韓輝武，岳麗青，吳遼芳，高紅梅

糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂的綜合征，表現(xiàn)為血糖增高或(和)糖尿，若病程延長，可出現(xiàn)多器官微血管損害，最終導(dǎo)致器官功能衰竭。目前，我國糖尿病的發(fā)病率正在逐年升高，國際糖尿病聯(lián)盟研究項(xiàng)目指出，2017年全球約有4.51億人患糖尿病，預(yù)計(jì)到2045年全世界將有6.93億糖尿病病人[1]。我國流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，糖尿病的患病率高達(dá)11.6%，其中需要接受手術(shù)治療的糖尿病病人約占糖尿病總患病人數(shù)的25%[2]，占外科手術(shù)住院病人的20%[3]。糖尿病病人在接受手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非糖尿病病人，有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病病人圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥和病死率較非糖尿病病人高5～6倍[4]。平均而言，糖尿病病人比非糖尿病病人需要更多的住院治療、更長的住院時(shí)間以及更多的醫(yī)療費(fèi)用[5]。目前對于糖尿病圍術(shù)期病人的研究主要聚集在血糖管理的具體措施上，本研究主要就糖尿病病人圍術(shù)期血糖管理模式新進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以期為今后進(jìn)一步做好住院糖尿病病人圍術(shù)期集中血糖管理和促進(jìn)措施有效實(shí)施的研究提供理論基礎(chǔ)。

1 糖尿病對圍術(shù)期的影響

大量證據(jù)表明，糖尿病病人圍術(shù)期血糖異常除增加手術(shù)病人的死亡率外，還增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后，圍術(shù)期血糖異常主要包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)[6-7]。

1.1 高血糖 在圍術(shù)期血糖異常中以高血糖為最多見，手術(shù)期間較高的血糖水平被發(fā)現(xiàn)是糖尿病和非糖尿病病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[8]。圍術(shù)期高血糖分為合并糖尿病的高血糖和應(yīng)激性高血糖兩類，以合并糖尿病高血糖者居多[9]。目前我國糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術(shù)病人也日趨增多，其中相當(dāng)比例的病人術(shù)前并未得到正確診斷和有效控制，有報(bào)道指出擇期手術(shù)中10%以上的病人合并隱匿性糖尿病[6]，略多于三分之一的圍術(shù)期糖尿病病人在手術(shù)前或進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)前仍未得到確認(rèn)或治療[10-11]。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發(fā)現(xiàn)、未治療的糖尿病病人血糖升高更加顯著，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率更高，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前加以識(shí)別。此外，單純由于應(yīng)激導(dǎo)致血糖顯著增高者往往提示手術(shù)應(yīng)激很強(qiáng)，或合并感染、敗血癥等并發(fā)癥，可能為危重病人[12]。

1.2 低血糖 低血糖也是圍術(shù)期糖尿病病人的重要危險(xiǎn)之一，其原因主要是由于控制高血糖時(shí)血糖下降過快所致。圍術(shù)期低血糖發(fā)生率為5.1%～25.3%,并且嚴(yán)格控制血糖者的低血糖發(fā)生率是非嚴(yán)格控制者的3～13倍[13]。低血糖在圍術(shù)期強(qiáng)化胰島素治療(IIT)的病人中時(shí)常發(fā)生[14]。與高血糖相比，低血糖在術(shù)中更容易被忽略，尤其在有意識(shí)障礙和全身麻醉鎮(zhèn)靜的病人當(dāng)中易發(fā)生，因?yàn)檫@類病人對低血糖初期的癥狀不易識(shí)別。衰弱、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全的病人低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，長期未得到有效控制的糖尿病病人可能在正常的血糖水平即會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)。圍術(shù)期低血糖重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，做好早期預(yù)警是關(guān)鍵。美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議實(shí)施一個(gè)跟蹤低血糖事件發(fā)生頻率的系統(tǒng)來有效識(shí)別和分析低血糖事件[15]。

1.3 血糖波動(dòng) 在圍術(shù)期病人血糖的控制過程中控制不當(dāng)就會(huì)造成圍術(shù)期血糖波動(dòng)。圍術(shù)期血糖的波動(dòng)與病人是否術(shù)后預(yù)后良好、有無并發(fā)癥的發(fā)生甚至死亡有密不可分的關(guān)系。而經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)性(glycemic variability,GV)可能是影響病人預(yù)后的重要因素[16]。血糖波動(dòng)性也稱作血糖變異性，指的是血糖值在高、低之間動(dòng)態(tài)變化的非穩(wěn)定狀態(tài)[16]。血糖波動(dòng)性要比持續(xù)性高血糖對病人的危害更大[17]。

