蘇小鳳，王 瑾，王 云，仲 琳，韓繼明

癌癥病程進(jìn)展及其復(fù)雜合并癥狀群是阻礙人們健康的重要單一障礙，不過隨著腫瘤篩查、診療的不斷發(fā)展，病人的總體生存趨勢明顯提高[1]。但由于疾病本身，加之治療過程中病人所負(fù)荷的軀體癥狀和承受的巨大身心壓力，致使其無法形成對于癌癥病征的正確認(rèn)知，誘發(fā)其內(nèi)心的強(qiáng)烈恐懼感。癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)是腫瘤病人常見心理適應(yīng)不良癥狀，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。而認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)為這一臨床難題的攻克提供了新思路。因此，現(xiàn)對CBT用于FCR的研究現(xiàn)狀予以歸類總結(jié)，以期為FCR的臨床護(hù)理實(shí)踐提供一定的可行性依據(jù)。

1 相關(guān)理論概述

1.1 CBT的概念及起源 CBT是由美國貝克博士于1955年提出的[2]。它主要通過改變思維、信念和行為來改變不良認(rèn)知，從而達(dá)到消除不良情緒和不良行為的目的。CBT主要包括認(rèn)知療法(CT)和行為療法(BT)。認(rèn)知治療起源于信息加工模型理論，它認(rèn)為事物的認(rèn)知影響且決定了人的行為和情緒[3]，心理障礙的產(chǎn)生不是由應(yīng)激事件或不良刺激導(dǎo)致的直接結(jié)果，而是通過扭曲或錯(cuò)誤思維的情況下進(jìn)行認(rèn)知加工來產(chǎn)生影響的。所以，通過糾正個(gè)體的不理智觀念，幫助病人構(gòu)建一套具有邏輯性和自助性的信念，進(jìn)而能減輕或者消除病人的不良情緒。

行為療法以學(xué)習(xí)心理學(xué)(條件反射理論、應(yīng)激理論)為基礎(chǔ)，其最初靈感來自Watson和Skinner等實(shí)驗(yàn)家，他們都認(rèn)為個(gè)體的行為是通過學(xué)習(xí)而得的,避免去考慮不可觀察到的精神狀態(tài)[4]，并且可以通過適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲來規(guī)范病人的行為，從而起到減少不良行為的目的[5]。

目前關(guān)于認(rèn)知行為療法主要有3種具有代表性的理論，分別是艾力斯的理性情緒理論(REBT)、貝克的認(rèn)知治療理論(CT)和梅欽鮑姆的自我指導(dǎo)訓(xùn)練(SIT)等。艾力斯認(rèn)為不理智或不正確的想法、觀念是出現(xiàn)情感障礙或異常行為的重要原因，所以他提出了有名的“ABCDE”理論，即通過引導(dǎo)個(gè)體建立有效的理性觀念或合適的情感行為以代替非理智信念，異常情感和行為的過程[6]。貝克認(rèn)為人的情緒和行為變化與認(rèn)知具有密切的聯(lián)系，通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，可以起到改善情緒和行為的目的[7]。梅欽鮑姆認(rèn)為消極的內(nèi)部語言是產(chǎn)生和影響行為障礙的重要因素之一，所以通過糾正負(fù)面的內(nèi)部語言，用正面的、積極的自我對話可達(dá)到糾正異常行為或者心理障礙的目的[8]。

