朱華英，項(xiàng)敏泓，劉新泉，王大虎，董志國

視神經(jīng)萎縮（optic atrophy，OA）是視神經(jīng)發(fā)生退行性病變致使視乳頭顏色變淡或蒼白的病癥，是臨床上常見的致盲原因之一，病因復(fù)雜，病程纏綿，屬難治性眼病[1]。OA 并非一種獨(dú)立疾病，而是由遺傳、全身疾病、腫瘤、炎癥、缺血、外傷等因素導(dǎo)致視神經(jīng)病損的最終結(jié)局?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病尚無確切的干預(yù)手段，一般以對(duì)癥治療為主，療程冗長，療效較差[2]。

中醫(yī)學(xué)將OA 歸屬于“青盲”范疇，該病名首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，后《諸病源候論》[3]對(duì)其進(jìn)行了細(xì)致描述：“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為，本病多因先天稟賦不足，肝腎虧損，精血虛乏，目竅萎閉；或目系受損，脈絡(luò)閉阻，精血不能上榮于目，最終導(dǎo)致神光不得發(fā)越于外。中醫(yī)對(duì)其辨治，見仁見智，各有發(fā)揮。中藥治療主要以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)血等為法，并取得了一定的成效。然而除了辨證口服中藥以外，中醫(yī)外治法也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。筆者通過針刺眼部和頭部穴位治療各類病因引起的OA，療效顯著。

1 OA 發(fā)病的關(guān)鍵因素

1.1 精陽之氣失于升發(fā)

陽氣上走于目而為之睛，凡是供給眼部的精微物質(zhì)都依賴于陽氣的推動(dòng)。《審視瑤函·目為至寶論》[4]載：“神光者，謂目中自然能視之精華也”；《審視瑤函·能近怯遠(yuǎn)癥》[4]載：“夫氣之所用謂之火，在身為運(yùn)用，在目為神光”。所謂“氣之所用”，即指陽氣的推動(dòng)生化作用，能夠形成聽、嗅、行、握等機(jī)體活動(dòng)，陽氣升騰于目則形成視覺。臟腑功能失調(diào)影響神光發(fā)越，如《審視瑤函·目為至寶論》[4]云：“夫神光原于命門，通于膽，發(fā)于心，皆火之用事?！鄙窆馀c臟腑的聯(lián)系具體體現(xiàn)在命門火即腎中陽氣，為人體陽氣之根本，是神光發(fā)生的本源；心為君火，心主神明（精神、意識(shí)、思維活動(dòng)），在目則為視；肝膽內(nèi)寄相火，是君火的輔助，膽主少陽春生之氣，能載相火循肝經(jīng)上行于目，因此謂神光通于膽。若腎氣虧虛，腎中陽氣不得上榮于目致神光遂沒；肝膽之氣不暢，升發(fā)功能失調(diào)而致神光不得發(fā)越于眼部；心血虧損，目竅失養(yǎng)則神光衰竭；脾腎陽虛，精微不化，目失溫養(yǎng)則神光漸喪。以上皆說明了臟腑失調(diào)致陽氣不能蒸騰于上，神光不得發(fā)越而目竅失靈。

1.2 目中玄府閉塞

“玄府”見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]，其曰：“所謂玄府者，汗空也”。早期對(duì)“玄府”的理解是指人體發(fā)汗的毛孔。金代醫(yī)家劉完素發(fā)揮《黃帝內(nèi)經(jīng)》玄府理論，提出：“玄府者，……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉寒者，不能為用也”[6]。劉氏認(rèn)為玄府乃“玄微府也”，屬于微細(xì)竅道，并非五官九竅之宏大，并提出了目竅能用有賴于玄府通利。由此認(rèn)為，玄府閉塞不通是導(dǎo)致OA 目不能視的關(guān)鍵因素。傅仁宇《審視瑤涵》[4]對(duì)本病亦有新的見解：“是乃玄府幽深之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳?！薄堆劭平痃R》[7]認(rèn)為OA 主要病機(jī)為：“玄府之幽源郁遏，臟腑之精華不能上歸于目?！闭f明了目系中有玄府，通神光入腦中，目的視覺與腦部思維、意識(shí)等神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，玄府升降出入通利則眼目明視萬物。臨床上，OA 患者大多因陰陽失調(diào)，氣血乖亂，脈道閉塞，玄府不通；或病情遷延日久，陽氣虛衰，陰精虧損，終至眼內(nèi)經(jīng)絡(luò)脈道閉阻，玄府枯澀，不能輸布?xì)庋憾曇叭照A光日減，甚至精光絕滅。