糖尿病病人圍術(shù)期血糖控制水平既不能過低以避免低血糖的發(fā)生，又不能過高或波動(dòng)過大以避免酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，在治療和預(yù)防糖尿病術(shù)后并發(fā)癥中，合理有效地做好圍術(shù)期血糖管理是關(guān)鍵。圍術(shù)期血糖管理對于減少血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥、促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)、改善手術(shù)病人預(yù)后具有重要意義。

2 糖尿病病人圍術(shù)期血糖管理模式

圍術(shù)期血糖管理的基本原則：識(shí)別圍術(shù)期血糖異常的高危人群、確定合理的血糖控制目標(biāo)及掌握圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)[9]。圍術(shù)期血糖管理包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)階段，術(shù)前包括術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中包括血糖監(jiān)測和低血糖、高血糖的預(yù)防和管理，血糖監(jiān)測又包括測量方法和頻率，而術(shù)后包括術(shù)后早期管理和出院前準(zhǔn)備[9]。圍術(shù)期血糖管理的要點(diǎn)在于控制高血糖，同時(shí)避免發(fā)生低血糖，維持血糖平穩(wěn)。應(yīng)根據(jù)病人術(shù)前血糖水平、治療方案、有無并發(fā)癥、手術(shù)類型等進(jìn)行全面評估，制訂個(gè)體化的管理方案[9]。糖尿病病人圍術(shù)期血糖管理的具體措施在國內(nèi)外多個(gè)研究指南中已有詳細(xì)描述[9,18-21]，但關(guān)于如何做好圍術(shù)期血糖管理的模式和方法的相關(guān)研究比較少，從近期的文獻(xiàn)回顧來看，為了實(shí)現(xiàn)糖尿病病人圍術(shù)期血糖集中管理，目前主要的管理模式有一體化管理模式、多學(xué)科協(xié)作管理模式、信息化管理模式[22-25]等。

2.1 一體化管理模式 美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AES)首次提出對非重癥住院病人進(jìn)行一體化血糖管理的思路，一體化血糖管理是指實(shí)現(xiàn)全院糖尿病住院病人從院外到院內(nèi)、再從院內(nèi)到院外整個(gè)過程的一體化的路徑管理[15]。對糖尿病住院病人實(shí)行一體化血糖管理有利于最大限度地發(fā)現(xiàn)血糖代謝異常的病人并給予及時(shí)干預(yù)，更多的臨床總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)有助于建立一個(gè)更可靠的管理體系[26]。國內(nèi)有研究表明“醫(yī)護(hù)一體化”模式不但可使糖尿病病人低血糖事件發(fā)生率由實(shí)施前0.656%下降至實(shí)施后0.232%(P<0.01)[27]，而且能降低非內(nèi)分泌科住院的糖尿病病人高血糖和低血糖的發(fā)生率[28]。劉琳等[22]提出構(gòu)建以護(hù)理為主導(dǎo)的院內(nèi)?？埔惑w化圍術(shù)期血糖管理模式，即護(hù)理部聯(lián)合糖尿病?？谱o(hù)士—各個(gè)病房的糖尿病聯(lián)絡(luò)員—全院護(hù)士的管理模式，該模式的建立提高了糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士的糖尿病相關(guān)知識(shí)，提高了非內(nèi)分泌專科病房糖尿病護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了圍術(shù)期病人血糖管理系統(tǒng)化、規(guī)范化。然而，真正要實(shí)現(xiàn)全院糖尿病圍術(shù)期病人一體化管理，這需要較多的人力和物力，尤其需要內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)較多的工作任務(wù)，難以長期實(shí)施。

2.2 多學(xué)科協(xié)作管理模式 美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)指南提出，為了更好地控制住院高血糖和改善病情，醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮多學(xué)科合作和支持的優(yōu)勢[29]。多學(xué)科協(xié)作模式(MDT)是通過相關(guān)學(xué)科的合作為病人提供最佳診療方案，也是指從疾病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制出發(fā)，進(jìn)而形成一種多學(xué)科解決該疾病的“范式”，是一種從臨床研究到基礎(chǔ)研究最后再回歸臨床的團(tuán)隊(duì)組建模式[30]。Laboone等[31]研究表明，成立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，積極地進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后血糖管理，可使糖尿病病人年度再入院率從2009年的7.9%下降到2012年—2013年的4.5%。周燕等[23]研究表明多學(xué)科協(xié)作模式能確保圍術(shù)期胰島素泵治療病人血糖管理的效果，促進(jìn)病人血脂更快地達(dá)標(biāo)，并減少低血糖發(fā)生。近期有學(xué)者總結(jié)了基于加速康復(fù)外科理念的多學(xué)科合作管理模式的圍術(shù)期血糖管理，通過該模式的管理可有效減少病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和提高手術(shù)成功率[32]。也有研究者提出采取多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化對糖尿病圍術(shù)期病人血糖進(jìn)行規(guī)范化管理，與對照組比較，觀察組能更有效改善病人的血糖和血脂[24]。多學(xué)科協(xié)作模式最重要的就是打破學(xué)科之間的壁壘，注重整體性與協(xié)同性，目前國內(nèi)外均處于探索階段，該模式，特別是加速康復(fù)外科的多學(xué)科協(xié)助模式必將是未來發(fā)展的方向，只是要如何更高效便捷地實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作則需要更進(jìn)一步的研究。

