郭潔梅陳 鵬蔡唐彥肖 艷毛 驍蘇友新

1 福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建 福州350101；

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122

* 通信作者：蘇友新，E-mail：suyouxin777@hotmail.com

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群常見(jiàn)的慢性、進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)疾病。 據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)KOA 患病人數(shù)已達(dá)1.1 億，其最終致殘率高達(dá)53%，故對(duì)其開(kāi)展康復(fù)的研究與實(shí)踐至關(guān)重要［1］。 中醫(yī)康復(fù)在中醫(yī)辨證論治和整體觀念的指導(dǎo)下，不僅著眼于患者的整體功能，還強(qiáng)調(diào)辨證康復(fù)觀，是中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)的固有特色和優(yōu)勢(shì)。 縱觀以往研究，KOA 中醫(yī)康復(fù)理念的提出大多是基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理變化，雖也有學(xué)者提出“痹痿并治”“本痿標(biāo)痹”“從筋論治”“從痹論治”等策略［2-6］，但鑒于KOA 功能障礙的階段性特點(diǎn)及痹痿、標(biāo)本間輕重程度的差異，似乎還無(wú)法體現(xiàn)中醫(yī)辨證康復(fù)與標(biāo)本緩急兼顧的康復(fù)理念。 中醫(yī)古籍中沒(méi)有“膝骨關(guān)節(jié)炎”這一病名的記載，一般認(rèn)為其歸屬“膝骨痹”的范疇［7-9］，雖然其中“鶴膝風(fēng)”“膝痛”等病名并不能與KOA 完全等同，但其相關(guān)內(nèi)容能為KOA 臨床康復(fù)治療提供借鑒。本研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)大量文獻(xiàn)梳理及多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為KOA 功能障礙具有“筋骨同病、痹痿并見(jiàn)、虛實(shí)錯(cuò)雜、動(dòng)靜失衡、剛?cè)崾С！钡忍攸c(diǎn)。 現(xiàn)闡釋如下，以為其中醫(yī)康復(fù)治療提供參考。

1 KOA 功能障礙中的筋骨同病

《說(shuō)文解字》曰：“筋，肉之力也。 從力、從肉、從竹。 竹，物之多筋……腱，筋之本，附著于骨。 ”《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)。 ”筋具有絡(luò)綴骨骼、構(gòu)成關(guān)節(jié)、協(xié)助運(yùn)動(dòng)的生理功能。 骨為干，具有支撐形體、保護(hù)五臟六腑、貯藏骨髓和主管運(yùn)動(dòng)的生理功能。 正如《素問(wèn)·痿論篇》所言：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。 ”筋為骨的活動(dòng)提供動(dòng)力，骨靠筋的伸展和收縮實(shí)現(xiàn)屈伸及運(yùn)動(dòng)功能；骨是筋舒縮運(yùn)動(dòng)的附著與支撐，筋靠骨的支架作用才能協(xié)助完成肢體的各種運(yùn)動(dòng)［10］。 筋骨相連，互相支撐，構(gòu)建起了筋骨系統(tǒng)， 是維持人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)力學(xué)平衡的關(guān)鍵元素，對(duì)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定與功能發(fā)揮都起著重要作用?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》提到“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。筋骨任何一方的異常勢(shì)必導(dǎo)致筋骨關(guān)系的失調(diào)，從而影響關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能。

從KOA 功能障礙的主要病理表現(xiàn)來(lái)看，軟骨退化、滑膜炎癥、軟骨下骨重塑異常是3 個(gè)主要病理［8］，很明顯前兩者歸屬于中醫(yī)筋病范疇、后者屬于骨病范疇，屬于筋骨同病，故《素問(wèn)·脈要精微論篇》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。 ”《諸病源候論》曰：“腎居下焦，主腰腳，其氣榮，潤(rùn)骨髓。今腎虛受風(fēng)寒，故膝冷也。 ”研究已表明，KOA 功能障礙可能早期起于筋病，如滑膜炎癥在KOA 中占重要地位，在早期滑膜炎癥就參與KOA 的發(fā)病過(guò)程，炎癥產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致軟骨退化加?。?1］。 持續(xù)的滑膜血管擴(kuò)張、充血、水腫、滲出以及后期滑膜纖維化、碎片化等，成為KOA 繼續(xù)進(jìn)展的主要因素，表明滑膜炎癥不但會(huì)引起KOA 疼痛，還會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，引起關(guān)節(jié)活動(dòng)異常等其他功能障礙［12］。 從生物力學(xué)角度分析，在滑膜炎癥與軟骨退變基礎(chǔ)上引起的關(guān)節(jié)腫脹、畸形等功能障礙［13］，不但削弱關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)揮應(yīng)有柔韌與約束功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性及應(yīng)力束縛，還誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨下骨的重塑異常，繼之發(fā)生骨質(zhì)改變；反之，骨端增生、硬化、疏松等不但會(huì)影響關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布與傳遞，還進(jìn)一步刺激滑膜、韌帶等產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，也會(huì)影響關(guān)節(jié)軟骨代謝及生物學(xué)功能。 總之，KOA 不僅存在骨端硬化、增生及疏松、囊狀變等“骨”的病理表現(xiàn)，還存在關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)囊（滑膜）炎癥及肌腱、韌帶退變等“筋”的病理表現(xiàn)［10］，屬于“筋骨同病”。 因此，KOA 具有明顯“筋骨同病”的特點(diǎn)，筋骨同病是KOA 所致的疼痛、僵硬、屈伸行走不利等功能障礙的基本病機(jī)特征，貫穿于其發(fā)病的始終。

