丁 懿，郭琛琛，孫敬龍，王萬宏，侯王君，莊 賀

1 山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南250001；

2 山東第一醫(yī)科大學附屬頸肩腰腿痛醫(yī)院，山東 濟南250062；

3 山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南250355

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱心衰）主要是繼發(fā)于冠心病、高血壓心臟病、風濕性心瓣膜病。由冠心病和高血壓誘發(fā)的比例呈逐年升高趨勢［1］，其主要臨床表現(xiàn)為活動后出現(xiàn)氣促、易于疲勞和體液潴留等癥狀，最終會嚴重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量，因此對于CHF 的治療越來越受到重視。既往研究認為［2］，CHF 的康復治療可通過運動康復訓練以減輕患者生理和心理上的影響，降低猝死風險，改善心臟臨床癥狀，甚至逆轉(zhuǎn)心室重構，但是尚無運動康復訓練對相關體液因子的影響。 基于此，本研究探討運動康復訓練對CHF 患者可能的療效作用機制，為該治療方案的進一步推廣應用提供新的循證醫(yī)學證據(jù)支持。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1診斷標準 符合《2016 年ESC 急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中關于CHF 的診斷標準［3］。

1.1.2納入標準 ①經(jīng)檢查確診為冠心病患者，年齡45～70 歲；②均有心衰的臨床表現(xiàn)，且多普勒彩色超聲顯示左心室射血分數(shù)（LVEF）低于50%；③患者心衰病情穩(wěn)定，常規(guī)藥物治療能夠緩解；④患者非文盲，能夠理解研究組人員給予的任何指令，服從安排；⑤知情同意，簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 ①伴嚴重的肝、腎、腦、肺等功能異常，有嚴重主動脈狹窄、嚴重心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛等；②患者曾接受過心肺復蘇或電除顫治療，或安裝有心臟起搏器；③精神疾病未實施有效控制；④惡性腫瘤；⑤合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、未控制高血壓、血糖者；⑥其他疾病或情況影響本次研究。

1.1.4中止和剔除標準 ①受試者的依從性差，不能嚴格執(zhí)行本治療方案者；②在治療過程中，突發(fā)其他嚴重疾?。X、肺栓塞、心肌梗死等）不宜繼續(xù)治療者。

1.2 一般資料

收集2018 年6 月—2019 年12 月在山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的76 例CHF 患者，通過隨機數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，每組38 例。 2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。 本課題研究方法經(jīng)山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對照組 只進行常規(guī)治療，根據(jù)《心力衰竭合理用藥指南》［4］對患者病情合理進行強心、利尿、血管擴張等對癥治療，藥物選用地高辛、阿托伐他汀、噻嗪類利尿藥、美托洛爾、螺內(nèi)酯等，同時對患者的合并癥進行對癥處理。 提倡患者根據(jù)自身情況進行適當活動，無具體運動方式、運動強度、運動頻次和運動時間的要求。

表1 2 組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

2.1.2聯(lián)合組 在常規(guī)治療的基礎上進行運動康復訓練。 考慮到該組患者進行運動康復訓練存在一定的風險性，為了有效管控風險，或者使風險最小化，需在正式治療前根據(jù)危險分層標準（AHA）進行危險分層［3］。 同時參照冠心病和充血性心力衰竭分級運動方案，制定科學、合理、高效的分級運動方案［5］。 運動量和運動強度需要根據(jù)患者的實際情況來確定，由低開始逐漸增加。 心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者的康復運動需要謹慎對待，必須進行心電監(jiān)護（ECG）和責任護士陪伴，責任護士需以定時的方式，對患者的血壓、心率、心律變化予以實時監(jiān)測。 患者在出現(xiàn)明顯不適時，立即終止運動，可適當延長康復療程，以確保運動康復訓練的連續(xù)性，訓練療程為3 周。分級運動方案見表2。

表2 分級運動方案Table 2 Graded exercise program

2 組患者均接受健康教育干預。 健康教育包括單一指導、集體教育、聯(lián)合兩種教育3 種形式，旨在讓患者對自身所患的病癥有清晰的認識，密切配合康復治療。

2.2 觀察指標

患者接受治療前后，各采集5 mL 外周靜脈血，離心獲得上層清液，測定體液因子：血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、乳酸（lactic acid，LA）和腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平。

2.3 不良反應及安全性檢查

為防止意外，要求患者謹遵醫(yī)囑按時進行治療前后的相關常規(guī)檢查。 治療過程中，密切監(jiān)測治療相關不良反應發(fā)生情況并詳細記錄其發(fā)生時間、原因及程度，評估這些不良反應可能對后續(xù)治療的影響并采取針對性處理措施。 本研究所有患者治療期間均未出現(xiàn)明顯藥物相關的不良反應；聯(lián)合組有2 例Ⅲ級心功能患者在步行訓練中出現(xiàn)了輕微胸悶、心悸等癥狀，ECG 顯示竇性心律，血壓135／80 mm Hg（無高血壓病史），心率88 次／min，較之于治療前，心電圖并沒有出現(xiàn)變化，其運動訓練暫停，休息約15 min 后，胸悶、心悸等癥狀逐漸由輕到無。

