劉玉芹，楊明瑩，楊 銳，江 帆

慢性病是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，病因復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱，常見的慢性病有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等[1]。目前，隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變?nèi)蚵圆∪藬?shù)增長迅速，加劇了社會和經(jīng)濟負擔。由于慢性病的發(fā)生和發(fā)展與病人的生活方式息息相關(guān)，因其具有長期性、反復性、預(yù)后及療效不確定性，需要終身治療和管理，所以慢性病病人的自我護理(簡稱自護)尤為重要[2]。而奧瑞姆的自護理論認為護理就是幫助病人通過自護活動，彌補體力、意志、知識的不足，逐步恢復自主生活的能力從而適應(yīng)社會需要。目前，自護理論已被廣泛應(yīng)用于慢性病護理中，可提高病人的自護能力，改善病人生活質(zhì)量，對社會產(chǎn)生積極的影響[3-4]。本研究對奧瑞姆自護理論在慢性病病人護理的國內(nèi)外應(yīng)用研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為提高臨床護理質(zhì)量和病人的自護能力提供參考依據(jù)。

1 奧瑞姆自護理論的概述

美國著名護理學家多蘿西亞.E.奧瑞姆(Dorothea.E.Orem)于1971年在《Nursing:Concepts of Practice》一書中提出了奧瑞姆自理理論[5]，此后該書于1980年、1985年、1991年、1995年、2001年先后5次再版[6]。該理論主要由自護理論、自護缺陷理論和護理系統(tǒng)理論組成，其中自護缺陷理論是該理論的核心。自護理論認為，自護是一種通過學習或經(jīng)他人指導和幫助而獲得的行為，可以從日常生活中得到發(fā)展，個體有效的自護行為有助于維護人的整體性并促進個體功能的發(fā)展，人的自護需要分為一般的自護需要、發(fā)展的自護需要、健康欠佳的自護需要3類。自護缺陷理論認為，當自護力量不足以滿足自護需求時則形成了自護缺陷，需要尋求專業(yè)的護理幫助以滿足其自護需要。護理系統(tǒng)理論認為，當病人出現(xiàn)自護缺陷時護士所采取的幫助以及護患之間的協(xié)作、互補關(guān)系構(gòu)成了護理系統(tǒng)，護理系統(tǒng)分為全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)、輔助-教育系統(tǒng)3種。奧瑞姆自護理論認為，護理的終極目標就是恢復和提高病人的自護能力，適應(yīng)社會需要[6]。

2 奧瑞姆自護理論在慢性病護理中的應(yīng)用

2.1 在心腦血管疾病病人護理中的應(yīng)用 心腦血管疾病是心血管疾病和腦血管疾病的統(tǒng)稱，常見的心腦血管疾病有高血壓、腦卒中、冠心病、心肌梗死等[7]。有研究表明，有效的自我護理以及適當?shù)母深A(yù)對心腦血管疾病病人的預(yù)后有重要臨床意義，因此充分發(fā)揮病人及家屬的自護能力在心腦血管疾病管理中尤為重要[8]。

國外不少研究者將奧瑞姆自護理論運用于心腦血管疾病病人的護理中，并取得了良好的效果。Mohammadpour等[4]通過一項隨機對照試驗證實了基于奧瑞姆自護理論開發(fā)的支持性教育干預(yù)措施能有效提高心肌梗死病人自護能力，還可以幫助醫(yī)療保健提供者識別并滿足病人的自護需求。Khademian等[3]基于奧瑞姆的自護理論根據(jù)高血壓病病人的需求選擇不同的護理系統(tǒng)對病人進行護理，改善了高血壓病病人的生活質(zhì)量以及自護能力，并建議將奧瑞姆自護理論運用于高血壓門診護理中。Sposito等[9]以奧瑞姆自護缺陷理論為理論框架，為社區(qū)老年人提供健康教育，最終使參與者能夠識別和應(yīng)對腦卒中癥狀。

