劉曉婷 王磊 陳靜 齊洪娜 馬國營 王維展

急性農(nóng)藥中毒是急診內(nèi)科常見危急重癥，其臨床表現(xiàn)各種各樣，尤其是百草枯、阿維菌素等藥物中毒，缺乏特異性檢測手段，無特效治療藥物，接觸毒物劑量大小與預(yù)后并非呈絕對正相關(guān)[1]。因此，早期判斷中毒患者的嚴(yán)重程度至關(guān)重要，有助于指導(dǎo)臨床治療，降低死亡率及改善預(yù)后。心肌損傷是急性農(nóng)藥中毒常見并發(fā)癥之一，可能與毒物直接對心臟的毒性有關(guān)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化，脂褐素沉積，傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤、水腫退行性變或纖維化，竇房結(jié)起搏細(xì)胞數(shù)量減少、心瓣膜鈣化、淀粉樣變、血管壁彈性纖維減少，膠原纖維增多等，造成心肌收縮力減弱，心排指數(shù)(CI)降低[2]。超敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)為心肌收縮單位的調(diào)節(jié)蛋白，在心肌組織中特異性表達(dá)，不在任何類型的骨骼肌中表達(dá)，是檢測心肌損傷的最佳分子標(biāo)志物。hs-cTnI靈敏度更高，能夠檢測到低于傳統(tǒng)肌鈣蛋白低限值10倍的水平，符合理想心臟標(biāo)志物的要求，對于心血管疾病的早期診斷具有重大意義[3]。舒血寧注射液能有效調(diào)節(jié)機(jī)體血管功能，改善血液微循環(huán)，維護(hù)血管通透性，解除動脈痙攣，抑制細(xì)胞過氧化反應(yīng)，廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療，能有效減少心律失常、心力衰竭等的發(fā)生率和病死率[4]。但筆者發(fā)現(xiàn)臨床對于舒血寧治療急性農(nóng)藥中毒心肌損傷中的hs-cTnI水平變化研究較少。本研究進(jìn)一步分析hs-cTnI在舒血寧治療急性農(nóng)藥中毒心肌損傷中的臨床作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2017年7月至2020年7月收治的200例農(nóng)藥中毒患者列為研究對象，按有無心肌損傷分為心肌損傷組和非心肌損傷組。心肌損傷組100例，男54例，女46例；年齡18～50歲，平均年齡(35.7±10.6)歲；百草枯中毒32例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒38例，阿維菌素農(nóng)藥中毒30例；非心肌損傷組100例，男56例，女44例；年齡18～48歲，平均年齡(35.4±10.2)歲；百草枯中毒30例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒41例，阿維菌素農(nóng)藥中毒29例。2組的年齡、性別比、農(nóng)藥中毒類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。將心肌損傷組又分為常規(guī)治療組(n=50)和舒血寧治療組(n=50)，常規(guī)治療組男27例，女23例；年齡18～49歲，平均年齡(35.6±10.5)歲；舒血寧治療組男27例，女23例；年齡19～50歲，平均年齡(35.7±10.7)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]中農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者在口服農(nóng)藥后24 h內(nèi)就診，年齡18～50歲，既往無其他病史，心臟超聲檢查CI<58.3 L·s-1·m-2，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%，心電圖檢查可見不同程度的心肌缺血、心律失常，確診為心肌損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 口服農(nóng)藥在24 h以后到我院就診者；既往有心臟基礎(chǔ)疾病等；48 h內(nèi)死亡或因患方原因放棄治療者；合并肝腎功能不全；合并免疫功能缺陷、惡性腫瘤、外傷等。

1.4 方法 常規(guī)治療組患者入院后立即按相關(guān)中毒指南進(jìn)行農(nóng)藥中毒的常規(guī)洗胃、導(dǎo)泄、血液灌流、促排瀉治療，使用復(fù)能劑(氯磷定)、抗膽堿能藥物(阿托品)維持阿托品化，給予呼吸支持，極化液營養(yǎng)心肌，甲強(qiáng)龍、血必凈等抑制炎性反應(yīng)[6]。舒血寧治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用0.9%氯化鈉250 ml+舒血寧20 ml靜脈滴注，40滴/min，1次/d，共1周。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀及體征完全消失，心電圖及心肌酶恢復(fù)正常；顯效：癥狀及體征明顯減輕，心電圖及心肌酶明顯好轉(zhuǎn)或基本正常；有效：癥狀及體征有所減輕，心電圖及心肌酶有所改善；無效：癥狀及體征無明顯改善，心電圖及心肌酶均無好轉(zhuǎn)[7]。