2.3 信息化管理模式 隨著以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的信息化平臺(tái)的建立和應(yīng)用，為圍術(shù)期糖尿病防治工作提供了一個(gè)更高效、個(gè)體化的管理干預(yù)模式。血糖信息化管理就是由醫(yī)務(wù)人員對特定病種病人制定的一種新型的血糖知曉模式[33]。2004年美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)聯(lián)合首次發(fā)表住院病人糖尿病和代謝管理的建議；同年美國糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)表指南，明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)系統(tǒng)化管理住院病人高血糖[34]。2017年美國加州大學(xué)舊金山分校Robert博士研發(fā)了住院糖尿病病人的創(chuàng)新虛擬血糖管理服務(wù)(vGMS)，該系統(tǒng)可有效降低住院病人高血糖和低血糖的發(fā)生率[35]。蔣薇等[25]綜述了國內(nèi)外關(guān)于信息整合化院內(nèi)血糖管理模式的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，其中包括圍術(shù)期住院病人血糖的管理，關(guān)于信息化整合主要是為糖尿病住院病人的系統(tǒng)化血糖宣教、管理和及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)并調(diào)控提供了有利的平臺(tái)。研究已證明血糖信息化管理模式能有效地控制血糖，減少病人住院期間相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，最大限度降低血糖異常對疾病、手術(shù)及預(yù)后的影響[36]。也有研究表明醫(yī)療信息平臺(tái)通過資源整合和高效運(yùn)轉(zhuǎn)，有利于實(shí)現(xiàn)多學(xué)科交流和最大化資源利用[37]。信息化管理模式前期的設(shè)計(jì)較難和投入較大，但一旦實(shí)現(xiàn)則可整合一體化管理和多學(xué)科協(xié)作管理的不足，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期血糖管理的持續(xù)性和協(xié)作性。

3 展望

目前我國圍術(shù)期血糖管理現(xiàn)狀仍不佳，醫(yī)務(wù)人員缺乏血糖管理的相關(guān)知識(shí)[38]，而國外各指南推薦的管理標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，院內(nèi)圍術(shù)期血糖集中管理模式不統(tǒng)一及信息化管理未普及。歸納目前的主要問題有:①外科血糖監(jiān)測頻率過少或缺乏統(tǒng)一規(guī)范；②圍術(shù)期糖尿病病人的血糖得不到及時(shí)調(diào)控；③圍術(shù)期糖尿病病人降糖方案不夠規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；④圍術(shù)期高血糖、血糖波動(dòng)及低血糖發(fā)生率仍較高；⑤未建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和使用高效的院內(nèi)圍術(shù)期血糖管理模式(包括評估、用藥、血糖監(jiān)測及宣教等)。

建議未來能借助通信技術(shù)和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)對結(jié)構(gòu)化和非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理優(yōu)化、預(yù)測及模擬等，為臨床醫(yī)護(hù)人員構(gòu)建一個(gè)糖尿病病人圍術(shù)期院內(nèi)集中血糖管理信息化共享平臺(tái)。借助這個(gè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全院多學(xué)科一體化圍術(shù)期血糖管理，應(yīng)用自動(dòng)篩選高風(fēng)險(xiǎn)模型輔助專業(yè)人士進(jìn)行評估，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確和直觀的評估結(jié)果和動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)決策支持系統(tǒng)輔助為病人做出合理的血糖用藥和管理方案，預(yù)警信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)提醒血糖管理人員注意血糖調(diào)控和監(jiān)測頻率，同時(shí)提供同質(zhì)化宣教內(nèi)容和方式，由此實(shí)現(xiàn)全院糖尿病病人圍術(shù)期血糖集中管理的標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便捷化，減少圍術(shù)期高血糖、血糖波動(dòng)及低血糖的發(fā)生率，進(jìn)而降低糖尿病病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，促進(jìn)糖尿病圍術(shù)期病人快速康復(fù)。