隨著我國醫(yī)療水平和護理技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)護理人員也以奧瑞姆的自護理論為理論框架對心腦血管疾病病人的自護能力及其影響因素進行了研究。劉慧敏[10]探討了奧瑞姆自護理論對老年高血壓病人自護能力和生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明基于奧瑞姆自護理論的護理干預(yù)可有效降低并穩(wěn)定血壓，提高病人自理能力、依從性以及生活質(zhì)量。李志穎等[11]通過對冠狀動脈硬化性心臟病病人進行日常生活能力評估后采用奧瑞姆護理理論為不同活動能力的病人提供不同的護理系統(tǒng)干預(yù)，提高了病人的日常生活活動能力，促進了病人健康生活方式的養(yǎng)成。奧瑞姆自護理論在腦卒中病人護理中的應(yīng)用多為康復期護理，多項研究表明奧瑞姆自護理論的康復護理能加快了病人的功能恢復和自然恢復，提高了病人的生存質(zhì)量[12]。孫艷紅等[13]還探討了奧瑞姆自護理論在腦卒中良肢位擺放中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明病人體位擺放的正確執(zhí)行率和依從性有了明顯提高。

2.2 在癌癥病人護理中的應(yīng)用 近年來，隨著人們生活方式的改變，癌癥發(fā)病率呈上升趨勢，因其具有高發(fā)病率、高病死率的特點，已成為威脅人類生命最嚴重的疾病之一[14]。對癌癥病人而言提高自護能力對縮短其住院時間、提高生存質(zhì)量有重要意義，國內(nèi)外都有學者將奧瑞姆自護理論運用于癌癥護理中的研究。有研究表明目前自護理論在癌癥病人的護理中已經(jīng)得到了很大發(fā)展，護士能夠向病人提供有關(guān)自護的相關(guān)知識，明顯提高了護理工作的效率[15]。Hauffman等[16]將奧瑞姆的自護缺陷理論與Bandura的社會學習理論結(jié)合，開發(fā)了一個基于理論和證據(jù)的交互式健康交流應(yīng)用程序，從而為癌癥病人提供自護策略。Karimi等[17]將自護程序運用于結(jié)直腸癌病人的教育計劃中，有效減輕了化療后結(jié)直腸癌病人的嘔吐和惡心程度，提高了病人自護的能力。李霞等[18]發(fā)現(xiàn)運用奧瑞姆自護理論能有效改善顱腦腫瘤手術(shù)病人的睡眠質(zhì)量、減少其負性情緒的發(fā)生，并有效提高病人生活質(zhì)量。陳敏藝[19]在對進行膀胱腫瘤電切術(shù)后的病人實施護理過程中根據(jù)奧瑞姆自護理論的完全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)、輔助教育系統(tǒng)為病人提供相應(yīng)的護理，發(fā)現(xiàn)病人的日常生活活動能力、對疾病知識的知曉率及對護理滿意率都有顯著提高。楊菲菲等[20]探討了奧瑞姆自護理論對胃癌病人術(shù)后癌因性疲乏(CRF)及舒適的影響，結(jié)果表明奧瑞姆自護理論可改善胃癌病人術(shù)后出現(xiàn)的癌因性疲乏以及吞咽困難、胃部疼痛、焦慮、呃逆和口干等臨床癥狀，促進病人舒適，改善其生活質(zhì)量。此外，還有學者將奧瑞姆自護理論運用于乳腺癌術(shù)后病人[21]、導管動脈化療栓塞術(shù)后肝癌病人[22]、鼻咽癌化療病人[23]的護理中，都取得了良好的護理效果。