1.6 觀察指標(biāo) (1)所有患者治療后第1、3、6、12小時檢測血清hs-cTnI濃度，常規(guī)離心分離血清，采用免疫熒光法檢測血清hs-cTnI濃度并記錄，嚴(yán)格按照hs-cTnI試劑盒(由ReLIA瑞萊生物提供)說明書進(jìn)行操作[8]；同時檢測CK、CK-MB、TNF-α、IL-6，應(yīng)用日立7600-D型全自動生化分析儀，采用速率法測定CK、CK-MB，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α、IL-6。(2)記錄急性生理和慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分，測定LVEF，ICU住院時間，28 d病死率。(3)觀察有無胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏等不良反應(yīng)發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 心肌損傷組和非心肌損傷組的血清指標(biāo)比較 心肌損傷組的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明顯高于非心肌損傷組(P<0.05)。見表1。

表1 心肌損傷組和非心肌損傷組的血清指標(biāo)比較

2.2 心肌損傷組內(nèi)各血清指標(biāo)比較 舒血寧治療組治療后1 h、3 h、6 h、12 h的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表2。

2.3 心肌損傷組內(nèi)臨床療效比較 舒血寧治療組的治療有效率為92.0%，明顯高于常規(guī)治療組的78.0%(P<0.05)。見表3。

2.4 心肌損傷組內(nèi)預(yù)后指標(biāo)比較 舒血寧治療組的

表2 心肌損傷組內(nèi)血清指標(biāo)比較

表3 心肌損傷組內(nèi)臨床療效比較 n=50,例(%)

LVEF明顯高于常規(guī)治療組，APACHEⅡ評分、28 d病死率明顯低于常規(guī)治療組，ICU住院時間明顯短于常規(guī)治療組(P<0.05)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率相比無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 心肌損傷組內(nèi)預(yù)后指標(biāo)比較 n=50

3 討論

當(dāng)今社會生活壓力日益增大，急性農(nóng)藥中毒已成為威脅人類健康和生命的常見疾病。我國農(nóng)藥使用十分廣泛，急診內(nèi)收收治的各類農(nóng)藥中毒事件較為常見，本病在發(fā)病早期的臟器功能受損病情隱匿，臨床多進(jìn)行常規(guī)洗胃，催吐，導(dǎo)瀉等去除農(nóng)藥殘留的治療，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化[9]。此時，機(jī)體大量釋放炎性因子，促進(jìn)器官和組織功能障礙，嚴(yán)重者可引發(fā)休克、多器官功能障礙、甚至死亡，臨床治療難度大，明顯延長了住院時間，增加了住院費(fèi)，耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源，給患者、家庭和社會產(chǎn)生了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。其中，心肌損傷是急性農(nóng)藥中毒的常見多臟器損傷之一，嚴(yán)重的心肌抑制可導(dǎo)致心力衰竭等致死性并發(fā)癥，增加臨床病死率[11]。因此，早期診斷和識別急性農(nóng)藥中毒心肌損傷病情，積極采取相應(yīng)措施，是臨床救治的重點(diǎn)。