1.2 FCR的概述 研究者從不同的視覺對FCR的概念進(jìn)行了界定。Bell等[9]認(rèn)為FCR是癌癥幸存者對原發(fā)部位癌癥的復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移產(chǎn)生恐懼的心理。而Cohee等[10]將其定義為個(gè)體對未來癌癥可能復(fù)發(fā)的恐懼程度。其中Bell等[9]對癌癥復(fù)發(fā)恐懼的定義在臨床應(yīng)用中最為廣泛。FCR是一個(gè)從正常的應(yīng)激反應(yīng)到出現(xiàn)某些臨床癥狀的持續(xù)變化的過程。通常低水平的FCR可以被認(rèn)為是對癌癥的一種正常和暫時(shí)的情緒反應(yīng)，它可以幫助病人對疾病復(fù)發(fā)保持警惕，鼓勵(lì)他們采取更健康的行為[11]。但疾病的初診、癌癥篩查與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療以及深入的腫瘤創(chuàng)新治療(如靶向治療和免疫治療)會(huì)給病人造成不同程度的心理困擾。疾病促發(fā)心理壓力及負(fù)性情緒，反之情緒困擾加劇疾病的進(jìn)展，如此形成惡性循環(huán)。同理，癌癥復(fù)發(fā)的恐懼感會(huì)加重病人的焦慮和抑郁情緒。這種消極情緒不僅影響他們的心理健康，而且在負(fù)性心理作用下也難以充分發(fā)揮化療藥物的療效。同時(shí)，這也是藥物不良反應(yīng)率上升的重要誘因，它將進(jìn)一步影響病人的身心健康[12]。另外，晚期或復(fù)發(fā)性癌癥病人往往有抗腫瘤治療經(jīng)驗(yàn)，對化療充滿恐懼[13]。通常這些病人會(huì)過于關(guān)注身體癥狀的變化，如過度警覺、過度檢查、過度追求舒適，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[14]。同時(shí)，病人也可能會(huì)出現(xiàn)功能障礙、注意力不集中、睡眠障礙、焦慮癥狀，如恐慌、冥想以及心理幸福感下降等癥狀[15]?？謶謱Σ∪说纳钯|(zhì)量和社會(huì)功能產(chǎn)生很大的影響。如果病人長期或過度恐懼，將嚴(yán)重降低病人對疾病治療的依從性，也會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用[16]。

2 CBT的應(yīng)用

2.1 CBT用于FCR干預(yù)的機(jī)制 CBT強(qiáng)調(diào)關(guān)注“目標(biāo)”“當(dāng)下”和“正在影響你生活的事”，而并不關(guān)注事件背后的動(dòng)機(jī)以及無意識(shí)的心理沖突[17]。通過記錄事件-情緒-生理反應(yīng)，改變認(rèn)知模式，從而實(shí)現(xiàn)消除負(fù)面情緒和不良行為的目的。CBT是認(rèn)知理論和行為療法的結(jié)合，但兩者并非簡單的相加。在實(shí)踐過程中CBT不僅涉及認(rèn)知矯正干預(yù)，且根據(jù)服務(wù)對象的具體情況進(jìn)行行為干預(yù)。在二者的相互促進(jìn)下實(shí)現(xiàn)了問題解決和服務(wù)效果的可持續(xù)性[18]。CBT認(rèn)為治療的關(guān)鍵是在理性認(rèn)知的基礎(chǔ)上糾正服務(wù)對象的非理性信念，促進(jìn)行為情感的改變。CBT可通過提高認(rèn)知和自我效能來降低FCR和醫(yī)療費(fèi)用。