2.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料用（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效判定標準

以治療前后患者的NYHA 心功能分級變化情況為基礎［6］。①顯效：心功能改善≥2 級或上升至1級；②有效：心功能改善低于2 級，但≥1 級；③無效：心功能改善低于1 級；④惡化：心功能惡化程度≤1 級。

3.2 治療結(jié)果

3.2.12 組臨床療效比較 經(jīng)χ2檢驗，2 組治療后聯(lián)合組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups

3.2.22 組治療前后心功能等級分布情況 經(jīng)Mann-Whitney U秩和檢驗統(tǒng)計分析，治療前2 組的心功能等級分布情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組患者的心功能等級分布情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組治療前后心功能等級分布情況Table 4 Distribution of cardiac function grades before and after treatment between two groups

3.2.32 組不同NYHA 心功能分級患者血清AngⅡ、Hcy、SOD 水平變化情況 經(jīng)兩樣本t檢驗統(tǒng)計分析，治療前2 組的血清AngⅡ、Hcy 以及SOD 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經(jīng)過治療后，采用配對t檢驗，較治療前患者血清AngⅡ、Hcy 水平出現(xiàn)了顯著降低，SOD 水平也明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)兩樣本t檢驗，治療后聯(lián)合組患者的血清AngⅡ、Hcy 水平降低優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者的SOD水平也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3.2.42 組不同NYHA 心功能分級患者血清LA、BNP 水平變化情況 經(jīng)兩樣本t檢驗統(tǒng)計分析，治療前2 組的LA、BNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療結(jié)束后，采用配對t檢驗，2 組LA、BNP水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經(jīng)采用配對t檢驗，治療結(jié)束后，聯(lián)合組患者較對照組LA、BNP 水平降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

4 討 論

《中國心血管健康與疾病報告2019 概要》［7］推算我國心力衰竭患者890 萬人，心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題。 目前針對心衰的治療仍以藥物為主，但不可忽視的是大部分患者依然受到運動耐量下降、呼吸不利、心絞痛等癥狀的困擾，日常生活質(zhì)量受到嚴重影響。 歐洲的心臟疾病指南將運動訓練為核心的心臟康復列為Ⅰ級強推薦［8］。大量研究已表明，運動訓練能夠顯著提高患者運動耐量，在改善其預后和生活質(zhì)量等方面效果顯著［9-10］。

表5 2 組不同NYHA 心功能分級患者血清AngⅡ、Hcy、SOD 水平變化情況（±s）Table 5 Changes of serum Ang Ⅱ，Hcy and SOD levels in patients with different NYHA cardiac function grades between two groups （±s）

表5 2 組不同NYHA 心功能分級患者血清AngⅡ、Hcy、SOD 水平變化情況（±s）Table 5 Changes of serum Ang Ⅱ，Hcy and SOD levels in patients with different NYHA cardiac function grades between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

SOD／（U／mL）n NYHAⅡ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級組別Hcy／（μmol／L）對照組聯(lián)合組13 20 5 14 18 6 AngⅡ／（ng／L）治療前65.8±11.9 104.6±14.7 141.8±10.3 66.7±12.6 102.2±13.5 142.4±8.9治療后35.1±5.31）55.7±13.11）105.8±8.81）30.8±5.01）2）48.4±10.51）2）96.3±9.41）2）治療前20.3±3.1 24.5±3.2 28.7±3.6 20.1±3.3 24.2±2.9 28.6±3.0治療后15.9±3.01）19.8±2.91）24.7±3.21）11.4±2.81）2）15.2±2.61）2）20.7±3.11）2）治療前90.0±9.7 78.5±9.4 66.5±10.3 89.4±10.9 78.9±9.6 67.2±9.4治療后98.4±12.21）85.3±10.61）73.4±9.11）106.7±11.41）2）90.5±12.51）2）81.6±9.81）2）

表6 2 組不同NYHA 心功能分級患者血清LA、BNP 水平變化情況（±s）Table 6 Changes of serum LA and BNP levels in patients with different NYHA cardiac function grades between two groups （±s）