2 KOA 功能障礙中的痹痿并見(jiàn)

普遍認(rèn)為KOA 發(fā)病不外三端：年老體衰、肝腎虧虛、筋骨失榮，長(zhǎng)期傷損、肢節(jié)瘀滯、筋骨失養(yǎng)及感受外邪、經(jīng)絡(luò)痹阻、筋骨失健［14］。 就病因而言，KOA 除了“風(fēng)寒濕三邪雜至”及瘀血阻滯的“痹”的因素，還明顯伴有肝腎虧虛、榮養(yǎng)不足“痿”的因素，具有引起“痹痿”同病的病因基礎(chǔ)。 不僅如此，以上KOA 3 種病因之間又可互相影響，肝腎虧虛、筋骨失榮，外邪更易乘虛侵襲；肝腎不足，推動(dòng)乏力，也易導(dǎo)致血瘀；撞擊閃挫、筋骨傷損、瘀血內(nèi)停，不但影響筋骨肢節(jié)的榮養(yǎng)，還易引起外邪侵襲局部，即“瘀久化風(fēng)”；感風(fēng)寒濕邪，痹久可損傷正氣，還可成痰致瘀，并進(jìn)一步加重肝腎虧耗，正如《醫(yī)學(xué)入門》提出“痹久亦能成痿”。 由此可見(jiàn)，引起痹與痿的因素還互相影響，互相促進(jìn)，終致痹痿并見(jiàn)。

結(jié)合KOA 的病理表現(xiàn)分析，將KOA 存在的骨端增生、滑膜炎癥、腘窩囊腫、韌帶附著點(diǎn)炎癥等歸屬于“痹”，將膝周肌肉萎縮無(wú)力、關(guān)節(jié)軟骨退化、骨端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊退變、韌帶松弛等歸屬于“痿”，絕不是主觀臆測(cè)，故KOA 的主要病理也涉及“痹痿”兩端。 從功能障礙的角度分析， 將膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸活動(dòng)受限等KOA 功能障礙歸為“痹”，將行走或登梯無(wú)力、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)控制及本體感覺(jué)下降等KOA 功能障礙歸為“痿”，也絕不顯得牽強(qiáng)附會(huì)。 雖然在KOA 不同階段，其痹的表現(xiàn)有在筋、在骨及寒、熱等區(qū)別，其痿的表現(xiàn)也存在骨、肉、筋的差異與側(cè)重［8，15］，但總的來(lái)看，痹痿并見(jiàn)是KOA 功能障礙的基本特點(diǎn)，也貫穿于其發(fā)病的始終。

3 KOA 功能障礙中的虛實(shí)錯(cuò)雜

如前所述KOA 發(fā)病不外感受外邪、勞傷瘀滯、肝腎虧虛三端，任一端均可獨(dú)立致病，但以兩者或三者共同致病為多，此為病因?qū)用娴年U釋。 通過(guò)進(jìn)一步對(duì)病因的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)此三端本身就具有虛實(shí)屬性，感受外邪、勞傷瘀滯屬實(shí)，肝腎虧虛為虛，并且在虛實(shí)之間會(huì)互相影響。 外邪侵襲、勞傷瘀滯可以影響筋骨濡養(yǎng)，使其容易傷損而影響肝腎功能，導(dǎo)致肝腎虧虛；肝腎不足，筋骨衰弱，易受外邪侵襲及傷損。 正如薛己《正體類要》云：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也。 ”《張氏醫(yī)通》曰：“膝痛皆因腎虛，虛受風(fēng)寒濕而為之。 ”所以，從KOA 功能障礙病因角度分析，存在著虛實(shí)錯(cuò)雜的特點(diǎn)，而此虛實(shí)病因所致的功能障礙也具有虛實(shí)特點(diǎn)，這提示我們從康復(fù)病因的預(yù)防層面要注重虛實(shí)的兩重性。