總之，目為通靈之竅，五臟六腑之精氣上灌輸于目則視物精明。臟腑功能失調(diào)，精陽之氣失于升騰，氣機(jī)郁滯，氣之升降出入障礙，玄府幽深之源郁遏，神光不能入腦是引起本病的關(guān)鍵因素。

2 針刺治療OA 的優(yōu)勢(shì)

人體頭面五竅諸疾往往藥之不及，而毫針有“七星上應(yīng)，眾穴主持”之獨(dú)特功效，針刺得法取效甚捷?！吨胁亟?jīng)》[8]曰：“目內(nèi)大絡(luò)六，中絡(luò)八，外有旁支細(xì)絡(luò)未知其數(shù)，皆懸貫于腦，下連臟腑，通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀俊！薄鹅`樞·邪氣藏腑病形》[9]云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”。以上均表明五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)將氣血精津源源不斷輸送于目，目方能視萬物、辨顏色。在針刺治療上，已有研究[10]證實(shí)，針刺能夠增強(qiáng)視覺中樞的生物電活動(dòng)，使視神經(jīng)的細(xì)胞新陳代謝與傳導(dǎo)功能得到改善，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，從而使部分未完全損害的視神經(jīng)在一定程度上得到修復(fù)。閆曉玲等[11]研究針刺眼周三穴聯(lián)合風(fēng)池穴治療OA 患者40 例，研究組總有效率達(dá)81%，研究組視力和平均光敏感度顯著增加。李麗等[12]研究證實(shí)，頭部針刺治療能在短期內(nèi)增加頸動(dòng)脈血流量，提高腦循環(huán)供給的總能量，改善微循環(huán)。

3 針刺意在升陽開竅、宣通玄府

頭部選取的“顳三針”和“眼三針”，是我國著名針灸學(xué)家靳瑞教授集歷代針灸名家的臨床經(jīng)驗(yàn)之精華，經(jīng)過反復(fù)、系統(tǒng)的臨床和實(shí)驗(yàn)研究而總結(jié)、創(chuàng)造出來治療OA 的有效穴位，能起到調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)，改善眼底血液循環(huán)及神經(jīng)傳導(dǎo)功能，進(jìn)而促進(jìn)視神經(jīng)恢復(fù)。“三針”的含義源自《道德經(jīng)》[13]，其云：“道生一，一生二，二生三，三生萬物?！贬樉闹委熂膊〉木枰蔡N(yùn)涵于此。

“眼三針”中的眼I 針睛明穴經(jīng)過眼部，為足太陽膀胱經(jīng)，又是手足太陽、足陽明、陽蹺、陰蹺五脈的交會(huì)穴?！熬Α?，目珠子也，“明”照四方曰明，陽氣上走于目而為睛。故本穴具有升陽明目之功效，為治療目疾的主要穴位。眼Ⅱ針承泣穴，為足陽明胃經(jīng)，為陽蹺脈與任脈及足陽明脈之交會(huì)穴。陽明胃經(jīng)也是人體極其重要的一條經(jīng)脈，臟腑絡(luò)屬上與“后天之本”的脾胃相聯(lián)系，脾胃是全身氣機(jī)升降的樞紐，又是氣血生化之源。脾主升清運(yùn)化，且陽明經(jīng)多氣多血，故本穴能補(bǔ)益氣血，升陽開竅。眼Ⅲ針上明穴位于目正視，瞳孔直上，當(dāng)眶上緣與眼球之間。該穴隸屬奇穴，雖然不是陽明經(jīng)穴，但卻分布于該經(jīng)脈之上，故仍為多氣多血之穴，具有明目利竅之功。眼Ⅱ針和眼Ⅲ針分別有動(dòng)眼神經(jīng)、眼神經(jīng)、血管等分布，故“眼三針”三穴同施，有明目開竅，開濁撥清，活血通絡(luò)的作用?！帮D三針”包括顳I 針、顳Ⅱ針和顳Ⅲ針，其中，顳I針通過率谷及角孫，前者為足太陽、少陽之會(huì)，后者為手、足少陽之會(huì)，故針刺顳I 針可疏通肝、膽、三焦、膀胱諸經(jīng)之氣，起到平肝息風(fēng)、清瀉肝膽之火，鼓舞少陽生發(fā)之氣的作用。顳Ⅱ針和顳Ⅲ針均位于顳部，少陽經(jīng)所在區(qū)域，擴(kuò)大和加強(qiáng)了顳I 針的治療作用。且“顳三針”的位置和顳骨縫高度重合，此為先天發(fā)育過程遺留的縫隙，可使頭皮處的針感更深入地傳入顱內(nèi)[14]。通過針刺“顳三針”能強(qiáng)烈收縮局部血管，這種收縮會(huì)極大程度影響其所伴行營養(yǎng)的神經(jīng)，大大提高了神經(jīng)血液的供給；且顱外組織中有豐富血管、神經(jīng)經(jīng)顱骨間隙伸入顱內(nèi)，所以頭部穴位對(duì)顱內(nèi)中樞神經(jīng)的影響極大，這也是臨床治療本病強(qiáng)調(diào)頭針應(yīng)用的原因所在。