2.3 在糖尿病病人護理中的應(yīng)用 糖尿病是一組由內(nèi)分泌代謝障礙導致以高血糖為特征的慢性終身性疾病，其患病率與致殘率都很高，需要病人及其家屬長期自護，而奧瑞姆自護理論可充分調(diào)動病人的積極性，改變不良生活習慣，提高病人自護的能力[24]。目前，奧瑞姆自護理論在糖尿病護理中的應(yīng)用較廣泛，Rutledge等[25]在奧瑞姆自護理論框架的指導下探討了40～80歲患糖尿病非洲裔美國女性的家庭支持、自護能力和健康狀況之間的關(guān)系，研究結(jié)果表明自護能力有助于病人擁有更好的健康結(jié)局。Mendon?a等[26]則基于奧瑞姆自護理論構(gòu)建了一個包含6個維度131個項目的2型糖尿病病人自護評估工具，并驗證了其信效度。國內(nèi)也有不少有關(guān)奧瑞姆自護理論在糖尿病護理中的應(yīng)用研究，也取得了一定的效果。對于糖尿病病人而言，自我血糖監(jiān)測是指導病人血糖控制達標的重要措施，國內(nèi)有學者將奧瑞姆的自護理論運用于病人的自我血糖監(jiān)測中，提高了病人的遵醫(yī)行為和自護能力，有效地控制了血糖水平[27]。李艷莉等[28]將奧瑞姆自護理論運用于對妊娠期糖尿病(GDM)孕婦血糖管理中，有效控制了病人的血糖，降低了不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。奧瑞姆自護理論不僅能提高糖尿病病人的疾病知識水平和自護水平，從而改善病人的日常生活行為，還能減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，對糖尿病病人的護理有較好的臨床應(yīng)用價值[29-30]。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人護理中的應(yīng)用 COPD是一組以氣流受限為特征的肺部疾病,氣流受限不完全可逆,呈進行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見多發(fā)病，其患病率和病死率均居高不下。病人多出現(xiàn)呼吸不暢,呼吸道和肺部感染、口腔黏稠分泌物增多等癥狀，肺功能進行性減退,會嚴重影響病人的生活質(zhì)量[1]。國外研究者發(fā)現(xiàn)，有效的自護能改善COPD病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量并減少病人呼吸相關(guān)住院次數(shù)。運用Orem自護理論，可為COPD病人提供相應(yīng)的護理指導，不僅能幫助COPD病人盡早進入全面的自護狀態(tài)，減輕家庭負擔，而且能減少發(fā)病期并發(fā)癥，提高對護理工作的滿意度,使病人盡早康復。隨著奧瑞姆自護理論在慢性病病人中的應(yīng)用與發(fā)展，我國不少研究者也將奧瑞姆自護理論引入COPD病人的護理中，并取得了良好的效果。王陸英等[31]運用自護理論對COPD穩(wěn)定期病人實施護理干預(yù),從而增強病人的自護能力，減輕癥狀，減少其年住院次數(shù)。鄧金英[32]將自護理論與呼吸訓練相結(jié)合，有效提高了COPD恢復期病人的自我護理能力，幫助病人自主完成呼吸訓練，表明自護理論在COPD病人護理中具有較大臨床價值。

2.5 在慢性精神分裂癥病人中的應(yīng)用 精神分裂癥是一種綜合性疾病，涉及行為、情感、思維及感知覺等多個方面，可影響聽覺、視覺及嗅覺功能，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。精神分裂癥具有較高的致殘率與患病率，嚴重影響病人身心正常發(fā)展，容易出現(xiàn)自理缺陷問題，對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，給病人家庭與社會帶來沉重的經(jīng)濟與醫(yī)療負擔，耗費大量的社會資源[32]。為更好地治療精神疾病病人，臨床上將奧瑞姆自護理論引入護理干預(yù)中，以此來提高病人治療效果，改善病人生活自理能力，并且取得了較好的臨床療效。Wazni等[33]使用奧瑞姆自護理論解決精神分裂癥病人的身體健康需求,展示了奧瑞姆自護理論如何使護士納入批判性觀點，以評估社會障礙對個人健康的影響，并倡導采取措施解決影響精神分裂癥病人身體健康的社會、經(jīng)濟因素。有研究者還以奧瑞姆自護理論為框架開發(fā)與驗證了一個用于評估精神分裂癥病人自護需求的心理測量量表[34]，經(jīng)改良后形成了供社區(qū)和醫(yī)院使用的兩個版本[35]。劉易鳳等[36]則將奧瑞姆自護理論聯(lián)合臨床護理路徑對精神分裂癥病人進行護理干預(yù)，有效提高了精神分裂癥病人生活質(zhì)量和社會功能,康復效果較理想。也有研究者將品管圈與自護理論相結(jié)合，加快了康復期精神分裂癥病人康復速度，降低了病人社會功能損害，幫助病人早日回歸社會[37]。