從KOA 功能障礙具體表現(xiàn)看，早期風(fēng)寒濕瘀等實(shí)邪致病，閉阻經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，不通則痛，所致膝關(guān)節(jié)局部疼痛劇烈，甚則痛不可觸，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不能，行走困難等，以實(shí)證表現(xiàn)為主，除膝關(guān)節(jié)局部癥狀外，還可伴寒濕痹阻所致腰身重痛，濕熱痹阻所致口渴不欲飲、煩悶不安等全身實(shí)證證候。 但此期除實(shí)證表現(xiàn)還同時(shí)可伴見(jiàn)肝腎不足所致的局部畏風(fēng)惡寒、下肢酸軟無(wú)力以及腰酸耳鳴、潮熱盜汗等虛證表現(xiàn)，為實(shí)中夾虛。 中后期隨著病程進(jìn)展，正邪交爭(zhēng)日久，外邪入里損耗氣血，加上本有之肝腎不足，加劇了經(jīng)絡(luò)肢節(jié)失于濡養(yǎng)，不榮則痛，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛隱隱、纏綿難愈、喜溫喜按，并伴見(jiàn)筋肉、骨節(jié)、形體瘦削，行走無(wú)力，步履困難，以虛證表現(xiàn)為主，還可伴有肝腎虧虛、氣血虛弱所致的全身乏力、自汗盜汗等全身虛證證候。 此期雖以虛為主，但亦可見(jiàn)一些實(shí)證表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)局部變形隆起、壓痛，甚至灼熱、腫脹等，為因虛致實(shí)，虛中夾實(shí)。 晚期由于肝腎筋骨虛極，痰瘀流注，膝關(guān)節(jié)疼痛不僅表現(xiàn)為日間隱痛，也常表現(xiàn)為后半夜刺骨疼痛，關(guān)節(jié)僵硬并伴隨關(guān)節(jié)畸形及骨端周圍的軟組織萎縮，為虛極夾實(shí)。 因此，虛實(shí)錯(cuò)雜是KOA 功能障礙的基本病性特點(diǎn)，貫穿于全程。

4 KOA 功能障礙中的動(dòng)靜失衡

膝關(guān)節(jié)的動(dòng)靜平衡有兩層含義，一是結(jié)構(gòu)性動(dòng)靜平衡，二是功能性動(dòng)靜平衡。 結(jié)構(gòu)性動(dòng)靜平衡是由靜力平衡系統(tǒng)及動(dòng)力平衡系統(tǒng)構(gòu)成。 其中，靜力平衡系統(tǒng)由股骨下端、脛骨上端、髕骨、半月板、韌帶等結(jié)構(gòu)組成，提供膝關(guān)節(jié)靜力性穩(wěn)定。 動(dòng)力平衡系統(tǒng)由股四頭肌、腘繩肌等膝關(guān)節(jié)周圍肌群組成［16-17］，提供膝關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定。 功能性動(dòng)靜平衡是指膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的勞逸結(jié)合即運(yùn)動(dòng)與休息科學(xué)合理，功能性的動(dòng)靜失衡即勞逸失度，包括過(guò)度運(yùn)動(dòng)、超生理范圍活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間的單一姿勢(shì)、有害的關(guān)節(jié)受力以及關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)活動(dòng)、無(wú)負(fù)重等，均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性動(dòng)靜平衡系統(tǒng)的損害，引發(fā)并加重KOA。

從病理角度看，KOA 存在明顯的結(jié)構(gòu)性動(dòng)靜系統(tǒng)的失衡，這種失衡經(jīng)常始于靜力平衡系統(tǒng)的破壞，如關(guān)節(jié)軟骨的磨損、碎裂，半月板的損傷、撕裂，骨端的增生，關(guān)節(jié)囊與韌帶的松弛、褶皺等，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)間隙不均、狹窄，部分區(qū)域應(yīng)力集中，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的縮小或異常活動(dòng)等，繼之出現(xiàn)動(dòng)力平衡系統(tǒng)改變，如股四頭肌的萎縮退化無(wú)力，主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)調(diào)性破壞，對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的保護(hù)作用下降。動(dòng)力平衡系統(tǒng)紊亂反過(guò)來(lái)又加重靜力平衡系統(tǒng)的破壞，這包含“筋不束骨”的本質(zhì)。 從功能活動(dòng)角度看，KOA 常存在明顯的動(dòng)靜失衡問(wèn)題， 如經(jīng)常登梯或登山者、蹲跪工作者、負(fù)重行走者、長(zhǎng)時(shí)間站立不動(dòng)者，即《素問(wèn)·宣明五氣篇》所說(shuō)“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”之類，以及膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間被固定無(wú)負(fù)重者，都是KOA 的好發(fā)人群。 另外，在KOA 的病程中也存在動(dòng)靜失衡問(wèn)題。 發(fā)病前期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)存在過(guò)動(dòng)、過(guò)勞現(xiàn)象；在發(fā)病后期，又存在過(guò)靜、過(guò)逸的情況，這種動(dòng)靜失衡是引起KOA 病情反復(fù)及加重的重要因素。 總之，動(dòng)靜失衡既是KOA 功能障礙的原因，也是重要的表現(xiàn)特點(diǎn)。