2.2 CBT的實(shí)施方法 認(rèn)知療法包括識(shí)別自動(dòng)思維、識(shí)別認(rèn)知性錯(cuò)誤、真實(shí)性檢驗(yàn)、去中心化、焦慮或者抑郁水平監(jiān)測等技術(shù)方法。識(shí)別自動(dòng)思維指的是幫助病人發(fā)現(xiàn)不良情緒發(fā)生前存在的非理性思維，并教會(huì)他們自動(dòng)識(shí)別消極思維的過程[19]，其技巧包括提問、自我示范或模仿。對兒童來說，他們經(jīng)常使用語言、文字或象征性的表達(dá)(游戲、舞蹈、唱歌、藝術(shù)、思維日記、角色扮演)等方式開展。識(shí)別認(rèn)知性錯(cuò)誤是通過記錄病人在不同情緒情境下的自動(dòng)思維，分析他們在概念和抽象上的常見錯(cuò)誤，進(jìn)而幫助他們識(shí)別自己的認(rèn)知錯(cuò)誤。此外，兒童病人主要存在主觀推斷、選擇性概括、偏激思維等認(rèn)知錯(cuò)誤[20]。真實(shí)性檢驗(yàn)指的是將病人的自動(dòng)思維和認(rèn)知錯(cuò)誤視為一種假設(shè)，使其在特定情境下對假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，使其意識(shí)到原有概念的不合理性，進(jìn)而誘導(dǎo)其自覺改進(jìn)的過程，它是認(rèn)知治療的核心[21]。行為治療技術(shù)包括系統(tǒng)脫敏、厭惡療法、沖擊治療、陽性強(qiáng)化、生物反饋、放松技術(shù)等[22]。放松訓(xùn)練包括漸進(jìn)式肌肉放松、靜坐、呼吸放松、想象放松等。放松訓(xùn)練是一種自我調(diào)節(jié)的訓(xùn)練方式，它可以幫助病人從身體放松到促進(jìn)全身身心放松、抵抗心理應(yīng)激和交感神經(jīng)興奮引起的神經(jīng)反應(yīng)，達(dá)到消除緊張、強(qiáng)身健體、消除疾病的目的[23]。漸進(jìn)式肌肉松弛法是一種常見的放松訓(xùn)練方法，也是兒童病人常用的放松訓(xùn)練方法。其操作步驟是：病人根據(jù)指示交替收縮或放松骨骼肌群，體驗(yàn)肌肉的緊張和放松程度，自覺感受四肢和軀干的緊繃、重量和溫度，達(dá)到放松的效果。

3 CBT應(yīng)用于FCR干預(yù)的臨床效果

CBT已被廣泛研究并用于許多精神性疾病[24-25](如抑郁癥、焦慮癥等)和非精神疾病[26](如慢性疲勞、綜合征失眠、偏頭痛等)的干預(yù)治療。而對腫瘤病人的FCR國外也已有許多學(xué)者證實(shí)了其有益效果。但CBT作為輔助治療之一應(yīng)用于癌癥病人FCR癥狀干預(yù)時(shí)，并不能完全取代其他非藥物心理干預(yù)療法或是藥物療法。Milbury等[27]將其結(jié)合其他心理干預(yù)療法用于FCR的癥狀治療，其研究發(fā)現(xiàn)呼吸放松干預(yù)結(jié)合心理教育和認(rèn)知行為療法可以緩解病人的負(fù)面情緒，降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼的發(fā)生率。而Kexin等[28]對174例癌癥病人進(jìn)行了為期12個(gè)月的認(rèn)知行為治療干預(yù)。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法干預(yù)可以降低疾病進(jìn)展階段癌癥病人的病情復(fù)發(fā)恐懼感。這一研究結(jié)果與Chan等[29]的研究發(fā)現(xiàn)一致，即病人通過認(rèn)知行為療法改變適應(yīng)不良疾病的藥物和用藥信念，可以減輕癌癥病人對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼感。并且Van Helmondt等[30]專門針對454例乳腺癌病人實(shí)施在線CBT自助干預(yù)措施，干預(yù)內(nèi)容包括FCR心理教育、行動(dòng)計(jì)劃、放松和尋求保障。得出的研究結(jié)果表明，干預(yù)組病人的FCR顯著降低，同時(shí)其生活質(zhì)量狀況也得到了改善，這一干預(yù)研究說明該方法能用于降低病人的FCR水平，可以考慮推廣到整個(gè)癌癥人群中。此前Van de Wal等[31]針對不同癌種人群進(jìn)行了研究，其通過對52例高復(fù)發(fā)恐懼癥(乳腺癌、前列腺癌、直腸癌)病人實(shí)施5期面對面CBT和3階段在線或電話干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)組病人恐懼感水平和生活質(zhì)量優(yōu)于對照組。以上研究表明認(rèn)知行為療法有助于降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼感。