2.6 在其他慢性病病人中的應(yīng)用 隨著奧瑞姆自護理論的發(fā)展，該理論被廣泛應(yīng)用于慢性病病人的管理與護理干預(yù)中，除了在心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病病人中的應(yīng)用，在慢性胃炎[38]、慢性腎衰竭[39]、哮喘[40]、骨質(zhì)疏松[41]等病人的臨床護理工作中也有相關(guān)研究。研究表明，將奧瑞姆自護理論引入慢性病病人的護理中不僅可以提高病人的自護能力，而且能提高病人的治療依從性，促進病人健康結(jié)局，但自護理論在這些慢性病病人中的應(yīng)用研究還較少，研究內(nèi)容與方法不夠成熟，還有待在未來護理工作中繼續(xù)發(fā)展，并探索該理論在更多慢性病病人護理中的應(yīng)用效果。

3 展望

綜上所述，隨著“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)發(fā)展，奧瑞姆的自護理論在慢性病病人的護理中應(yīng)用廣泛，特別是有關(guān)腦卒中、糖尿病、高血壓、癌癥等疾病的研究比較多，能夠充分調(diào)動慢性病病人的主觀能動性，使病人積極地進行自護，對提高病人的自護能力、改善病人生活質(zhì)量具有重要意義。國外對奧瑞姆自護理論的應(yīng)用研究發(fā)展較為成熟，除了對理論的臨床實踐研究還基于奧瑞姆自護理論開發(fā)了糖尿病病人自我護理評估工具，還有研究者將自護理論與其他理論相結(jié)合開發(fā)健康交流應(yīng)用程序為癌癥病人提供自我護理決策。而國內(nèi)自護理論的應(yīng)用發(fā)展起步較晚且目前沒有規(guī)范統(tǒng)一的評價指標，在具體的護理實踐中仍存在一些問題：①在慢性病病人的應(yīng)用方面多集中于腦卒中、高血壓、糖尿病、癌癥、COPD等病人，其他慢性病涉及較少；②研究內(nèi)容大多為自護理論的臨床實踐研究，缺乏結(jié)合我國國情以及臨床各類疾病病人的特異性,尚未對理論進行深入研究探討[42]；③大多數(shù)研究只探討了病人自護能力水平，而自護能力和自護行為之間聯(lián)系研究較少，有一定自護能力并不代表有良好自護行為執(zhí)行力；④大部分研究使用的自護能力測量量表多為普適性量表，目前尚缺乏具有中國文化特色、具有疾病特異性的自護能力測評量表；⑤臨床護士對自護理論的理論概念不熟悉以及運用不規(guī)范，導致自護理論在慢性病病人人群中的應(yīng)用受限。因此，在未來臨床護理工作中或護理科研實踐中應(yīng)汲取國外經(jīng)驗教訓，在結(jié)合我國國情的基礎(chǔ)上將病人疾病特異性考慮在內(nèi)，加大研究的深度和廣度，開展多中心的研究，開發(fā)并驗證具有中國文化特色、具有疾病特異性的自護能力測評量表，加強護士的技能培訓和對自護理論知識的掌握，將奧瑞姆自護理論更好地應(yīng)用于慢性病病人以及臨床護理實踐中。