5 KOA 功能障礙中的剛?cè)崾С?/h2>

《詩(shī)經(jīng)·大雅》云：“柔則茹之，剛則吐之。 ”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“審其陰陽(yáng)，以別柔剛，陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)。 ”“剛?cè)帷笔潜硎臼挛镄再|(zhì)既對(duì)立又統(tǒng)一的哲學(xué)概念，與“陰陽(yáng)”有異曲同工之妙，被應(yīng)用于中國(guó)古代醫(yī)學(xué)原理的闡述。 葉天士將剛?cè)崂碚撆c臟腑、藥性相聯(lián)系，賦予其剛?cè)釋傩?，如“凡脾胃為柔臟，可受剛藥；心肝為剛臟，可受柔藥”。 《類經(jīng)·論治類》亦指出：“形證有柔剛，脈色有柔剛，氣味尤有柔剛。柔者屬陰，剛者屬陽(yáng)?！标P(guān)節(jié)者，周身運(yùn)動(dòng)之樞紐、機(jī)關(guān)也，關(guān)乃肢節(jié)與肢節(jié)相交之處，節(jié)為兩骨之端，關(guān)節(jié)由筋骨相連而成，兼具筋骨柔韌剛強(qiáng)的特性；從現(xiàn)代解剖學(xué)層面而言，關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔以及關(guān)節(jié)相關(guān)的骨構(gòu)成，當(dāng)中有堅(jiān)固的骨組織，也有柔韌的軟組織，因此關(guān)節(jié)是剛?cè)釋傩约婢叩慕Y(jié)構(gòu)，構(gòu)成關(guān)節(jié)剛?cè)嵯酀?jì)的特點(diǎn)。 剛有強(qiáng)健之性，柔有柔和之性［18］，兩者看似相差迥然，卻又不可分割而論。 膝關(guān)節(jié)作為人體最大構(gòu)成最為復(fù)雜也最為巧妙的負(fù)重關(guān)節(jié)，以骨為剛，以筋為柔，剛?cè)嵯酀?jì)是其發(fā)揮正常功能的重要前提。當(dāng)骨組織、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)液等組織結(jié)構(gòu)處于健康狀態(tài)時(shí)， 骨骼勁強(qiáng)、 韌帶有力、肌肉強(qiáng)健、滑液潤(rùn)澤，共同維系膝關(guān)節(jié)“骨正筋柔”的正常形態(tài)，膝關(guān)節(jié)發(fā)揮正常負(fù)重、屈伸功能。

在KOA 狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)剛?cè)嵯酀?jì)的平衡狀態(tài)被打破，“骨正筋柔”被打亂，具體表現(xiàn)為：早期軟骨退化，滑膜炎癥萌發(fā)，滑液分泌增多，韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)的炎癥導(dǎo)致筋攣拘急，失去柔順。 中后期軟骨退化加重，關(guān)節(jié)間隙狹窄，韌帶及關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)松弛、韌性下降，肌肉萎縮，筋束骨失能導(dǎo)致骨節(jié)失穩(wěn)，骨端增生、硬化，甚至呈現(xiàn)畸形等骨剛正異常表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展韌帶肌肉萎縮持續(xù)加劇伴發(fā)骨質(zhì)疏松、骨端囊狀變，骨組織脆性增加，骨失剛強(qiáng)、肌筋疲極，屈伸行走負(fù)重不能，功能喪失。 總之，剛?cè)崾СＪ窍リP(guān)節(jié)失去“骨正筋柔”的表現(xiàn)方式，也是KOA功能障礙的重要特征。

6 小 結(jié)

綜上所述，從筋骨同病、痹痿并見(jiàn)、虛實(shí)錯(cuò)雜、動(dòng)靜失衡、剛?cè)崾С? 個(gè)方面分別闡釋了KOA 功能障礙的特點(diǎn)，“筋骨同病” 側(cè)重于病位角度的闡釋，“痹痿并見(jiàn)、虛實(shí)錯(cuò)雜”偏重病性角度的闡釋，“動(dòng)靜失衡”偏重病因角度的闡釋，而“剛?cè)崾С！眲t是兼具病狀與病因的闡釋。 因此，在制定KOA 康復(fù)方案時(shí)，自然要兼顧這些特點(diǎn)，根據(jù)其不同病程階段“筋骨、痹痿、虛實(shí)、動(dòng)靜、剛?cè)帷敝g的側(cè)重，綜合選擇針對(duì)性的康復(fù)方法，提高康復(fù)效果。