百會(huì)穴又稱“氣穴”，位居顛頂，頭為諸陽之會(huì)，故穴性屬陽，又于陽中寓陰，能連貫周身經(jīng)穴，為各經(jīng)脈氣會(huì)聚之處，故為百脈之宗，對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡起著重要作用，且百會(huì)與腦聯(lián)系密切，又是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴。

選取的頭部和眼周穴主要是三陽經(jīng)穴位，均與眼有著密切聯(lián)系，能升發(fā)及蒸騰陽氣，且陽明經(jīng)多氣多血，故諸穴聯(lián)合能疏通目絡(luò)氣血，起到升陽開竅、宣通玄府，直達(dá)病所的功效。

4 病案舉隅

4.1 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎案

陳某，女，70 歲。主因左眼視力下降伴周邊視物發(fā)暗3 個(gè)月于2018 年11 月14 日就診?；颊? 個(gè)月前自覺左眼視物模糊伴周邊視物發(fā)暗。眼科檢查：右眼視力0.8，左眼視力0.2，雙眼眼壓正常。雙外眼（-），角膜透明，前房清，晶狀體輕度混濁，瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射遲鈍。右眼視網(wǎng)膜平，視神經(jīng)乳頭色常；左眼視網(wǎng)膜平，視神經(jīng)乳頭色淡，血管細(xì)。外院視野檢查示：左眼4 個(gè)象限視野均缺損嚴(yán)重，僅存管狀視野（圖1A）。中醫(yī)四診：納可，大便偏干，夜寐差，夢(mèng)繞，腰膝酸軟；舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)弦。既往史：左眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮1 年，口服銀杏葉片和甲鈷胺片6 個(gè)月，療效不佳。西醫(yī)診斷：左眼視神經(jīng)萎縮。中醫(yī)診斷：左眼青盲（肝腎陰虧）。治療法則：開竅通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎。針刺取穴：百會(huì)及雙側(cè)的顳三針、眼三針、攢竹、視區(qū)、風(fēng)池、三陰交。每周3 次，每次留針50 min。

二診（2019 年3 月15 日）。治療4 個(gè)月后患者自覺左眼視力提高。查左眼視力0.6；視野檢查示，左眼4 個(gè)象限視野缺損范圍均明顯縮小，視敏度明顯提高，部分象限視野基本恢復(fù)正常（圖1B）。

圖1 患者治療前后左眼視野檢查圖像。1A（2018 年8 月24 日）視野，4 個(gè)象限視野均缺損嚴(yán)重，僅存管狀視野；1B（2019 年3月15 日）視野，4 個(gè)象限視野缺損范圍均明顯縮小，部分象限視野基本恢復(fù)正常