我國農(nóng)藥的使用非常廣泛，百草枯、阿維菌素等藥物中毒較為常見。急性農(nóng)藥中毒的表現(xiàn)多種多樣，臨床缺乏特異性檢測手段，以取出農(nóng)藥和對癥處理為主，無特效治療藥物?；颊卟∏榈膰?yán)重程度以及預(yù)后與接觸毒物劑量大小不呈絕對正相關(guān)，這給臨床早期判斷中毒患者的嚴(yán)重程度帶來一定困難[12]。心肌損傷是農(nóng)藥中毒的早期臟器功能損傷之一，可能與毒物直接對心臟的毒性有關(guān)，酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、炎癥損傷等也是重要因素，是臨床農(nóng)藥中毒的重點(diǎn)防治臟器功能損傷類型[13]。在各種因素作用下，介導(dǎo)心肌細(xì)胞的損傷和凋亡，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化，脂褐素沉積增加，心肌間質(zhì)充血水腫，心肌纖維斷裂[14]。同時，交感和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能受損，竇房結(jié)起搏細(xì)胞數(shù)量減少，引發(fā)心律失常[15]。還可造成心瓣膜鈣化、淀粉樣變，血管壁彈性纖維減少，膠原纖維增多等，引發(fā)心肌供血減少，心肌收縮力減弱，心排血量降低[16]。

hs-cTnI作為心肌收縮單位的調(diào)節(jié)蛋白，在心肌組織中特異性表達(dá)，其他任何類型的骨骼肌中均不表達(dá)，在心肌細(xì)胞損傷后釋放進(jìn)入血液，是心肌損傷的最佳分子標(biāo)志物。hs-cTnI靈敏度更高，在低于傳統(tǒng)肌鈣蛋白低限值10倍的水平上仍能檢測到[17]。通過化學(xué)發(fā)光免疫法，應(yīng)用全自動檢測設(shè)備，使用人IgGC1區(qū)域取代單克隆抗體Fab片段的連續(xù)c1區(qū)域形成人鼠嵌合型檢測抗體，大幅度提高了檢測的重復(fù)性和準(zhǔn)確度，通過增加樣本體積、降低背景信號提高分析的靈敏度，大大縮短了檢測時間[18]。因此，hs-cTnI是較為理想的心臟標(biāo)志物，對于心血管疾病的早期診斷、判斷心肌損傷嚴(yán)重程度具有重大意義。

舒血寧由銀杏葉提取精制而成，含有黃酮類、萜類、苦內(nèi)酯等有效成分，是心血管疾病的常用治療藥物。本藥具有多重功效，(1)刺激血管舒張因子及前列腺醇的生成，可擴(kuò)張冠狀血管，增加冠脈血流量，降低血管阻力，改善心臟供血；(2)可清除自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抑制血管內(nèi)皮氧化損傷，減少血栓形成；(3)提高紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白原和血液黏稠度；(4)可抑制炎性因子，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫活性，降低細(xì)胞因子水平，減少心肌炎性損傷[19]。舒血寧能有效促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，維護(hù)血管的通透性，抑制細(xì)胞的過氧化反應(yīng)，從而改善心功能，減少心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率，降低死亡率。

本研究結(jié)果顯示，心肌損傷組的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明顯高于非心肌損傷組(P<0.05)；舒血寧治療組治療后1 h、3 h、6 h、12 h的hs-cTnI、CK、CK-MB、TNF-α、IL-6水平明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)；舒血寧治療組的治療有效率為92.0%，明顯高于常規(guī)治療組的78.0%(P<0.05)；舒血寧治療組的LVEF明顯高于常規(guī)治療組，APACHEⅡ評分、28 d病死率明顯低于常規(guī)治療組，ICU住院時間明顯短于常規(guī)治療組(P<0.05)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率相比無明顯差異(P>0.05)。證實(shí)hs-cTnI在急性中毒心肌損傷中明顯升高，hs-cTnI水平與心肌損傷程度呈正比，為農(nóng)藥中毒心肌損傷的早期診斷及預(yù)后評估提供了新的參考指標(biāo)。嚴(yán)重中毒心肌患者應(yīng)用舒血寧治療后，血hs-cTnI水平明顯下降，說明舒血寧在農(nóng)藥中毒心肌損傷早期應(yīng)用獲得了較好的效果，能有效保護(hù)心功能，改善預(yù)后，降低病死率，對臨床的診治有重要意義[20]。

綜上所述，hs-cTnI在舒血寧治療急性農(nóng)藥中毒心肌損傷中的臨床作用確切，可以早期發(fā)現(xiàn)、診斷急性農(nóng)藥中毒患者心肌損傷程度，便于及早識別高危患者，給予最佳治療，改善預(yù)后。