緣，囑患者餐后氯己定含漱，密切觀察，保持創(chuàng)口的清潔。若發(fā)現(xiàn)移植骨塊暴露>1/2，預(yù)后不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)移除塊狀骨；對于骨塊固定螺釘，術(shù)后2個(gè)月可進(jìn)行去固定螺釘測試，即暴露固定螺釘，旋松后觀察移植骨塊是否有微動，如果松動，則移除移植骨塊。若無微動，則可將固定螺釘重新擰緊，待4個(gè)月時(shí)再取出[25]。

在運(yùn)用CBCT進(jìn)行測量時(shí)，如何確保術(shù)前、術(shù)后即刻和種植體植入前位點(diǎn)的一致性是本研究的關(guān)鍵。以拉力螺釘和天然牙為參照對象進(jìn)行位點(diǎn)定位的方法，確保了測量的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。另外，全部數(shù)據(jù)由一位醫(yī)生在圖像放大5倍的前提下進(jìn)行兩次測量再取均值來獲取，極大地降低了人為誤差。

綜上所述，在牙槽嵴骨缺損進(jìn)行引導(dǎo)性骨再生時(shí)，口內(nèi)來源自體骨聯(lián)合去蛋白牛骨基質(zhì)表面覆蓋生物膠原膜可有效增加牙槽嵴各區(qū)段水平向骨寬度。牙槽嵴頂處骨改建較基底部更加活躍，吸收率明顯增大，提示我們在臨床操作時(shí)應(yīng)加強(qiáng)嵴頂處的增量水平，以盡量避免種植體植入時(shí)的二次植骨。