按語：本病主要病機(jī)為“玄府郁遏，臟腑之精華不能上承于目”。本療法主穴為眼周“眼三針”深刺，意在疏通目絡(luò)氣血、宣通玄府；“顳三針”能鼓舞少陽生發(fā)之氣機(jī)；百會(huì)位居巔頂，與腦聯(lián)系密切，既能連貫周身經(jīng)穴又能調(diào)節(jié)大腦之功能。配穴視區(qū)為頭部刺激區(qū)，相當(dāng)于枕葉在頭皮上的投影，內(nèi)有膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、督脈3 條經(jīng)脈從中經(jīng)過。這3 條經(jīng)脈與眼的視覺功能密切相關(guān)，故針刺該區(qū)域可疏通眼部經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，從而對(duì)目系疾病起到治療作用。膽經(jīng)之風(fēng)池為足少陽、陽維之會(huì)，具有壯陽益氣之功效，是臨床治療OA 的常用穴位；太溪為腎之原穴，三陰交為足厥陰、足太陰、足少陰三經(jīng)的交會(huì)穴，為精血的要穴，兩穴具有補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任之效。本病主穴與其他配穴共奏調(diào)理臟腑、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)益肝腎之功，使五臟六腑之精氣，皆上注于目精，從而獲得治療效果。

4.2 青光眼案

朱某，男，63 歲。主因右眼周邊視野發(fā)暗，伴眼脹、視物模糊6 個(gè)月于2018 年7 月10 日就診。眼科檢查：右眼視力0.15，左眼視力1.0，雙眼壓正常。雙外眼（-），角膜透明，前房清，晶狀體輕度混濁。右眼瞳孔圓，直徑4.5 mm，對(duì)光反射略遲鈍；左眼瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反射存在。右眼視網(wǎng)膜平，視神經(jīng)乳頭色白，C/D=0.9；左眼視網(wǎng)膜平，視神經(jīng)乳頭色可。視野檢查示：右眼僅存管狀視野（圖2A）。中醫(yī)四診：胃納可，二便尚調(diào)，頭部兩側(cè)脹痛、眼脹痛，夜寐欠安，時(shí)有口苦；舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。既往史：右眼原發(fā)性開角型青光眼病史5 年余，長期用降眼壓滴眼液治療，眼壓基本控制在正常范圍。近6 個(gè)月來自覺右眼視力下降和周邊視野暗區(qū)范圍擴(kuò)大，外院視野呈管狀，確診右眼青光眼晚期。西醫(yī)診斷：右眼原發(fā)性開角型青光眼、右眼視神經(jīng)萎縮。中醫(yī)診斷：右眼青盲（肝火上擾）。治療法則：通絡(luò)開竅、清肝明目。針刺取穴：百會(huì)及雙側(cè)的眼三針、顳三針、視區(qū)、風(fēng)池、翳明、太沖、行間。每周3 次，每次留針50 min。

二診（2018 年9 月5 日）?；颊咦杂X右眼視野有改善。視野檢查示，右眼部分缺損范圍縮?。▓D2B）。治療同前。

三診（2018 年12 月7 日）?；颊咦杂X右眼視力有所提升，視物發(fā)暗好轉(zhuǎn)。視野檢查示：右眼近一半缺損范圍縮小，視敏度提高（圖2C）。治療同前。

四診（2019 年4 月26 日）。查右眼視力0.8，視野基本恢復(fù)正常（圖2D）。

圖2 患者治療前后右眼視野檢查圖像。2A（2018 年7 月10 日）視野，僅存管狀視野；2B（2018 年9 月5 日）視野，部分缺損范圍縮?。?C（2018 年12 月7 日）視野，近一半缺損范圍縮小，視敏度提高；2D（2019 年4 月26 日）視野，基本恢復(fù)正常

按語：眼睛通過經(jīng)絡(luò)與五臟六腑相聯(lián)系，目竅只有得到臟腑精氣的涵養(yǎng)，才能神光充沛，視覺正常。故選取眼周的“眼三針”聯(lián)合“顳三針”及風(fēng)池、百會(huì)等穴以疏通肝、膽、三焦、膀胱諸經(jīng)之氣?，F(xiàn)代人由于情志抑郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，使氣機(jī)不暢，氣血陰陽失于平衡，目系失養(yǎng)遂致目系疾病，進(jìn)而發(fā)展為OA[15]。故配合遠(yuǎn)端足厥陰肝經(jīng)之輸穴、原穴太沖，及滎穴行間以清肝息風(fēng)，疏肝理氣。