表6 2 組不同NYHA 心功能分級患者血清LA、BNP 水平變化情況（±s）Table 6 Changes of serum LA and BNP levels in patients with different NYHA cardiac function grades between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別BNP／（ng／L）n 13 20 5 14 18 6對照組聯(lián)合組NYHAⅡ級Ⅲ級Ⅳ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級LA／（mmol／L）治療前5.7±1.0 6.6±0.9 7.3±0.8 5.7±0.8 6.7±0.5 7.3±1.0治療后5.2±0.81）6.0±0.81）6.6±1.01）4.8±0.71）2）5.6±0.91）2）6.2±0.91）2）治療前536.1±203.4 940.8±456.1 1 260.9±573.5 532.4±198.4 938.0±429.1 1 241.6±560.5治療后418.6±158.31）634.6±305.01）808.3±349.21）326.5±109.72）412.8±232.41）2）589.6±306.71）2）

然而，目前我國的心臟康復治療仍處于起步階段，部分醫(yī)護人員對運動訓練改善心衰患者運動耐量的生理學機制、運動訓練的形式和方法缺乏認識，心衰患者心臟康復意識淡薄、依從性較差等問題，都是制約心臟康復廣泛開展的主要因素［11-12］。 本研究通過對38 例CHF 患者采用以運動訓練為主的康復療法進行干預，并與傳統(tǒng)治療方法進行對比，觀察這2 種療法對患者心功能等級、體液因子（血清AngⅡ、Hcy、SOD、LA 及BNP）的影響，旨在系統(tǒng)、深入地探究運動康復治療對CHF 患者心功能的提高和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用機制形成的影響。

本研究結(jié)果表明，科學而規(guī)范的運動康復療法對于CHF 患者效果是積極的，能夠促使患者的血管內(nèi)皮功能、運動耐力、心功能出現(xiàn)明顯的提高，且優(yōu)于傳統(tǒng)康復方法；改善患者自主神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能，最終提高臨床療效。 大量研究表明，運動康復治療能給CHF 患者帶來諸多益處，但不可忽視的是CHF 患者屬于高風險人群，超過靶運動量會造成諸如對機體免疫功能、消化系統(tǒng)、心肌的損傷，甚至對心肌細胞的凋亡產(chǎn)生誘導作用［8-13］。 因此，應當科學重視運動治療的安全性，對進行運動訓練的患者，排除運動禁忌證并準確評估運動的風險［14］。

試驗所納入的研究指標，血清AngⅡ是一種多肽物質(zhì)血管活性物質(zhì)，血管內(nèi)皮的損傷會加速其分泌，可在一定程度上表明血管內(nèi)皮受損程度和心衰患者的嚴重程度［15-16］；Hcy 可抑制NO 合成酶，對NO合成和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性造成影響，也可抑制細胞內(nèi)谷胱甘肽過氧化物酶的表達及活性，使血管內(nèi)皮功能受損［17］；SOD 能夠清除活性氧物質(zhì)中的O2-、過氧化氫等，維持正常氧化應激反應，改善血管內(nèi)皮功能［18］。 以上三者均可在一定程度上反映血管內(nèi)皮功能。 LA 的含量能夠體現(xiàn)機體組織器官氧供求的關系，血漿中BNP 的含量與心肌損傷部位、心肌壞死的數(shù)量有關，可直接體現(xiàn)心衰的程度［19］。 在治療結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的AngⅡ、Hcy、SOD、LA、BNP水平均優(yōu)于對照組（P＜0.05），這表明運動康復療法對于CHF 患者的療效更佳。 同時，研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ、Hcy、SOD、LA、BNP 水平與NYHA 心功能等級有一定的相關性，這或許與國內(nèi)外一些報道有差異，可能是所選病例、實驗儀器、所用試劑等不同所致。

對照組的治療結(jié)果表明，藥物治療使病情穩(wěn)定的CHF 患者在進行合理的運動時安全可靠，這或許在一定限度上能夠降低接受運動康復治療的患者再入院率和病死率。 對照組患者雖未接受規(guī)范的運動康復訓練，但其各項指標均較治療前獲得一定程度的改善（P＜0.05），這可能還與患者接受健康教育相關。有報道表明［20-21］，健康教育能提高患者自我管理能力，使患者正確認識到運動療法的重要性和有效性，增強主動參與能力，降低心衰反復發(fā)作的風險，一定程度上改善患者生活質(zhì)量。

目前，對于CHF 患者的運動康復治療還未有統(tǒng)一標準方案，仍建議根據(jù)患者病情、心肺功能和身體狀況制定針對性、科學的運動康復治療方案。本研究結(jié)果表明，在常規(guī)藥物治療基礎上加運動康復訓練能更有效調(diào)節(jié)相關體液因子，在一定程度上影響CHF 患者的血管內(nèi)皮功能，降低LA 含量，增強心功能。 但是研究所納入的樣本偏小，研究時間及經(jīng)費有限，關于運動康復訓練對CHF 患者的長期預后及生存期影響，需進一步擴大研究加以證實。