CBT在國內(nèi)起步相對較晚，2009年至今中國先后成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)CBT協(xié)作組、中國心理學(xué)會(huì)CBT學(xué)組、中國心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)CBT專委會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)CBT工作組4個(gè)專業(yè)組織，共同組成“中國CBT專業(yè)組織”，CBT專業(yè)組織成立的浪潮推動(dòng)了認(rèn)知行為療法在我國的發(fā)展。黃霜等[32]就針對癌癥病人的恐懼疾病進(jìn)展、風(fēng)險(xiǎn)察覺與應(yīng)對方式之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，其結(jié)果顯示樂觀面對疾病、積極接受治療的病人FCR水平較低，能更好地應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)。且研究者認(rèn)為，CBT還有助于病人生活質(zhì)量的提高和負(fù)性情緒的改善，而通過情緒疏導(dǎo)轉(zhuǎn)移了病人對疾病的關(guān)注，神經(jīng)與肌肉的放松也可在一定程度上降低病人的恐懼水平[32]。而趙毛妮等[33]應(yīng)用認(rèn)知存在團(tuán)體干預(yù)針對肺癌化療病人進(jìn)行了研究，通過將認(rèn)知行為療法與積極應(yīng)對策略相結(jié)合的方式指導(dǎo)病人改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的目的，同時(shí)能幫助病人積極應(yīng)對和獲取社會(huì)支持。研究結(jié)果表明，在接受了6次認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)(CE)后病人FCR水平有明顯下降趨勢。杜妍等[34]也運(yùn)用了類似的干預(yù)方案進(jìn)行了隨機(jī)對照試驗(yàn)，在研究中將104例卵巢癌化療病人分為對照組和觀察組，每組52例。對照組病人接受常規(guī)護(hù)理，觀察組病人接受認(rèn)知-存在團(tuán)體干預(yù)，結(jié)果干預(yù)后觀察組病人的無助/無望、焦慮、消極應(yīng)對方式、腫瘤復(fù)發(fā)恐懼感評分均明顯低于對照組，積極態(tài)度、積極應(yīng)對方式評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，該研究認(rèn)為認(rèn)知存在團(tuán)體干預(yù)可以增強(qiáng)卵巢癌化療病人的心理適應(yīng)能力，使病人保持積極的應(yīng)對方式，減少對腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼感。此外，程春燕[35]采用拋硬幣法將病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組進(jìn)行6周、每周1次、每次45～60 min的干預(yù)。對照組僅接受1次淋巴瘤知識(shí)講座，后續(xù)接受常規(guī)護(hù)理。有研究表明，與常規(guī)護(hù)理相比，減輕非霍奇金淋巴瘤病人恐懼癥進(jìn)展的認(rèn)知行為干預(yù)方案能有效緩解恐懼癥的進(jìn)展，提高病人的希望水平，對提高生活質(zhì)量有積極作用。

盡管以上諸多臨床試驗(yàn)表明認(rèn)知行為療法應(yīng)用于癌癥復(fù)發(fā)恐懼中的有效性，但也有研究證實(shí)，CBT并沒有顯示出比其他類型的社會(huì)心理干預(yù)措施始終如一的優(yōu)勢[36]。其結(jié)果差異可能與研究設(shè)置的基線水平、納入的樣本量、研究對象的差異或不同的干預(yù)方式有關(guān)。如Milbury等[27]以聯(lián)合干預(yù)的方式針對腎細(xì)胞癌病人的FCR進(jìn)行了干預(yù)且取得了有益效果。未來的研究重點(diǎn)應(yīng)放在更多的實(shí)證研究上，以進(jìn)一步明確CBT用于FCR的實(shí)際效用。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)不僅是疾病，而且病人的身心狀況也需引起重視。FCR作為影響帶瘤生存病人身心健康的重要制約因素，理應(yīng)成為關(guān)注的重中之重。此外，現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)研究表明，75%的疾病與心理壓力有關(guān)[37]。但當(dāng)前國內(nèi)關(guān)于CBT用于FCR的研究起步較晚，且將CBT作為一種治療方法或輔助技術(shù)應(yīng)用到心理咨詢或心理治療中,仍然還有許多問題待商榷。比如,干預(yù)的適用人群還需要檢驗(yàn)、干預(yù)的適用癥狀仍要進(jìn)一步明確等。因此，我國需要根據(jù)國情制定最適宜癌癥病人的CBT干預(yù)策略，以此助力于病人FCR的減輕，繼之改善病人的生活質(zhì)量。