4.3 視神經(jīng)炎案

彭某，男，28 歲。主因右眼視力下降伴周邊視物發(fā)暗畏光3 個(gè)月于2018 年4 月27 日就診。眼科檢查：右眼視力0.4，左眼視力1.0，雙眼壓正常。雙外眼（-），角膜透明，前房清，晶狀體透明，瞳孔圓，直徑3 mm，右眼對(duì)光反射略遲鈍。右眼視網(wǎng)膜平，視神經(jīng)乳頭色淡，血管細(xì)，左眼未見異常。外院視野檢查示：上半部分大片缺損并累及下方（圖3A）。中醫(yī)四診：胃納欠佳，大便質(zhì)偏稀，時(shí)有頭暈乏力，夜寐尚安；舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。既往史：患者右眼視神經(jīng)炎3 個(gè)月，曾用激素沖擊及擴(kuò)血管治療，自覺右眼周邊視區(qū)變暗，伴畏光，外院檢查為右眼繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，予甲鈷胺片治療無效。西醫(yī)診斷：右眼視神經(jīng)炎繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。中醫(yī)診斷：右眼青盲（脾腎不足）。治療法則：開竅通絡(luò)、健脾補(bǔ)腎。針刺取穴：百會(huì)及雙側(cè)眼三針、顳三針、球后、攢竹、視區(qū)、風(fēng)池、翳明、合谷、足三里。每周3 次，每次留針50 min。

二診（2018 年11 月2 日）?；颊咦杂X右眼視物模糊和發(fā)暗明顯好轉(zhuǎn)。查右眼視力1.0，視野基本正常（圖3B）。

圖3 患者治療前后右眼視野檢查圖像。3A（2018 年4 月13 日）外院視野，上半部分大片缺損并累及下方；3B（2018 年11 月2日）視野，基本正常

按語：OA 在中醫(yī)屬于“青盲”范疇，認(rèn)為是“臟腑精氣不榮于目”所導(dǎo)致的疾病。經(jīng)脈周密的分布在眼周圍，為眼部輸送氣血。一旦經(jīng)脈失調(diào)，氣血失和，就會(huì)引起眼病。因此本治療主要選取化瘀通絡(luò)、明目開竅之“眼三針”和“顳三針”作為主要穴位。睛明、球后、風(fēng)池、百會(huì)等穴位可興奮神經(jīng)，擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)以營養(yǎng)神經(jīng)，繼而提高視力。針刺視區(qū)可疏通眼部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，從而對(duì)目系疾病起到治療作用。針灸是通過激活尚存功能的神經(jīng)纖維提高眼的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善患眼的視功能。本患者因脾陽不足，精微不化，不能運(yùn)精于目，故視物昏朦，配合多氣多血之陽明經(jīng)合谷穴和足三里穴以活血通絡(luò)、健脾化濕。

5 小結(jié)

OA 的相關(guān)研究已成為眼科難點(diǎn)之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病手段局限，療效不理想，病情進(jìn)展難以控制。視神經(jīng)纖維有100 萬～120 萬根，完全萎縮的視神經(jīng)纖維恢復(fù)雖不可逆，但對(duì)于仍未被侵襲到的視神經(jīng)纖維，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)，在一定程度上可以恢復(fù)及改善視功能，穩(wěn)定控制病情。筆者通過近10 年的摸索和臨床反復(fù)實(shí)踐，大膽創(chuàng)新，運(yùn)用“眼三針”和“顳三針”相結(jié)合，及辨證取穴的方法治療OA，取得較好療效。

“選穴精、療效佳”是針灸臨證遵循的基本法則，針刺治療的優(yōu)勢(shì)在于可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，對(duì)局部病灶的恢復(fù)具有重要的意義?！帮D三針”聯(lián)合“眼三針”治療OA 疾病的臨床效果真實(shí)可靠，尤其是西醫(yī)治療效果不佳的中晚期OA 患者，不失為一種安全有效的替代治療方案，非常值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)值得注意的是，OA 為臨床上難治性眼病，治療時(shí)間比較長，若治療方法不當(dāng)，治療無效，病人容易放棄。所以在治療中，醫(yī)者尚需時(shí)常疏導(dǎo)患者心情，讓患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，才能取得更好的療效。